病歷書寫基本規(guī)范課件

病歷書寫基本規(guī)范陵縣中醫(yī)院張海英病歷書寫基本規(guī)范(2)寫在前面的話

一個醫(yī)院的生存與發(fā)展取決于政策、環(huán)境、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)等多個方面。其中質(zhì)量是關(guān)鍵，沒有過硬質(zhì)量，談不上優(yōu)質(zhì)服務(wù)。過硬的質(zhì)量靠人，人的醫(yī)療行為以文字集中反映出來就是病歷，病歷規(guī)范實質(zhì)是指醫(yī)療行為規(guī)范，病歷是醫(yī)療質(zhì)量好壞的載體。病歷書寫基本規(guī)范(2)《柳葉刀》：中國醫(yī)生

——威脅下的生存

（《柳葉刀》卷376，第9742期，第657頁，2010年8月28日）

病歷書寫基本規(guī)范(2)醫(yī)療事故糾紛逐年增多病歷書寫基本規(guī)范(2)病歷書寫基本規(guī)范(2)病歷書寫基本規(guī)范(2)山東省的一名醫(yī)生與一名護士遇刺（醫(yī)生當場死亡、護士重傷），兇手是13年前死于肝癌的一名患者的兒子；而福建省一名兒科醫(yī)生因為跳出五樓窗口逃生而受傷，起因是這名醫(yī)生接手治療的新生兒因故死亡而受到憤怒的患者家屬的暴力攻擊。因此，警官應(yīng)邀擔任沈陽27家醫(yī)院副院長職務(wù)并不令人驚訝。醫(yī)院已經(jīng)成為戰(zhàn)場，因此在中國當醫(yī)生便是從事一種危險的職業(yè)。

病歷書寫基本規(guī)范(2)預(yù)防這種情況，

就必須：

把你的病歷寫好?。?！病歷書寫基本規(guī)范(2)因為病歷就是你打官司的證據(jù)?。?！病歷書寫基本規(guī)范(2)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，2002年我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）。《規(guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。

在總結(jié)各地《規(guī)范》實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時報我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日病歷書寫基本規(guī)范(2)《病歷書寫基本規(guī)范》面臨的

新形勢和新特點病歷書寫基本規(guī)范(2)新《病歷書寫基本規(guī)范》出臺的

背景與面對的新形勢2002年版本是試用版已經(jīng)7年醫(yī)院HIS的發(fā)展變化《投訴管理辦法》對病歷的新要求新《醫(yī)改方案》的出臺《侵權(quán)責任法》的出臺醫(yī)患誠信面臨新的考驗病歷書寫基本規(guī)范(2)新醫(yī)改方案中指出

公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。病歷書寫基本規(guī)范(2)醫(yī)療安全質(zhì)量最新的概念安全有效方便價廉病歷書寫基本規(guī)范(2)俺要投訴……醫(yī)院投訴管理辦法(試行)出臺病歷書寫基本規(guī)范(2)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》

執(zhí)行日期：2009-11-26

第十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，根據(jù)患者病情、預(yù)后不同以及患者實際需求，突出重點，采取適當方式進行溝通。醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。病歷書寫基本規(guī)范(2)

第二十七條涉及醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當告知投訴人按照《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、調(diào)解、訴訟等途徑解決，并做好解釋疏導(dǎo)工作。病歷書寫基本規(guī)范(2)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》出臺

病歷的法律特性凸顯病歷書寫基本規(guī)范(2)侵權(quán)責任法確定“過錯責任原則”《侵權(quán)責任法》第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。 這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范(2)第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。病歷書寫基本規(guī)范(2)第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供。病歷書寫基本規(guī)范(2)第六十二條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任。第六十三條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。病歷書寫基本規(guī)范(2)重要的啟示關(guān)注病歷的法律特性醫(yī)生要學(xué)醫(yī)也要懂法病歷的醫(yī)學(xué)價值與法律的證據(jù)作用優(yōu)秀病歷的新定義病歷書寫基本規(guī)范(2)新《病歷書寫基本規(guī)范》的特點

六大變化

病歷書寫基本規(guī)范(2)《病歷書寫基本規(guī)范》比較

2002年《規(guī)范》與2010年《規(guī)范》比較條款：舊（4章36條）；新5章38條字數(shù)：舊6306字；新8266字內(nèi)容：增加；有六大變化

病歷書寫基本規(guī)范(2)六大變化（特點）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術(shù)護理記錄。對病歷文書書寫提出了一些細節(jié)要求。增加了計算機打印病歷的要求。病歷書寫基本規(guī)范(2)新增加的病程記錄文件（1）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。病歷書寫基本規(guī)范(2)新增加的病程記錄文件（2）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病歷書寫基本規(guī)范(2)新增加的病程記錄文件（3）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。病歷書寫基本規(guī)范(2)新增加的病程記錄文件（4）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。取消手術(shù)護理記錄病歷書寫基本規(guī)范(2)新增加的病程記錄文件（5）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病歷書寫基本規(guī)范(2)新增加的病程記錄文件（6）護理記錄取消了一般患者護理記錄，保留危重患者護理記錄病重（病危）危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。病歷書寫基本規(guī)范(2)原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（1）首次病程記錄病例特點、擬診討論、診療計劃日常病程記錄病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，取消慢病5天一次的要求術(shù)前小結(jié)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況病歷書寫基本規(guī)范(2)原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（2）疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見

會診記錄有會診時間要求常規(guī)48小時，急會診10分鐘會診結(jié)束后即刻完成會診記錄麻醉記錄有具體項目要求病歷書寫基本規(guī)范(2)新增加的知情同意文件（1）麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。病歷書寫基本規(guī)范(2)新增加的知情同意文件（2）輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。病歷書寫基本規(guī)范(2)新增加病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

病歷書寫基本規(guī)范(2)打印病歷內(nèi)容及要求（31～33）打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

病歷書寫基本規(guī)范(2)其他特殊檢查、特殊治療的含義依按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》。特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢

查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。本規(guī)范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》廢止。

病歷書寫基本規(guī)范(2)病歷書寫存在的

常見問題病歷書寫基本規(guī)范(2)病歷質(zhì)量問題入院記錄由無證大夫書寫;存在住院醫(yī)師替主治醫(yī)師和主任醫(yī)師簽字的情況;住院大夫書寫的大量病程記錄無上級醫(yī)師審核修改并簽名;醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用不規(guī)范;出院已上交的出院病歷，病案首頁空白未填寫;病情變化無分析記錄；病歷書寫基本規(guī)范(2)個別病房疑難病例討論記錄內(nèi)容過于簡單;死亡病例討論內(nèi)容也過于簡單或根本就沒有進行討論;病歷里無手術(shù)病人的術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論;對給患者所進行的化驗檢查結(jié)果在病歷中沒有結(jié)合病情進行分析;病程記錄里沒有反映會診意見，主診醫(yī)師是否采用了會診意見沒有體現(xiàn);病歷格式不規(guī)范，病歷格式印刷不規(guī)范，還有病歷中各部分位置不正確;病歷書寫基本規(guī)范(2)書寫表達不準確，語言不精煉;病歷書寫潦草，不易辨認；用圓珠筆和復(fù)寫紙書寫重要記錄（手術(shù)記錄、麻醉前談話等）;病歷有刀刮痕跡；裝訂不規(guī)范，顯得零亂；病案管理不到位,醫(yī)院病歷內(nèi)容發(fā)生重大缺失，部分病歷資料沒有列入病案中;不按時上交病歷病歷書寫基本規(guī)范(2)總的歸納為:前后矛盾，出入很大；任意修改或涂改；事故發(fā)生后補記或加記；刪改或偽造；補寫遺失病歷。填寫項目不全；診斷填寫不準確，不嚴密或遺漏；病歷資料收集不實；病歷書寫不一致;病歷描述不準確；病歷書寫人簽名不規(guī)范，漏簽、代簽、補簽等。病歷書寫基本規(guī)范(2)“病歷問題”的負作用

法院不作為采信證據(jù)——官司敗訴患者懷疑病歷作假——醫(yī)療事故爭議社會不相信醫(yī)生——有損醫(yī)院形象病歷書寫基本規(guī)范(2)新形勢下病歷書寫怎么辦？？？病歷書寫基本規(guī)范(2)符合新《病歷書寫基本規(guī)范》的要求符合新的法律要求符合醫(yī)院評審中質(zhì)量追蹤的要求客觀、真實、準確、嚴謹、規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范(2)病歷書寫要求有醫(yī)學(xué)功底法學(xué)功底文學(xué)功底文字功底病歷書寫基本規(guī)范(2)勤奮是練好病歷的法寶

沒有臨床實踐，沒有扎扎實實工作作風，懶散，不負責任，馬馬虎虎，敷衍了事，是產(chǎn)生不了優(yōu)秀病歷的。而偽造虛構(gòu)病歷害人害己，存在極大醫(yī)療風險，是違法亂己行為。病歷書寫基本規(guī)范(2)力戒“懶”，樹立“勤”。干與寫的辯證統(tǒng)一，要求臨床醫(yī)師必須實事求是，認真負責，樹立我為病人，病人成就了我的觀念。一個醫(yī)德高尚，技術(shù)精湛的醫(yī)師，他產(chǎn)生的病歷一定是合格的，因為他就是遵循干與寫的規(guī)范走過來的。力戒“懶”，樹立“勤”。病歷書寫基本規(guī)范(2)我院病歷存在的缺陷病歷書寫基本規(guī)范(2)我院存在的共同點：診斷無依據(jù)不全面不合理不確切1.診斷無依據(jù)如診斷為“右下肺炎”住院治療，其間診斷：“甲亢”…無一次甲亢檢查報告。是延續(xù)上次住院病歷？還是他院診斷？應(yīng)寫清。2.診斷不規(guī)范不完整如診斷高血壓心臟病，而沒有高血壓、高血壓的分級，心臟病理解剖及心功能的診斷。如診斷“肝炎后肝硬化”，而沒有屬哪類肝炎（病因）、肝硬化哪一期（病理生理）的診斷。病歷書寫基本規(guī)范(2)合并癥伴發(fā)癥診斷的遺漏1.如：外傷住院病人中出現(xiàn)高血糖、高血壓，病史中不分析（原發(fā)還是繼發(fā)？），不診斷、不治療；有的有會診有治療而沒有診斷；2.如：肝功能異常+乙肝標志物陽性病例無診斷、無傳染病報告。3.如：妊產(chǎn)婦伴發(fā)貧血無診斷無復(fù)查。病歷書寫基本規(guī)范(2)治療方面的缺陷1.醫(yī)囑零亂，醫(yī)囑應(yīng)按口服藥還是針劑藥歸一起排列，書寫規(guī)范，應(yīng)全院統(tǒng)一；2.不能確定是否長期用藥的先臨時試用，避免朝令夕改；3.治療要有依據(jù)(尤其是高價藥），無依據(jù)不僅扣分，損害醫(yī)院聲譽，存在醫(yī)療糾紛；4.患者經(jīng)濟狀況，承受能力，開支有計劃.病歷書寫基本規(guī)范(2)首次病程記錄的缺陷1.首次病程記錄整塊粘貼了入院記錄，沒有該病例的特點。應(yīng)概括該病例的特點

2.診斷依據(jù)牽強附會，鑒別診斷東扯西拉。應(yīng)鑒別陽性資料與那些病的關(guān)系。3.診療計劃不具體，一言“完善相關(guān)檢查”了之。應(yīng)計劃由誰、何時完成何項目。結(jié)合實踐提出能完成的計劃，有計劃而未完成計劃屬醫(yī)療質(zhì)量欠缺。病歷書寫基本規(guī)范(2)日常記錄記什么？何時記？隨時記.1天1次.2天1次.3天1次.…記什么？

1.反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察；

2.更改醫(yī)囑原因，檢查異常結(jié)果分析處理；

3.需向患者或親近屬交代的病情治療及病人的意見.病歷書寫基本規(guī)范(2)各級醫(yī)師查房的時間？

何時查？入院48h.隨時.每天.3天.5天.

住院醫(yī)師查房時間？主治醫(yī)師？副主任以上醫(yī)師查房時間？科主任查房時間？病歷書寫基本規(guī)范(2)上級醫(yī)師查什么？記什么？1.聽取下級醫(yī)師的病情報告；.查體采集病史，對新發(fā)現(xiàn)體征、不足的診斷、診斷的不足的依據(jù)、鑒別診斷分析、不符的診療措施提出意見.2.認可下級醫(yī)師的診斷與治療方案；4.聽取患者方對醫(yī)院對醫(yī)療方面的意見，并改進落實。病歷書寫基本規(guī)范(2)特殊記錄完成時間？1.搶救記錄：有上級醫(yī)師指揮時，主管醫(yī)師在場記錄.由你搶救事后馬上記錄。（有的不在場，而在辦公室）2.交接班，轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入當場記；（有，太簡單，不合規(guī)范）3.會診、特殊檢查治療事完記錄完再下班。（有，現(xiàn)少一點）4.疑難病例討論死亡病例討論在事后的規(guī)定時間內(nèi)完成。（有，不少）

#記什么參照《病歷書寫規(guī)范》病歷書寫基本規(guī)范(2)手術(shù)記錄易扣分點（1）1.擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)；2.手術(shù)依據(jù)不充分、術(shù)前檢查不完備；3.手術(shù)沒有分級管理，未經(jīng)許可越級手術(shù)或越級麻醉；(目前沒有？…）4.術(shù)前討論記錄（中等以上手術(shù)）或會診記錄；（有，太簡單，純屬應(yīng)付）5.手術(shù)者和/或麻醉師術(shù)前查看患者的記錄；指主刀醫(yī)師和當場主要麻醉師；（有，太簡單，純屬應(yīng)付）

病歷書寫基本規(guī)范(2)手術(shù)記錄易扣分點（2）6.首次手術(shù)記錄未在當日（當班）完成；7.手術(shù)記錄由第一助手寫，術(shù)者無簽名；8.手術(shù)記錄不符合要求，不全面；9.缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄；10.治療（化療）未進行效果評價；11.應(yīng)送病檢的未送病檢；12.術(shù)中更改手術(shù)方案未取得患者或家屬同意。病歷書寫基本規(guī)范(2)檢查方面易扣分點對檢查科室（我院有）

1.急診、重要異常結(jié)果報告不及時；

2.報告單書寫不規(guī)范；3.報告差錯。對臨床科室（有，還突出）

1.缺影響診斷治療的檢查報告單；

2.有醫(yī)囑無報告單；3.有報告無醫(yī)囑；4.

有輸血無配血檢查；5.報關(guān)單粘貼不規(guī)范。病歷書寫基本規(guī)范(2)醫(yī)療文件手續(xù)不完備1.特殊檢查、治療、手術(shù)、麻醉、輸血等同意書內(nèi)容不齊全、不正確，或者無醫(yī)患雙方簽字；2.放棄搶救或自動出院無醫(yī)患雙方意見和簽名；3.《病危重通知書》未下，或者有無雙方簽字，或者未下到患者方。病歷書寫基本規(guī)范(2)

正確對待出院或死亡記錄1.未在24h以內(nèi)完成書寫；2.缺下列扣分：

1）入、出院時間，入院病情，入院診斷，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑及醫(yī)師簽名。

2）死亡病例還包括：死亡時間、病情演變及搶救經(jīng)過、死亡原因。病歷書寫基本規(guī)范(2)語句通順，文字工整下列情況不允許或者要扣分的：1.醫(yī)囑用語不規(guī)范，易產(chǎn)生歧義的（包括藥品名）2.字跡不清、潦草不能辨認，或難認三處以上，涂改不符合要求，明顯出格跨欄，自造字，錯用標點符號，書寫超出格的。3.語句大白話、不通順、欠準確，修改影響病歷整潔；用非規(guī)定的筆書寫；4.模仿他人或代替他人簽名，或者不簽字的；5.裝訂錯亂不整齊的。病歷書寫基本規(guī)范(2)天書病歷依然存在病歷書寫基本規(guī)范(2)天書病歷依然存在病歷書寫基本規(guī)范(2)天書病歷依然存在病歷書寫基本規(guī)范(2)天書病歷依然存在病歷書寫基本規(guī)范(2)病歷書寫基本規(guī)范(2)病歷裝訂整齊清潔、文字美觀在評分中的重要性1.文字整潔美觀在一定程度上反映人的精神面貌，在病歷上反映的是你的醫(yī)療作風，體現(xiàn)的是醫(yī)院的品味與風范。整潔美觀的病歷往往給評審者帶來好的心情；2.不整潔且雜亂病歷往往使人倍加注意病歷書寫的瑕疵，找也要找點毛病出來；病歷書寫基本規(guī)范(2)病歷質(zhì)量評價標準（一）