解讀新中醫(yī)病案首頁專家講座

解讀新中醫(yī)病案首頁

湖南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

張悅紅主任醫(yī)生

解讀新中醫(yī)病案首頁第1頁病案首頁主要性1、是臨床病例診治原始資料縮寫，為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡明診療信息和為患者了解本身病情和所接收醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證實(shí)。2、是臨床科研教學(xué)基本資料起源，便于臨床隨訪和追蹤，為臨床科研等提供主要數(shù)據(jù)。3、是牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為主要法律書證。4.是確保醫(yī)療信息數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確，醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析精準(zhǔn)，從而為醫(yī)政各級(jí)管理部門制訂方針、政策和計(jì)劃提供主要信息資源。。解讀新中醫(yī)病案首頁第2頁病案首頁質(zhì)量對(duì)醫(yī)院發(fā)展影響經(jīng)過搜集、整理、加工、錄入病例中原始資料,生成醫(yī)院各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表,綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)工作數(shù)量及質(zhì)量,是醫(yī)院制訂工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃主要客觀依據(jù)。病案首頁質(zhì)量水平高低直接反應(yīng)醫(yī)院總體醫(yī)療水平,關(guān)系到醫(yī)院生存與發(fā)展。。解讀新中醫(yī)病案首頁第3頁新病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)1、可及性：每一項(xiàng)目標(biāo)信息都易于采集。2、科學(xué)性：每一項(xiàng)目標(biāo)制訂都應(yīng)該有明確意義：可用相應(yīng)數(shù)字表示（如：刪除確診日期、診療符合情況等不確定項(xiàng)目3、客觀準(zhǔn)確性：盡可能不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除出院情況、入院時(shí)情況、入院診療、隨診期限、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、搶救次數(shù)等）。4.降低臨床醫(yī)師工作量：盡可能經(jīng)過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外項(xiàng)目，或經(jīng)過其它醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集（如：刪除了輸血品種及劑量等項(xiàng)目）。解讀新中醫(yī)病案首頁第4頁1、為深入提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平。2、為深入加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計(jì)分析。3、為方便臨床、科研、教學(xué)等需要，對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者信息依據(jù)。4.為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)--與DRGs接軌做準(zhǔn)備。（附后）修訂首頁目標(biāo)病案首頁修訂目標(biāo)解讀新中醫(yī)病案首頁第5頁DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診療相關(guān)分組”，即依據(jù)年紀(jì)、疾病診療、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等原因，將患者分入若干診療組進(jìn)行管理體系。DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem）為“按疾病診療相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診療組制訂支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用管理機(jī)制。提醒:相關(guān)疾病診療分組（DRGs）是當(dāng)前我國醫(yī)療收費(fèi)制度改革重點(diǎn)，它是基于疾病分類和手術(shù)分類醫(yī)療經(jīng)費(fèi)控制系統(tǒng)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，將疾病性質(zhì)、醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)相同或相同病人分在一個(gè)級(jí)別中，并據(jù)此進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)和管理（重點(diǎn)---病例分型）。。附:DRGs概念解讀新中醫(yī)病案首頁第6頁新中醫(yī)住院病案首頁模板解讀新中醫(yī)病案首頁第7頁新中醫(yī)住院病案首頁模板解讀新中醫(yī)病案首頁第8頁新病案首頁項(xiàng)目填寫基本要求1、凡此次修訂病案首頁與前一版病案首頁相同項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕286號(hào)）執(zhí)行。2、署名部分可由對(duì)應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫署名或使用可靠電子署名。3、凡欄目中有“□”，應(yīng)該在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容，填寫“-”。如：聯(lián)絡(luò)人沒有電話，在電話處填寫“-”。（不得隨意畫斜線）4.疾病編碼：指患者所罹患疾病標(biāo)準(zhǔn)編碼。中醫(yī)診療按照《中醫(yī)病證分類與代碼》編碼執(zhí)行西醫(yī)診療按照全國統(tǒng)一ICD-10編碼執(zhí)行有項(xiàng)必填！解讀新中醫(yī)病案首頁第9頁附:疾病分類與手術(shù)操作分類編碼（ICD-10）ICD-10編碼意義:國際疾病分類編碼是世界范圍內(nèi)疾病、損傷以及死亡原因統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)和方法之一,又是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)工作。作為一個(gè)分類系統(tǒng),它基本標(biāo)準(zhǔn)是分類準(zhǔn)確與完整。疾病編碼正確是否直接影響著醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定和醫(yī)療資源分配,影響著醫(yī)療統(tǒng)計(jì)上報(bào)數(shù)據(jù)正確性和可比性,也影響今后醫(yī)、教、研病案檢驗(yàn)利用。

臨床醫(yī)生對(duì)首頁項(xiàng)目標(biāo)填寫是決定編碼準(zhǔn)確、完整保障解讀新中醫(yī)病案首頁第10頁新病案首頁基本信息填寫要求

醫(yī)療付費(fèi)方式分為:1.城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其它社會(huì)保險(xiǎn)；（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）9.其它。

醫(yī)院LOGO醫(yī)院代碼職業(yè)N唯一性填寫對(duì)應(yīng)數(shù)字即可解讀新中醫(yī)病案首頁第11頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及代碼:指患者住院診療所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（固有）付費(fèi)方式:（與舊版不一樣，請(qǐng)參考準(zhǔn)確填寫數(shù)字）健康卡號(hào):本省暫無--暫不填寫（可用“-”代之）新病案首頁基本信息填寫要求解讀新中醫(yī)病案首頁第12頁新病案首頁基本信息填寫要求

籍貫：祖籍/原籍出生地：患者出生時(shí)所在地點(diǎn)年紀(jì)：實(shí)足年紀(jì)；周歲以內(nèi)填寫實(shí)足月齡；新生兒體重：1、產(chǎn)婦病歷填寫“新生兒出生體重”2、新生兒期（出生28天內(nèi)）填寫“新生兒出生體重”提醒：新生兒體重準(zhǔn)確到10克“新生兒入院體重”

職業(yè)：《個(gè)人基本信息分類與代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)：13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其它

婚姻：指患者住院時(shí)婚姻情況：1、未婚2、已婚3、喪偶4.離婚9、其它（數(shù)字“9”—在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有其特殊意義）解讀新中醫(yī)病案首頁第13頁新病案首頁基本信息填寫要求

聯(lián)絡(luò)人“關(guān)系”：《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫孫女、外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其它（非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其它”，并可附加說明，如同事）入院路徑：1、急診2、門診3、其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.其它治療類別：1.中醫(yī)（1.1中醫(yī)1.2民族醫(yī)）2.中西醫(yī)3.西醫(yī)中醫(yī)：指針對(duì)主病主證，主要以中醫(yī)（或民族藥）或非藥品療法治療中西醫(yī)：指針對(duì)主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合利用中醫(yī)和當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域中不停創(chuàng)造中西醫(yī)結(jié)合理論方法進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)科科別：如超出一次以上轉(zhuǎn)科，用“→”表示（科室）解讀新中醫(yī)病案首頁第14頁

新病案首頁診療信息填寫要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑:經(jīng)同意或注冊(cè)本院自制中藥制劑中醫(yī)診療設(shè)備:中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用儀器、設(shè)備、器具、材料及其它物品（包含所需軟件）。詳細(xì)品種能夠參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評(píng)定選型推薦品目。如:新型中藥煎藥設(shè)備、中醫(yī)藥膏劑提取包裝機(jī)組、光電治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床、射頻腫瘤治療儀、多頻率微波治療、電磁波治療儀、電治療儀、針刺手法針治療儀…..等等經(jīng)中醫(yī)藥管理局認(rèn)證。中醫(yī)診療技術(shù):中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以簡、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)臨床實(shí)用技術(shù)。如:針灸、推拿、拔罐、敷貼、中藥灌腸、中藥特殊調(diào)配、辨證施膳指導(dǎo)……解讀新中醫(yī)病案首頁第15頁新病案首頁診療信息填寫要求

辨證施護(hù):指依據(jù)臨床辨證結(jié)果，針對(duì)某種（類）疾病、癥狀（體征）在臨床護(hù)理中突出問題，采取對(duì)應(yīng)中醫(yī)護(hù)理辦法出院診療:包含中醫(yī)主要病證診療及西醫(yī)診療。中醫(yī)主病:指患者在住院期間確診主要中醫(yī)病名。中醫(yī)主證:指患者所患主病主要證候。。解讀新中醫(yī)病案首頁第16頁新病案首頁主要診療填寫說明

▲主要診療選擇標(biāo)準(zhǔn):患者一次住院只能有一個(gè)主要診療，強(qiáng)調(diào)是造成患者此次住院就醫(yī)主要原因疾病，普通應(yīng)符合三個(gè)最大:對(duì)身體危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長▲對(duì)于復(fù)雜疾病主要診療選擇:病因診療能包含臨床表現(xiàn)，則選擇病因診療；臨床癥狀不是病因常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重后果，是疾病發(fā)展某個(gè)階段，則以主要臨床表現(xiàn)為主要診療，但*不選擇疾病終末情況（如呼吸衰竭）為主要診療。（如化療后以嚴(yán)重骨髓抑制再入院，選擇后者）中醫(yī)診療西醫(yī)診療解讀新中醫(yī)病案首頁第17頁新病案首頁主要診療填寫說明

外科主要診療選擇:指患者住院接收手術(shù)治療疾病主要診療名稱必須與主要手術(shù)名稱相對(duì)應(yīng)外科特殊情況主要診療選擇:急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)視詳細(xì)情況正確選擇主要診療擇期手術(shù)前出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)視詳細(xì)情況正確選擇主要診療因?yàn)榘l(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院情況依然做為主要診療。產(chǎn)科主要診療選擇:產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨癥狀。包含:產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后并發(fā)癥；有產(chǎn)婦情況、嬰兒情況標(biāo)準(zhǔn):消耗醫(yī)療資源最多、花費(fèi)最高并發(fā)癥及合并癥在前、孕產(chǎn)次在中、新生兒情況在后比如:1.早產(chǎn)

2.胎膜早破

3.宮內(nèi)妊娠34周孕2產(chǎn)2LOA4.早產(chǎn)兒解讀新中醫(yī)病案首頁第18頁新病案首頁其其它診療填寫說明

包含住院時(shí)并存（合并癥）、住院后發(fā)生（并發(fā)癥）、或是影響所接收治療和/或住院時(shí)間疾病。因?yàn)閯h除了“醫(yī)院感染名稱”，普通應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填入其它診療）▲并發(fā)癥:是指在診療護(hù)理過程中，病人由患一個(gè)疾病合并發(fā)生了與這種疾病相關(guān)另一個(gè)或幾個(gè)疾?。ㄈ?消化性潰瘍可能有幽門梗阻、胃穿孔或大出血等并發(fā)癥）（有因果關(guān)系）

▲合并癥:是指在特殊生理情況下或者一個(gè)疾病在發(fā)展過程中，合并發(fā)生了另外一個(gè)或幾個(gè)疾病，后一個(gè)疾病不是特殊生理情況或前一個(gè)疾病引發(fā)（如:妊娠合并原發(fā)性高血壓、糖尿病合并乙型肝炎等）（無因果關(guān)系）要求:完整、準(zhǔn)確解讀新中醫(yī)病案首頁第19頁新病案首頁其它診療填寫說明

其它診療填寫說明：1、填寫其它診療時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫合并癥。2、在填寫并發(fā)癥及合并癥時(shí)，應(yīng)按照疾病嚴(yán)重程度由重至輕次序填寫。3.患者既往發(fā)生病癥及治療情況，對(duì)此次入院主要疾病和并發(fā)癥診療、治療及預(yù)后有影響，應(yīng)視為并發(fā)癥填寫在病案首頁其它診療欄目內(nèi)。解讀新中醫(yī)病案首頁第20頁新病案首頁主要診療填寫說明

惡性腫瘤主要診療選擇：1、當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診療。2、當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診療。3、當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包含原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診療。4、即使患者做了放療或化療，不過住院目標(biāo)是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行一些操作（如：穿刺活檢等），主要診療仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位惡性腫瘤。5、當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位惡性腫瘤為主要診療。6.當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診療，惡性腫瘤做為其它診療首選。。解讀新中醫(yī)病案首頁第21頁新病案首頁入院病情填寫說明

指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)定情況。將“出院診療”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診療”在患者入院時(shí)是否已含有，分為:1.有2.臨床未確定3.情況不明4.無依據(jù)患者詳細(xì)情況，在每一個(gè)出院診療后填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。。解讀新中醫(yī)病案首頁第22頁新病案首頁入院病情填寫說明

有（1）：對(duì)應(yīng)本出院診療在入院時(shí)就已明確。比如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)明確診療為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診療為“乳腺癌”。臨床未確定（2）：對(duì)應(yīng)本出院診療在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診療為可疑診療。比如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺乏病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診療明確為“乳腺癌”或“乳腺纖維瘤”。情況不明（3）：對(duì)應(yīng)本出院診療在入院時(shí)情況不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小區(qū)取得性肺炎潛伏期（入院48h內(nèi)），因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診療或主觀上未能明確此診療（患者不知道慢性病，如“高血脂癥”等）無（4）：在住院期間新發(fā)生，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診療診療條目。比如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死、其它跌倒損傷……。解讀新中醫(yī)病案首頁第23頁新病案首頁損傷中毒填寫要求

損傷、中毒外部原因:指造成損傷外部原因及引發(fā)中毒物質(zhì)，如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)該填寫損傷、中毒標(biāo)準(zhǔn)編碼。

詳細(xì)原因相對(duì)應(yīng)編碼是不一樣解讀新中醫(yī)病案首頁第24頁新病案首頁損傷中毒填寫要求

外科手術(shù)和其它外科操作作為病人異常反應(yīng)或以后并發(fā)癥原因,而在操作當(dāng)初并未提及意外事故（疾病編碼需要）全器官移植手術(shù)人工內(nèi)部裝置植入手術(shù)吻合、分流或移植手術(shù)外造口形成手術(shù)其它重建手術(shù)截肢手術(shù)其它器官取除（部分或全部）其它外科手術(shù)外科操作（未特指）解讀新中醫(yī)病案首頁第25頁新病案首頁損傷中毒填寫要求

內(nèi)科與外科醫(yī)療并發(fā)癥:包含:醫(yī)療裝置引發(fā)并發(fā)癥正確用藥副作用手術(shù)中意外事故…..不包含:藥品過量、給錯(cuò)和意外服用藥品情況例1:患者此次是以術(shù)后傷口感染住院，其主要診療“傷口感染”，其原因應(yīng)詳細(xì)為“****手術(shù)”。例2:患者此次是以化療后嚴(yán)重骨髓抑制住院，其主要診療“粒細(xì)胞降低后血小板降低”，其損傷、中毒原因應(yīng)詳細(xì)為“****化療”。解讀新中醫(yī)病案首頁第26頁新病案首頁病理診療填寫要求

病理診療:活檢、細(xì)胞學(xué)、尸檢診療結(jié)果疾病編碼:病理號(hào):指本院病理科檢驗(yàn)所用病理號(hào)，外院病理科完成病理檢驗(yàn)不填此項(xiàng)。（有本院會(huì)診號(hào)應(yīng)填寫）注:病理結(jié)果，應(yīng)在此次住院首頁中填寫；連續(xù)屢次住院，僅第一次住院病案首頁填寫即可。尸檢:死亡病比如實(shí)填寫“1”或“2”非死亡病例在“□”內(nèi)填寫“—”（千萬不可填寫數(shù)字）解讀新中醫(yī)病案首頁第27頁新病案首頁血型填寫說明

說明:刪除了輸血品種、劑量、輸血反應(yīng)等，簡單到只需選擇對(duì)應(yīng)數(shù)字填寫即可。。解讀新中醫(yī)病案首頁第28頁新病案首頁三級(jí)醫(yī)生署名等項(xiàng)目填寫要求

署名:各就其位，電子署名+清楚可辨手寫署名科主任:可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽（僅限于三級(jí)醫(yī)院）碩士:已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----住院醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----實(shí)習(xí)醫(yī)師責(zé)任護(hù)士:負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理責(zé)任護(hù)士質(zhì)控醫(yī)師:推薦科室負(fù)責(zé)終末質(zhì)量檢驗(yàn)醫(yī)師（科質(zhì)控醫(yī)師）質(zhì)控護(hù)士:推薦科室負(fù)責(zé)終末質(zhì)量檢驗(yàn)護(hù)士（科質(zhì)控護(hù)士）質(zhì)控日期:質(zhì)控醫(yī)師填寫病案質(zhì)量:甲乙丙（甲級(jí)≥90分乙級(jí)75-89分丙級(jí)≤75分）解讀新中醫(yī)病案首頁第29頁新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求手術(shù)及操作編碼主要性:編碼即為檢索，不但為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、科研、教學(xué)，醫(yī)療和醫(yī)院管理提供了大量醫(yī)療信息檢索，也為處理一些醫(yī)療糾紛、事故提供了法律依據(jù)。編碼準(zhǔn)確性，很大程度取決于手術(shù)操作名稱規(guī)范化填寫，而手術(shù)操作診療名稱規(guī)范又取決于臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)及操作編碼主要性認(rèn)知程度，所以，提供準(zhǔn)確手術(shù)及操作名稱是臨床醫(yī)生責(zé)任和義務(wù)。解讀新中醫(yī)病案首頁第30頁新病案首頁手術(shù)級(jí)別填寫說明依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不一樣，手術(shù)分為四級(jí)，填寫對(duì)應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字代碼:一級(jí)手術(shù)（代碼為1）:指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)（代碼為2）:指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度普通、有一定技術(shù)難度手術(shù)。三級(jí)手術(shù)（代碼為3）:指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大手術(shù)。四級(jí)手術(shù)（代碼為4）:指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大重大手術(shù)。。解讀新中醫(yī)病案首頁第31頁新病案首頁手術(shù)及操作項(xiàng)目填寫要求手術(shù)及操作:1、狹義手術(shù)操作：傳統(tǒng)意義外科手術(shù)+內(nèi)科診療性醫(yī)療操作2.廣義手術(shù)及操作：涵蓋全部對(duì)病人直接施行診療性及治療性操作，包含：●外科手術(shù)：傳統(tǒng)手術(shù)操作、內(nèi)窺鏡手術(shù)、介入治療等等●內(nèi)科診療、治療性醫(yī)療操作：胸穿、骨、腹穿、活檢、會(huì)診（院內(nèi)、院外）、射頻消融治療……..●各種診療性或治療性操作：X線、CT、B超、MR、PET-CT造影（部位）、肺功效測(cè)定、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、24h動(dòng)態(tài)心電圖、24h血壓監(jiān)測(cè)、連續(xù)機(jī)械性通氣、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（ICU）、內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)、核醫(yī)學(xué)全部檢驗(yàn)及治療、放射治療（直加、調(diào)強(qiáng)、含X刀、陀螺刀等等）、熱療、化療、中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、敷貼、中藥灌腸、……..

提醒：依據(jù)不一樣科別住院診療及治療主要性選擇性填寫

解讀新中醫(yī)病案首頁第32頁新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求主要手術(shù)及操作選擇標(biāo)準(zhǔn):主要手術(shù)和操作選擇普通要與主要診療相對(duì)應(yīng)，即選擇主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診療病癥而施行三個(gè)“最”:風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多手術(shù)和操作手術(shù)及操作填寫次序:●填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）?！褡≡浩陂g屢次手術(shù)及操作選擇標(biāo)準(zhǔn):在遵照主要手術(shù)及操作選擇標(biāo)準(zhǔn)前提下，手術(shù)及操作填寫次序?yàn)?首先選擇與主要診療相對(duì)應(yīng)主要手術(shù)或操作，其它手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)，依日期次序逐一填寫?！駥?duì)于僅有操作選擇標(biāo)準(zhǔn):患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫次序是:治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診療相對(duì)應(yīng)治療性操作（尤其是有創(chuàng)治療性操作）?！褚廊掌诖涡蛑鹨惶顚懫渌委熜圆僮??！褚廊掌诖涡蛑鹨惶顚懺\療性操作?！窦偃鐑H有診療性操作，盡可能選擇主要診療性操作（尤其是有創(chuàng)診療性操）作優(yōu)先填寫?！褚廊掌诖涡蛑鹨惶顚懫渌\療性操作。解讀新中醫(yī)病案首頁第33頁新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目填寫說明完整填寫手術(shù)及操作名稱意義：1、醫(yī)療質(zhì)量管理：手術(shù)分級(jí)管理、準(zhǔn)入制度、臨床路徑等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和醫(yī)療質(zhì)量主要內(nèi)容。2、醫(yī)療付費(fèi)制度：手術(shù)及操作所提供工作量是今后做DRGs收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)。3.便于臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)等相關(guān)資料檢索和統(tǒng)計(jì)（編碼）。解讀新中醫(yī)病案首頁第34頁新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目說明手術(shù)及操作名稱填寫關(guān)鍵點(diǎn)：1、組成手術(shù)名稱四部分：（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)

2.注意手術(shù)及操作關(guān)鍵詞：病損切除部分切除全切除腔鏡下*****探查術(shù)、活檢術(shù)、切除術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、吻合術(shù)、清掃術(shù)、置換術(shù)、重建術(shù)、擴(kuò)張術(shù)、引流術(shù)、成形術(shù)、刮除術(shù)、造口術(shù)……對(duì)應(yīng)手術(shù)操作編碼解讀新中醫(yī)病案首頁第35頁新病案首頁手術(shù)操作項(xiàng)目說明3.手術(shù)及操作填寫格式：日期手術(shù)及操作名稱操作醫(yī)生麻醉.2.2子宮切除+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃+大網(wǎng)膜******舊習(xí)慣.2.2子宮切除術(shù)雙附件切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)大網(wǎng)膜切除術(shù)****************新要求.1.29腹部CT.1.29腦MRI解讀新中醫(yī)病案首頁第36頁提醒：1、0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道手術(shù)；經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)；經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級(jí)“其它”：指出院時(shí)切口未到達(dá)拆線時(shí)間，切口未拆線，全部傷口愈合情況不明確狀態(tài)均填寫“其它”。新病案首頁手術(shù)切口愈合等級(jí)填寫要求未拆線---其它解讀新中醫(yī)病案首頁第37頁新病案首頁離院方式填寫要求離院方式：指患者此次住院出院方式，填寫對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。1、醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者此次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院。2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入診治（假如接收患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）。3、醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往對(duì)應(yīng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)深入診療、康復(fù)（假如接收患者小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱）。4.、非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院。5.、死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。6.其它（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外其它情況。極特殊治愈好轉(zhuǎn)未愈好轉(zhuǎn)極特殊解讀新中醫(yī)病案首頁第38頁新病案首頁特殊項(xiàng)目填寫要求是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃:指患者此次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要再住院安排，假如有再住院計(jì)劃，則需要填寫目標(biāo)。（如:進(jìn)行二次手術(shù)、術(shù)后放化療等）。顱腦損傷患者昏迷時(shí)間:指顱腦損傷患者昏迷時(shí)間累計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷填寫各段昏迷時(shí)間總和。只有顱腦損傷患者需要填寫昏迷時(shí)間。解讀新中醫(yī)病案首頁第39頁新病案首頁住院費(fèi)用清單說明衛(wèi)生部要求自年1月起實(shí)施新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)解讀新中醫(yī)病案首頁第40頁新病案首頁中醫(yī)局補(bǔ)充項(xiàng)目填寫說明病例分型實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)單病種管理臨床路徑抗生素使用+標(biāo)本送檢法定傳染病匯報(bào)制度使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)新生兒評(píng)分意義:醫(yī)療行政部門對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)評(píng)定、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。尤其是臨床路徑管理和抗生素管理是醫(yī)院質(zhì)量管理重中之重。在“□”填寫對(duì)應(yīng)數(shù)字解讀新中醫(yī)病案首頁第41頁新病案首頁病例分型填寫要求病例分型確實(shí)定住院醫(yī)生（強(qiáng)調(diào)首次病志書寫者資質(zhì)）依據(jù)患者入院路徑、病情輕重、診療難度和治療可能后果為依據(jù)將病例分“A、B、C.D”四型，從而便于對(duì)患者病情評(píng)定、診療護(hù)理計(jì)劃制訂、醫(yī)療質(zhì)量控制。病例分型標(biāo)準(zhǔn)（略）病例分型作用：1、提升醫(yī)療護(hù)理及時(shí)性2、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制欲評(píng)定可比性3、為病例質(zhì)量評(píng)價(jià)、分析提供類別范圍解讀新中醫(yī)病案首頁第42頁新病案首頁病例分型填寫說明附:病例分型與質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn):（DRGs管理:按診療相關(guān)分組定額付費(fèi)新管理模式）病例分型變更:●入院時(shí)已潛伏而未能表現(xiàn)或無法在入院時(shí)判定，能夠由上級(jí)醫(yī)生在第一次查房后修改病歷時(shí)給予變更。●入院后患者病情發(fā)生改變或發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥時(shí)，不能夠作為變更分型理由?！癫荒軌?qū)⒅委熀蠼Y(jié)果反推入院時(shí)病情，并作為變更分型理由。ABCD三日確診率100%100%≥80%≥80%初確診吻合率100%≥90%≥85%≥80%住院日超限率≤20%≤15%≤30%≤20%藥費(fèi)超限率≤20%≤15%≤30%≤35%治療費(fèi)超限率≤15%≤15%≤30%≤35%治愈率≥99%≥95%術(shù)前住院日≤1日≤5日≤7日解讀新中醫(yī)病案首頁第43頁新病案首頁重癥監(jiān)護(hù)填寫要求ICU收治范圍：1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命器官或系統(tǒng)功效衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)患者。2、存在各種高危原因，含有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和有效地治療可能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)患者。3、在慢性器官或系統(tǒng)功效不全基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)患者。4.其它適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療患者。提醒：慢性消耗性疾病及腫瘤終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中取得益處患者，普通不是ICU收治范圍。以下病理狀態(tài)患者應(yīng)該轉(zhuǎn)出ICU：1、急性器官或系統(tǒng)功效已經(jīng)基本糾正，需要其它?？粕钊肜^續(xù)診療治療。2、病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)。3、病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。。入住ICU—手術(shù)操作應(yīng)統(tǒng)計(jì)相關(guān)項(xiàng)目解讀新中醫(yī)病案首頁第44頁新病案首頁中醫(yī)局補(bǔ)充項(xiàng)目填寫說明單病種管理意義:與臨床路徑管理“異曲同工”。臨床路徑管理實(shí)施意義:確保患者所接收治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，降低治療過程隨意化；提升醫(yī)院資源管理和利用，加強(qiáng)臨床治療風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，降低費(fèi)用。醫(yī)院申報(bào)并經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)實(shí)施臨床路徑管理病種，符合人徑標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)納入臨床路徑管理（未納入管理----重度缺點(diǎn)）。抗生素管理:嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》要求:Ⅰ類手術(shù)切口抗生素使用率---小于30%限制使用