2021年兒科主治醫(yī)師第十六章小兒結(jié)核病

總論

原發(fā)性肺結(jié)核

急性粟粒性肺結(jié)核

結(jié)核性胸膜炎一

腹腔結(jié)核病一

結(jié)核性腦膜炎一

周圍淋巴結(jié)結(jié)核一

隱性結(jié)核感染

第一節(jié)小兒結(jié)核病的總論

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）對人類致病的結(jié)核分枝桿菌

結(jié)核桿菌屬分枝桿菌屬，是一群不能運(yùn)動、不產(chǎn)芽胞、專性需氧的短小桿菌，抗酸染色陽性。

最適生長溫度37℃左右，pH值6.7?7.0,營養(yǎng)要求特殊，生長緩慢，培養(yǎng)至少需要2?4周才見

菌落。

（二）發(fā)病機(jī)制

發(fā)病特征

原發(fā)結(jié)核|結(jié)核菌首次侵入機(jī)體引起的結(jié)核.

—入針在原發(fā)病灶靜止或臨床痊愈后再發(fā)生的結(jié)核，可以是原發(fā)病灶的再活動，也可能

繼發(fā)結(jié)核怪外原結(jié)核菌的再感染____________________________________________________

兒童以原發(fā)結(jié)核多見，90%出現(xiàn)在肺部。

1.發(fā)病特征

結(jié)核患者產(chǎn)生的帶有結(jié)核菌的微滴核被吸入肺部形成原發(fā)病灶。在肺部的病灶可以自愈，也可以通

過血管、淋巴管及支氣管播散。

2.結(jié)核病免疫特點(diǎn)

經(jīng)過2?4周，產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)即遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。

保護(hù)性的細(xì)胞免疫反應(yīng)和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)是由不同T細(xì)胞亞型介導(dǎo)的兩種不同細(xì)胞免疫反應(yīng)。

二、診斷要點(diǎn)

?病史

?結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）

?常用的輔助檢查

?小兒原發(fā)性結(jié)核病臨床特點(diǎn)

（一）病史

?結(jié)核中毒癥狀

,結(jié)核過敏反應(yīng)

?結(jié)核病接觸史

?卡介苗接觸史

?急性傳染病史

（二）結(jié)核菌素試驗(yàn)

1.試驗(yàn)方法：皮內(nèi)注射PPD1U或5U。

2.標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核菌素反應(yīng)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)在注射后48?96小時內(nèi)測量反應(yīng)程度，通常以72

小時作為觀察反應(yīng)時間。以皮試硬結(jié)的大小判定反應(yīng)的程度。

陰性硬腫直徑V5mm

陽性（+）硬腫直徑25~9mm

陽性（++）硬腫直徑210~19mm

強(qiáng)陽性（+++）硬腫直徑220mm

極強(qiáng)陽性（++++）紅暈及硬腫呈雙圈反應(yīng)，并可見水皰或壞死、淋巴管炎

3.臨床意義

未受結(jié)核菌的感染

假陰性反應(yīng)

未受結(jié)核菌的感染假陰性反應(yīng)

（1）陰性反應(yīng)一假陰性反應(yīng)

結(jié)核菌素質(zhì)量問題或注射

機(jī)體免疫反應(yīng)受到抑制

（1）陰性反應(yīng)一假陰性反應(yīng)一機(jī)體免疫反應(yīng)受到抑制

?急性傳染病后1?2個月內(nèi)，如麻疹、猩紅熱、百日咳、肝炎等

?有慢性消耗性疾病

?嚴(yán)重結(jié)核病，如急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、干酪性肺炎等

機(jī)體免疫反應(yīng)受到抑制

?免疫抑制劑的應(yīng)用，如腎上腺皮質(zhì)激素治療時

?原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷

?甲狀腺功能低下

（2）陽性反應(yīng)

1?為結(jié)核病現(xiàn)癥患者，特別是未接種BCG的兒童，但不能作為確診依據(jù)

2?過去或現(xiàn)在已受結(jié)核菌感染而未發(fā)病

3?卡介苗接種后的變態(tài)反應(yīng)

?在兩年之內(nèi)由陰轉(zhuǎn)陽；或反應(yīng)強(qiáng)度從原來＜10mm增加到＞10mm以上或增加幅度＞6mm時,

4

表示新近有感染，或活動性病灶的可能

5?非結(jié)核分枝桿菌（NTM）抗原交叉反應(yīng)，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年（但一般平均直徑＜10mm）

（3）自然感染與卡介苗接種后PPD陽性的鑒別

反應(yīng)顏色質(zhì)地厚度邊緣直徑強(qiáng)陽性陽性持續(xù)時間

自然感染深紅硬厚清楚215mm常見4?5天仍可見陽性痕跡，可終生存在

接種BCG淡紅軟薄不清5?9mm少見3天后全無痕跡，3?5年逐漸消失

111

I-.一.———

■inHcMnoiPPO2

(A)

s

8mmiG-Mmm2!$fwn

?McateQorylsinoMoory?

阿

（三）常用的輔助檢■查■

?血液學(xué)

?影像學(xué)

?細(xì)菌學(xué)

?其他

血常規(guī)

血液學(xué)

血沉（血沉不能作為兒童診斷結(jié)核病的指標(biāo)）

影像學(xué)胸片斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲斷層顯影與核素掃描

抗酸桿菌涂片檢查：是一種快速和簡便的方法

細(xì)菌學(xué)

分枝桿菌培養(yǎng)

其他血清學(xué)檢查；分子生物學(xué)診斷；纖維支氣管鏡檢查；組織學(xué)診斷

(四)小兒原發(fā)性結(jié)核病臨床特點(diǎn)

1濃厚感染易引起重癥結(jié)核

組織器官對結(jié)核菌的高度敏感性

2①肺內(nèi)表現(xiàn)：肺內(nèi)病灶周圍廣泛炎癥反應(yīng)

②肺外表現(xiàn)：皰疹性結(jié)膜炎；結(jié)節(jié)性紅斑；癟瘍樣面容等

3淋巴系統(tǒng)廣泛受累

4全身播散的傾向

5病灶部位特殊：在通氣良好的部位

6愈合方式：以鈣化為多

三、治療

?早期治療、聯(lián)合用藥、劑量適宜、規(guī)律用藥、堅持全程

化療原則

?強(qiáng)化期和繼續(xù)期

?異煙融

?利福平

常用藥物

?鏈霉素

?口比嗪酰胺(prazinamide,PZA)

Tuberculosis

三、治療一常用藥物

異煙脫

抗結(jié)核苜選藥

對結(jié)核性腦膜炎有特

殊作用

不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)

抑制結(jié)核菌DNA作用在細(xì)胞內(nèi)外，殺

炎、精神癥狀、皮疹、

的含成菌作用

肝損害

利福平

副作用有肝損害和胃

抑制RNA聚合酶的活腸道癥狀，偶見過敏

作用在細(xì)胞內(nèi)外,

性，從而阻礙了nOA反應(yīng)、漪感樣綜合征、

殺菌作用

的合成血小板減少和溶血性

貧血

在細(xì)胞外中性偏堿性環(huán)不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)

干擾結(jié)核菌的境中對生長代謝旺盛的和第皿對麻神經(jīng)損害,

蛋白質(zhì)合成結(jié)核菌有殺滅作用，半易造成不可逆的神經(jīng)

殺菌藥性耳聾

哦嗪酰胺

對結(jié)核性

腦膜炎有效

對巨噬細(xì)胞內(nèi)不良反應(yīng)有胃腸道反

酸性環(huán)境下

持存菌有特殊殺滅作應(yīng)、肝損害、關(guān)節(jié)痛

有滅菌作用

用，屬半殺菌藥和高尿酸血癥

卡介苗接種相對禁忌癥

1.早產(chǎn)，難產(chǎn)，或伴有明顯先天畸形的新生兒

2.發(fā)熱（T>37.5）,腹瀉，急性傳染病后1個月內(nèi)，心肝腎等慢性疾病，嚴(yán)重皮膚病，過敏性疾病,

以及對預(yù)防接種有過敏反應(yīng)史

3.不能于任何計劃免疫疫苗及乙肝疫苗及其他生物制品同時注射

隨堂小練：

結(jié)核分枝桿菌的病理學(xué)特征中，錯誤的描述是

A.結(jié)核桿菌是不運(yùn)動桿菌

B.結(jié)核桿菌是不產(chǎn)生芽抱的桿菌

C.結(jié)核桿菌是抗酸染色陽性桿菌

D.結(jié)核桿菌培養(yǎng)至少需要3?6個月才可見菌落

E.結(jié)核桿菌是專性需氧桿菌

『正確答案』D

目前使用的卡介苗最原始的菌種是

A.牛型結(jié)核分枝桿菌

B.人型結(jié)核分枝桿菌

C.鳥型結(jié)核分枝桿菌

D.田鼠結(jié)核分時桿菌

E.非結(jié)核分枝桿菌

『正確答案』A

兒童感染結(jié)核桿菌侵入機(jī)體若發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，其出現(xiàn)時間通常是

A.2~3天

B.5?7天

C.7~10天

D.1—2個月

E.3?4個月

『正確答案』D

下面抗結(jié)核藥中，不屬于殺菌劑的藥物是

A.異煙腫(INH)

B.利福平(RFD)

C.毗嗪酰胺(PZA)

D.鏈霉素(SM)

E.乙胺丁醇(EMB)

『正確答案』E

接種卡介苗引起接種處紅腫，甚至破潰，這是免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)現(xiàn)象。參與該反應(yīng)過程的主要因

素是

A.B淋巴細(xì)胞參與反應(yīng)過程

B.T淋巴細(xì)胞參與反應(yīng)過程

C.T、B淋巴細(xì)胞共同參與反應(yīng)過程

D.兩種不同T淋巴細(xì)胞參與反應(yīng)過程

E.兩種不同B淋巴細(xì)胞參與反應(yīng)過程

『正確答案』D

(1?3題共用備選答案)

A.異煙脫

B.利福平

C.毗嗪酰胺

D.乙胺丁醇

E.鏈霉素

1.最容易發(fā)生肝損害的藥物是

『正確答案』B

2.可使尿液、汗液、淚液呈磚紅色變化的藥物是

『正確答案』B

3.容易導(dǎo)致視神經(jīng)炎的藥物是

『正確答案』D

第二節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核

一、概述

為結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染。是小兒肺結(jié)核的主要類型，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋

巴結(jié)結(jié)核。其病程一般都是良性，亦可惡化引起血行播散和結(jié)核性腦膜炎。

二、臨床表現(xiàn)

結(jié)核病

接觸史

①過敏性癥狀

②淺表淋巴結(jié)輕中

度腫大

③肺部體征不明顯

結(jié)核中毒癥狀

輕重不一的癥狀支氣管結(jié)核

（壓迫癥狀）

三、輔助檢查

①結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈陽性

②血沉可增快

③痰或胃液或支氣管肺泡灌洗液

④纖維支氣管鏡檢查或淋巴結(jié)穿刺

⑤胸部X線

⑥生化、分子生物學(xué)、免疫學(xué)

四、治療原則

①強(qiáng)化治療至少選擇異煙脫+利福平,總療程6?9個月

②浸潤病變大及中毒癥狀重者，在抗結(jié)核藥物應(yīng)用同時，可加用腎上腺皮質(zhì)激素

③局部治療

④手術(shù)治療

隨堂小練：

1歲半小兒，接種過卡介苗，PPD24小時至72小時硬結(jié)直徑21cm,不發(fā)燒，下一步處理是

A.復(fù)查PPD皮試

B.胸片

C.青霉素抗感染

D.理解給予異煙腫抗結(jié)核治療

E.繼續(xù)觀察1個月

『正確答案』B

3歲半患兒，近3周發(fā)燒38?39℃,經(jīng)常干咳，多汗，食欲下降。查體：呼吸稍促，心肺無明顯異

常，肝脾不大，外周血正常，血沉60nlin/h,胸片呈肺門影稍大，右上肺靠近肺門處有淺片陰影。最可

能診斷是

A.腺病毒肺炎

B.節(jié)段性肺炎

C.金葡菌肺炎

D.原發(fā)綜合征

E.小葉性干酪性肺炎

『正確答案』D

患兒女，5歲半，1個月來精神欠佳，食欲減退，體重下降伴咳嗽。體檢：一般情況尚好，單側(cè)頸

部可捫及多個1cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，壓痛，心肺聽診無好轉(zhuǎn)，肝脾未捫及，PPD（一）。胸部X線片

檢查，肺門淋巴結(jié)腫大，血沉60mm/h。該患兒最可能的診斷是

A.原發(fā)性肺結(jié)核

B.支原體肺炎

C.腺病毒肺炎

D.金葡菌肺炎

E.肺炎球菌肺炎

『正確答案』A

（1?3題共用題干）

患兒，2個半月，因生后出現(xiàn)咳嗽，日漸加強(qiáng)，且伴氣促，陣陣面青，是否發(fā)燒家長不知道，查體:

營養(yǎng)發(fā)育差，呼吸急促，心率快而有力，雙肺無干濕啰音，唇周發(fā)絹，肝肋下1.5cm,脾肋下3cm,前

因張力增高，頸強(qiáng)直（一）。追問病史，其母近3+個月經(jīng)常發(fā)燒、咳嗽，按肺炎治療不見好轉(zhuǎn)，有時

咳嗽痰中帶血，伴有胸部疼痛，體溫經(jīng)常在38℃左右。

隨堂小練：

1.對母親應(yīng)盡快采取的措施是

A.抗跨治療

B.使用頭抱菌素

C.胸部X線片或CT后確定治療方案

D.做PPD或接種卡介苗后決定治療方案

E.抽血做結(jié)核IgM或IgG檢查測定后繼續(xù)觀察

『正確答案』C

2.該病兒最大可能的診斷是

A.毛支炎

B.敗血癥

C.支氣管肺炎

D.結(jié)核病

E.先天性巨細(xì)胞病毒感染

『正確答案』D

3.若診斷為全身性結(jié)核病，最佳的治療方案是

A.青霉素+鏈霉素+異煙朋

B.青霉素+第三代頭抱菌素+利福平

C.異煙腫+利福平+毗嗪酰胺

D.異煙腫+毗嗪酰胺+第三代頭抱菌素

E.鏈霉素+頭抱菌素+異煙脫

『正確答案』C

第三節(jié)急性粟粒性肺結(jié)核

一、概述

急性粟粒性肺結(jié)核又稱急性血行播散性肺結(jié)核，是血行播散性結(jié)核在小兒時期常見類型,為大量結(jié)

核菌同時或在極短時間內(nèi)相繼進(jìn)入血流所引起，因此是全身粟粒性結(jié)核病在肺部的表現(xiàn)。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

起病可急或稍緩，大部分急性起病，持續(xù)高熱，中毒癥狀重，持續(xù)時間長。此外半數(shù)以上患者并發(fā)

結(jié)核性腦膜炎，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.體征

①本病特點(diǎn)為肺部體征與X線表現(xiàn)不一致。

②當(dāng)病灶融合或繼發(fā)感染時，除呼吸困難外，肺部可聽到明顯啰音。

③半數(shù)以上可有肝脾大。

④少數(shù)病例可有皮膚粟粒疹，眼底檢查可見脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。

⑤其他伴隨癥狀有相應(yīng)體征。

三、輔助檢查

?PPD

?血液檢查

?眼底檢查

-痰或者胃液或肺泡灌洗液

?胸片

?腰穿

PPD試驗(yàn)?多呈陽性，有少數(shù)為假陰性

?急性期半數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)升高，可達(dá)（20?30）X109/L,中性粒細(xì)胞增多或

血液學(xué)出現(xiàn)核左移

?極少數(shù)患者呈全血減少或血小板減少，血沉多增快

眼底檢查?約1/3患者在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)粟粒狀結(jié)節(jié)，可作為確診依據(jù)

找菌?痰或胃液或支氣管肺泡灌洗液可找到結(jié)核菌

?早期患者（2周內(nèi)）僅表現(xiàn)肺紋理增多、變粗，透光度減低，似毛玻璃狀。病灶

胸部X線發(fā)展到一定大小，胸片出現(xiàn)細(xì)小散在粟粒狀陰影，其大小、密度、分布均勻一致,

這種“三均勻”征象，是本病特征性X線表現(xiàn)

腰穿?半數(shù)有常規(guī)和生化改變

四、治療原則

全身治療營養(yǎng)和支持治療

抗結(jié)核異煙股+利福平+吐嗪酰胺+鏈霉素

腎上腺皮質(zhì)激素4周減量，總療程8?12周

對癥治療

第四節(jié)結(jié)核性胸膜炎

一、概述

結(jié)核性胸膜炎多發(fā)生于原發(fā)感染后半年內(nèi)，3歲以上兒童多見。

?干性胸膜炎

?滲出性胸膜炎

?結(jié)核性膿胸

二、臨床表現(xiàn)

結(jié)核中毒癥狀+胸膜炎癥狀

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

PPD大多數(shù)人為陽性反應(yīng)

影像學(xué)X線或掃描；超聲波檢查

胸水檢查結(jié)核性胸膜炎的性質(zhì)是滲出性的

細(xì)菌學(xué)胸腔液體涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)

胸膜活檢胸腔鏡或超聲定位進(jìn)行胸膜活檢

三、實(shí)驗(yàn)室檢查一胸水檢查

①多為草黃色，透明或微混，易凝

②比重多高于1.017,pH多低于7.40

③白細(xì)胞數(shù)幾百到幾千不等，發(fā)病早期以多形核白細(xì)胞為主，以后逐漸變?yōu)橐粤馨图?xì)胞為主

④蛋白含量常高于25g/L,胸腔液體蛋白/血清蛋白＞0.5,葡萄糖含量可低于2.5mmol/L

⑤腺昔脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）

四、診斷和鑒別診斷

診斷根據(jù)癥狀、體征和結(jié)核病接觸史，胸片和胸B超等

滲出性胸腔積液

鑒別診斷血性胸水

乳糜胸

五、治療

休息充分休息與適當(dāng)活動

抗結(jié)核化療INE+SM+RFP或INE+SM+RFP+PAZ,總療程：9個月

激素治療潑尼松；總療程：4?6周

胸腔穿刺可作為診斷，亦可為治療

胸膜剝脫術(shù)

外科治療

胸膜肺切除

第五節(jié)腹腔結(jié)核病

一、腸結(jié)核

（-）概述

腸結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核等腸外結(jié)核病。腸結(jié)核可發(fā)生在腸的任何部位?；孛げ拷Y(jié)核最多見。

按病理所見分為潰瘍型、增殖型和混合型。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

①不規(guī)則發(fā)熱+消化道癥狀。

②在有腸狹窄時可能發(fā)生不全性或完全性腸梗阻。

③潰瘍型腸結(jié)核可大便帶血，有時是膿血便，但大多為潛血試驗(yàn)陽性,大出血不多見。

④重癥病例由于吸收障礙可出現(xiàn)各種營養(yǎng)缺乏癥包括嚴(yán)重營養(yǎng)不良、水腫、貧血和糙皮病等。

2.體檢

①可有局限性腹膜炎表現(xiàn)，局部有壓痛和輕度的反跳痛

②有時可觸及腫大的腸系膜淋巴結(jié)，臍右側(cè)可捫及斜行的腸索

③在慢性增殖型腸結(jié)核病例，腹部深部觸診和直腸探查可摸到腫塊并有壓痛，腫塊以回盲部多見

（三）輔助檢查

?口服領(lǐng)餐或領(lǐng)灌腸檢查

X線領(lǐng)劑造影檢查?早期見腸蠕動亢進(jìn)，領(lǐng)劑通過加速。病變部位腸粘膜皺裳僵直及增厚

?盲腸領(lǐng)影殘缺，稱為跳躍現(xiàn)象（Stierlin征）

?小腸結(jié)核時可出現(xiàn)腸管痙攣，腸管狹窄征象

-單純的盲腸不充盈+升結(jié)腸縮短現(xiàn)象

纖維結(jié)腸鏡?潰瘍或增殖性病變；活檢找干酪壞死性肉芽腫或結(jié)核菌

腹腔鏡檢查?必要時甚至可行剖腹探查

（四）治療原則

抗結(jié)核藥物治療?四聯(lián)或三聯(lián)藥物治療。療程1年

營養(yǎng)、支持治療?少渣、易消化、刺激性小

外科手術(shù)?僅適用于內(nèi)科治療無效及合并癥的處理

對癥治療

二、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

為一般結(jié)核中毒癥狀及局部癥狀。當(dāng)病灶進(jìn)一步干酪樣壞死，并發(fā)腹膜炎時可有高熱：局部胃腸道

癥狀有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、腹痛等，其中以腹痛為最常見。

2.體格檢查

視診和觸診可見腹壁輕度緊張和膨隆，觸診可發(fā)現(xiàn)典型的壓痛點(diǎn)，常在右下腹相當(dāng)于闌尾炎點(diǎn)處,

或在左上腹內(nèi)帶相當(dāng)于第2腰椎水平即腸系膜根處。有時可觸到1個或多個腫大淋巴結(jié)。

（二）輔助檢查

腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)鈣化灶，對確診有幫助

腹部CT能發(fā)現(xiàn)較小的淋巴結(jié)與鈣化灶，并能準(zhǔn)確定位

腹部B超腹部的結(jié)節(jié)、包塊或鈣化灶

腹腔鏡檢查可直接觀察病變

剖腹探查適用于既不能肯定腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，又不能除外腹腔腫瘤時

（三）治療原則

在全身療法基礎(chǔ)上進(jìn)行三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療

藥物

療程9?12個月

外科治療內(nèi)科治療無效時考慮

三、結(jié)核性腹膜炎

1.概述

多發(fā)生于3歲以上兒童。其中以學(xué)齡前兒童為最常見

滲出型

粘連型

干酪潰瘍型

混合型

2.臨床表現(xiàn)

?一般結(jié)核中毒癥狀外，還有消化系統(tǒng)癥狀

滲出型?四肢消瘦與腹部的極度膨隆形成鮮明的對比是典型癥狀

?叩診有移動性濁音，橫膈與肝被壓向上移位，腹壁靜脈怒張，下肢可發(fā)生水腫

?一般結(jié)核中毒癥狀外，還有消化系統(tǒng)癥狀，常表現(xiàn)為不全性腸梗阻

粘連型?主要為腹膨隆和脹氣。有時腸蠕動增強(qiáng)，甚至視診可見蠕動波。觸診腹部柔韌有揉

面感，—可觸到大小不等的腫塊

?臨床癥狀特別嚴(yán)重，多表現(xiàn)為弛張熱。經(jīng)常有腹瀉、腹痛和壓痛等癥狀，并有嚴(yán)重

干酪潰

的進(jìn)行性消瘦、無力和貧血，最后可出現(xiàn)惡液質(zhì)

瘍型

?腹部觸診柔韌或呈板狀，腹肌緊張，有輕度反跳痛，腹腔內(nèi)有大小腫塊并有壓痛

3.輔助檢查

腹腔穿刺及腹水檢查?對滲出型腹膜炎之診斷有重要意義

腹部CT?增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)為環(huán)狀強(qiáng)化

腹部B超檢查?可見腹腔內(nèi)有游離的腹水，腹水無回聲區(qū)內(nèi)可呈局限性或分隔狀

腹腔鏡檢查?可在腹水診斷不清、無廣泛腹膜粘連時應(yīng)用

4.治療

一般處理?營養(yǎng)價值高、各種維生素充足及少渣食物

抗結(jié)核?三聯(lián)或四聯(lián)治療，療程匕12個月

?滲出型：皮質(zhì)激素

激素?粘連型：慎重應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

?干酪性結(jié)核性：腎上腺皮質(zhì)激素的禁忌證

腹水處理?腹腔內(nèi)可注入異煙腫和地塞米松

?①并發(fā)完全性急性腸梗阻；②腸穿孔引起急性腹膜炎；③腸瘦未能閉合者；④診

外科手術(shù)

斷有困難者

隨堂小練：

兒童腸結(jié)核好發(fā)部位是

A.空腸

B.回腸

C.回盲部

D.橫結(jié)腸

E.降結(jié)腸

『正確答案』C

（1~4題共用題干）

患兒男，10歲。反復(fù)腹痛、腹脹近1個月。大便時干時稀，有時大便含有較多黏液和血，每天3?

4次，有時大便干結(jié)每2?3天1次，當(dāng)?shù)匕茨c蛔蟲病治療，病情不見好轉(zhuǎn)。近10余天病情明顯加重，

感覺腹脹腹痛明顯，體溫有時達(dá)39℃,當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)至本院進(jìn)一步診斷治療。入院查體：體溫38.5C,消瘦,

輕一中度貧血貌，心、肺叩、聽診無特殊，頸淋巴結(jié)不大，腹脹，腹水征（++）,全腹有輕壓痛，無

明顯包塊及肌緊張。

1.該病兒最大可能的診斷是

A.原發(fā)型肺結(jié)核伴低蛋白腹水

B.化膿性腹膜炎

C.腹腔內(nèi)腫瘤

D.蛔蟲性腹膜炎

E.以上都不是

『正確答案』E

2.最需要做的輔助治療是

A.胸部X線片或胸部CT

B.PPD檢查

C.腹水常規(guī)檢查

D.血清結(jié)核抗體測定

E.腹部B超

『正確答案』C

3.如果診斷為結(jié)核性腹膜炎，應(yīng)當(dāng)屬于

A.滲出性結(jié)核性腹膜炎

B.粘連性結(jié)核性腹膜炎

C.干酪潰瘍性結(jié)核性腹膜炎

D.腫瘤樣結(jié)核性腹膜炎

E.出血壞死性結(jié)核性腹膜炎

『正確答案』A

4.最佳處理方案是

A.反復(fù)抽腹水+青霉素治療

B.反復(fù)多次抽腹水+抗結(jié)核治療和抗感染治療

C.適當(dāng)抽腹水+抗結(jié)核治療

D.適當(dāng)抽腹水+抗結(jié)核和抗感染治療

E.對癥處理加抗感染和抗結(jié)核治療

『正確答案』C

腸結(jié)核最佳檢查手段是

A.反復(fù)痰涂片

B.胸部X線片或CT

C.全消化道領(lǐng)餐或纖維結(jié)腸鏡檢查

D.大便培養(yǎng)

E.大便涂片找抗酸桿菌

『正確答案』C

第六節(jié)結(jié)核性腦膜炎

一、概述

常在初染后1年內(nèi)發(fā)生。多由血行播散引起

二、臨床表現(xiàn)

發(fā)熱，伴有食欲不振、消瘦、盜汗、情緒及神經(jīng)狀態(tài)改變

一般結(jié)核中毒癥狀

可有結(jié)核過敏癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚粟粒疹

腦膜刺激癥狀

顱神經(jīng)損害癥狀

顱內(nèi)壓增高的癥狀

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

腦實(shí)質(zhì)損害癥狀

脊髓障礙癥狀

自主神經(jīng)功能障礙

臨床表現(xiàn)一神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

腦膜刺激?一般于病后1?2周出現(xiàn),表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐；頸強(qiáng)直、克氏征陽性、布

癥狀氏征陽性

顱神經(jīng)損?最多見面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、視神經(jīng)，可以是單側(cè)或雙側(cè)，呈完全或

害癥狀不完全麻痹。顱神經(jīng)損害癥狀可以是結(jié)核性腦膜炎的首發(fā)癥狀

顱內(nèi)壓增?結(jié)核性腦膜炎出現(xiàn)的嚴(yán)重的腦積水是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的主要原因

高?主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙，肌張力增高、驚厥

腦實(shí)質(zhì)損

?最常見偏癱、失語、肢體異常運(yùn)動等

害癥狀

脊髓障礙?由于病變延及脊髓膜、脊髓神經(jīng)根和脊髓實(shí)質(zhì)，可出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛、截癱、尿

癥狀潴留或大小便失禁

自主神經(jīng)

?皮膚陣發(fā)性潮紅、感覺過敏、多汗、半側(cè)頭部出汗、便秘、厭食或食欲亢進(jìn)等

功能障礙

三、輔助檢查

四、診斷

病史+結(jié)核菌素試驗(yàn)+臨床表現(xiàn)+腦脊液

腦脊液檢查是重點(diǎn)：

腦脊液壓力高，外觀多呈無色透明或毛玻璃樣，偶呈黃色。白細(xì)胞數(shù)（50?500）XIO'/L,分類以

淋巴細(xì)胞為主。糖降低，氯化物降低，蛋白量升高。涂片抗酸染色找結(jié)核菌可為陽性。結(jié)核菌培養(yǎng)僅

在少數(shù)患者為陽性。

五、鑒別診斷

上呼吸道感染、肺炎、消化不良、傷寒等

非神經(jīng)疾患

腦脊液檢查即可明確診斷

化膿性腦膜炎

病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

真菌性腦膜炎

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

良性復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎（Mollaret腦膜炎）

腦囊蟲病

腦腫瘤

六、治療原則

①強(qiáng)化階段INH+RFP+PZA+SM四藥聯(lián)用3個月，鞏固階段INH+RFP+PZA3個月后，INH+RFP6

個月，總療程12個月

②激素：潑尼松l-2mg/kg

③降低顱內(nèi)壓

④鞘內(nèi)注射

⑤外科治療

隨堂小練：

結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變特征是

A.細(xì)胞數(shù)（50?500）X107L,以淋巴細(xì)胞為主，蛋白升高而氯化物和糖降低

B.細(xì)胞數(shù)（50?500）X106/L,以單核為主，蛋白、氯化物和糖均正常

C.細(xì)胞數(shù)數(shù)千至數(shù)萬，以多核為主，蛋白升高而氯化物和糖降低

D.細(xì)胞數(shù)百至數(shù)千，以多核為主，蛋白升高而氯化物和糖降低

E.粉紅色，以紅細(xì)胞為主，蛋白升高，糖和氯化物正常

『正確答案』A

1歲半患兒，持續(xù)發(fā)燒20余天，日漸加重伴嗜睡，抽搐2次，住院后作腦脊液結(jié)果：外觀微混，

細(xì)胞數(shù)235X106/L,多核23%,淋巴細(xì)胞77虬腦脊液生化：蛋白0.92g/L,氯化物92mmol/L,糖3.8mmol/L?

根據(jù)病史及腦脊液結(jié)果。最可能的診斷是

A.感染中毒性腦病

B.真菌性腦膜炎

C.病毒性腦膜炎

D.結(jié)核性腦膜炎

E.化膿性腦膜炎

『正確答案』D

下面哪項(xiàng)