搶救記錄書寫范文(篇一)

搶救記錄書寫范文(篇一)搶救記錄書寫范文(篇一)危重病人搶救制度

1)要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2)病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。

3)一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4)工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5)當病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6)參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7)搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8)及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

9)對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h內補記，并加以注明。

10)及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11)搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

搶救記錄書寫范文(篇二)（1）眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。

（2）使用規(guī)范醫(yī)學術語，可使用通用的縮略語。日間用藍黑墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。簽班次及護士全名。

（3）搶救患者，在同一時間段應簡述病情或手術情況、經(jīng)過的處置及效果。

（4）危重患者的搶救記錄應與醫(yī)師協(xié)調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。

（5）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化→搶救過程→心電圖示→宣布死亡→尸體護理→死亡小結。

最常見的書寫問題有哪些？

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，搶救護理記錄中最容易出現(xiàn)以下的書寫問題：

1.護理記錄前后不一致：護理記錄前后矛盾，導致無法準確判斷患者病情。例如：患者前面記錄病情變化時寫明患者處于深昏迷狀態(tài)，而在最后評價時卻寫成「淺昏迷，神志模糊」。

2.護理記錄與醫(yī)囑不符：有醫(yī)囑無護理措施記錄，有護理措施記錄無醫(yī)囑，醫(yī)囑時間與護理措施執(zhí)行時間不符。

3.醫(yī)護記錄不吻合：面對同一位患者，而醫(yī)生寫的搶救記錄和護理搶救記錄不吻合，尤其是時間上的出入。

4.記錄不全面：及時、準確、客觀、完整記錄病情變化是護理記錄書寫的基本要求，也是處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)。

5.護理記錄涂改與缺項：記錄中有違規(guī)涂改的現(xiàn)象。

6.醫(yī)療術語用詞不當：有的護士文字掌控能力較差，醫(yī)學術語運用不當。

搶救護理記錄書寫的注意事項有哪些？

1.生命體征記錄：準確記錄日期和時間，具體到分鐘。

2.與醫(yī)生的搶救記錄保持一致?？筛鶕?jù)醫(yī)囑要求準確填寫。

3.搶救記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價。

4.應記錄完整、全面、及時、準確、有連續(xù)性。

5.準確應用醫(yī)學術語。

附：病房搶救記錄

x點x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監(jiān)護顯示生命體征情況，馬上根據(jù)病情給予吸氧、建立靜脈通路，同時通知醫(yī)生。

x點x分：根據(jù)醫(yī)囑給予……處理：如腎上腺素xxmg靜推……

每隔5-10分鐘記錄生命體征情況，穩(wěn)定后可以延長至10-15分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。x點x分：如出現(xiàn)意識喪失，呼之不應，血壓測不出。心率xx次,氧飽和度xx%，立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機，xxx模式。

x點x分：有無除顫。

x點x分：持續(xù)胸外按壓，血壓測不出，SPO2xxx記錄搶救用藥情況。

如果心肺復蘇持續(xù)30分鐘以上沒有生命體征，由醫(yī)生判斷……是否停止搶救

x點x分：記錄持續(xù)心肺復蘇xx分鐘，仍無自主呼吸與心跳，宣布死亡。

搶救記錄書寫范文(篇三)（1）院前搶救記錄是什么？

受傷后，是肯定要去醫(yī)院接受治療的。如果傷情比較嚴重，還需要撥打急救電話。發(fā)生工傷之后，如果是乘坐急救車前往醫(yī)院的，后期申報工傷的時候，需要用到院前搶救記錄的。

這個院前搶救記錄就是在救護車上，大夫或者護士是怎么救治你的，相當于是個病歷。上面也會寫有接到電話時間、出車時間、到達現(xiàn)場時間和大概路程。也是相對重要的輔證材料。

這個院前搶救記錄在工傷認定成功之后，工傷藥費申報時，會作為申報急救車費用的輔證材料。

（2）院前搶救記錄如何獲?。?/p>

受傷時打的哪個電話，就還打哪個電話。他會告知你如何獲取，一般這個材料不主動要是不會給的。

搶救記錄書寫范文(篇四)護理文件書寫規(guī)范

護理文件是護理人員在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄［1］。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復印或復制的內容之一［2］。因此，全面、真實、準確的護理記錄，不僅反映護士的綜合素質，也是保護護患雙方合法權利的舉證依據(jù)。

護理文件書寫目的強化護士的自我保護意識,提高護理文件書寫質量.方法通過對147處護理文件書寫缺陷進行分析,提出整改措施,加大對護理文書件寫質量的監(jiān)督管理.減少缺陷,提高了護理文件書寫質量,消滅因護理文書缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛,使病人滿意率提高.提高護理文件書寫質量同時要提高護士的綜合素質,書寫缺陷才能減少到最低限度,才能保障醫(yī)療安全.

(一)護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

(二)護理文件書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。

(三)護理文件書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫可以使用。

(四)護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，應當用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)護理文件應當按照規(guī)定的內容進行書寫，并由相應護士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實習、試用期護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文件。

(六)因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內及時據(jù)實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。

（一）書寫規(guī)范

一體溫單

體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(分娩)、轉科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。

(一)眉欄各項：姓名、科：別、床號、住院病歷號、日期、手術(分娩)后日數(shù)均用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫。

（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應填寫年、月、日或月、日。

(三)填寫“手術(分娩)后日數(shù)”時，以手術(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內行第二次手術，則不需填完14天，而在第二次手術的次日用1／2表示第二次手術后第一日，再填寫至14天。三次以上手術以此類推。

(四)在40℃—42℃間相應時間格內，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡，除手術外均寫時間。如“入院于九時三十分”。

(五)病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護士在體溫單呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院時各測一次體溫。測體溫時，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應補測，如不能補測，則在呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明"拒測”，并在護理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

(六)呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計量單位。

1．大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0／E表示灌腸后無大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，11／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用"米"表示。

2．液體出入量應當記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應欄內。

3．血壓、體重應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。

4.空格作為機動，根據(jù)病情需要記錄相關項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。

(七)體溫曲線的繪制

1．體溫符號：口腔溫度以藍點表示，腋下溫度以藍叉表示，直腸溫度以藍圈表示。

2．按測量度數(shù)，用藍筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍線相連，如在同一平行線上不連線。

3.新入院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術后病人每日至少測量4次體溫，連續(xù)測量3天,根據(jù)病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。

4．物理降溫半小時后,測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫無改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。

5.體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以藍色“v"表示核實。

6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍筆劃一藍點，并在藍點處向下劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。

7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍筆劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應日期的空格內填寫“人工冬眠”。

(八)脈搏、心率曲線的繪制脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。

2.脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

3．脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4.使用心臟起搏器的病人，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。

(九)吸曲線的繪制

1．呼吸以藍點表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同十平行線上不連線。

2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。

3．呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4．使用機械輔助呼吸的病人，呼吸應以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。，

二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單

(一)醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。護士須及時、準確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認無誤后再執(zhí)行。

(二)醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。

1．長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室／當班護士及時分別轉抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。

2．臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內，護土應在短時間內執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。

3.長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時間在之24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內容，護士每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。

4．臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時內有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護士執(zhí)行后應及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。過期未執(zhí)行應由當班護士用紅筆在醫(yī)囑上標注“未用”并簽名。

(三)一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實后執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。

(四)藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍筆劃“—”表示。

(五)醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉抄日期和時間、轉抄護士簽名、醫(yī)囑內容、醫(yī)囑停止日期和時間、護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。

三護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。

(一)一般病人護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護理過程的客觀記錄。一般病人護理記錄適用于除搶救、危重、大手術及須嚴密觀察病情外的所有住院病人。

1．記錄內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

2.根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定的一級護理病人每周至少記錄2-3次；病情穩(wěn)定的

二、三級護理病人每周至少記錄1—2次。

3.新入院病人當天要有記錄，急診入院病人當天每班要有記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。

4．一般手術病人手術前、手術當天、術后第1天要有記錄。

5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應及時記錄病人的情況，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。

6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內容。

(二)危重病人護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄適用于搶救、危重、大手術及須嚴密觀察病情的病人。

1.危重病人護理記錄應根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時間應當具體到分鐘。病情觀察應根據(jù)各?？频淖o理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果。

2.記錄內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。

3．搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

4.危重病人及須嚴密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。

5．大手術后的病人根據(jù)術后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2—3天。手術當天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況及出入液量。

6．危重病人護理記錄白班交班前小結12小時(日間)出入量，夜班交班前總結24小時出入量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。

7、特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、?？铺攸c制定專科護理記錄單。

四、手術護理記錄單

(一)手術護理記錄是指巡回護士對手術病人術中護理情況及所用器械、敷料的據(jù)實記錄，應當在手術結束后即時完成。

(二)記錄內容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術日期、時間、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點核對情況、手術器械護士和巡回護士簽名等。

(三）記錄要求：

1.手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項準確填寫。

2．手術中追加的器械、敷料應及時記錄。

3．手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

4．體腔關閉前，器械護士和巡回護士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符或器械有缺損，護士應自及時要求手術醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術前不符或手術醫(yī)師拒絕查找，護士應在手術護理記錄單的“其他”欄內注明，并由手術醫(yī)師簽名。

5．器械護士、巡回護士在手術護理記錄單上簽名。

6．術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于病人病歷內。

7．手術無菌包的滅菌指示卡和手術植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜等）的合格標識，經(jīng)檢查后粘貼于手術記錄單的背面。

五交班本書寫要求

1．必須認真負責，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點病情動態(tài)和治療效果的基礎上，于交班前書寫。

2．日班用藍筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。

3．姓名下寫診斷；凡出院、轉出、入院、轉入、手術、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆注明；每個病人的報告之間空一行。

（二）書寫順序

1．填寫眉欄各項病區(qū)、日期、原有病員數(shù)，新入、轉入、出院、轉出、危重、手術、分娩、死亡、病員數(shù)，現(xiàn)有病員數(shù)，無入院者寫0，不能寫“／”。

2．減員出院、轉院及轉科（寫明原因、去向及離開的時間）死亡（簡要交待病情變化，搶救經(jīng)過及呼吸心跳停止時間）。

3．增員入院、轉入（注明入病區(qū)時間，由何科、何院轉入）。

4．本班重點病人手術、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。

5．預備工作交待預手術、預檢查、待行的特殊治療、留取標本及其它需要完成的事項，按

床號順序記錄在“特殊記事”欄內。

6．頁數(shù)、簽名。

（三）交班本書寫內容

1．新入院病員應報告生命體征測量時間、結果、入院時間，主訴，發(fā)病經(jīng)過，進行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點內容及注意事項。

2．手術病人應報告手術名稱，麻醉情況，術中經(jīng)過，回病室及清醒時間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質及量，傷口敷料有無滲血、脫落，有無排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應用情況，效果及注意事項。

對于預備手術病人應寫明術前準備情況，包括心理狀態(tài)、手術野皮膚準備、胃腸道準備、各種藥物試驗和術前用藥。3．產婦應報告胎次、產程、分娩時間、會陰切口和惡露情況。

二護理文書缺陷的表現(xiàn)

現(xiàn)將護理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

體溫單

眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉入轉出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上。

醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗結果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不符。

護理計劃單

常見缺陷表現(xiàn)為缺項、護理計劃不全面、護理措施不準確、不具體、護理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護理計劃與病情不符。

護理記錄

護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：

缺乏客觀性，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄內容沒有突出護理專業(yè)的特點，多數(shù)護士記錄的內容為患者的病情以及醫(yī)囑的內容，這一方面造成與醫(yī)療內容重復，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無文字記錄。

缺乏準確性，沒有體現(xiàn)因人施護和因需施護相同?？频淖o理記錄內容千篇1律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康教育也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學會一些預防感染、發(fā)生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運動的指導，但這些在護理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護。

缺乏及時性，漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關規(guī)定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。

缺乏連續(xù)性，不能反映護理連續(xù)動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應為一個連續(xù)性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護理過程。護理記錄要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現(xiàn)結果時，下一班要準確記錄患者的反應及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護士只遵照規(guī)定的護理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。

缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內容未在護理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內容未在護理記錄中體現(xiàn)。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復發(fā)作，產生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發(fā)現(xiàn)后，及時給予心理疏導，解除思想顧慮，但以上內容未體現(xiàn)在護理記錄中。

輸液、注射執(zhí)行觀察記錄單

常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護士簽字潦草，缺項。

3討論

缺陷分析

主要表現(xiàn)為：①部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識。記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄[2]。②護士對護理記錄書寫的重要性認識不足。在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。③個別護士工作責任心不強。在對患者病情進行治療、護理中，觀察不認真、不仔細，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護士綜合素質偏低。我國的護理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護士的語言表達能力和綜合素質較差，其理論水平亦不能滿足臨床護理的服務需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護士在書寫護理記錄時抓不住重點，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內容，記錄缺乏專科特點及患者個性化特點。⑤護理人員不足、工作量大。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。⑥患者及家屬對護士不信任。一直以來，護士的從屬地位使人們認為護士只會聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會打針、輸液，病情不應該對護士講述，這些致使護士在書寫護理記錄中也存在一些困難。

對策

增強護理人員法律意識，提高護理記錄質量《醫(yī)療事故處理條例》實施后，護士各方面的素質迫切需要提高，我科積極鼓勵護士參加各種形式的學習，提高護士理論水平，同時加強護士法律知識的學習，增強法制觀念，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的關系，使護士充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護理記錄的正確意識：護理記錄既是記錄患者病情及治療護理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護理糾紛時保護自己的重要法律依據(jù)

.加強對護士的培訓，提高整體素質鼓勵護理人員參加多種形式的學習，提高護

士對護理記錄重要性的認識、工作責任心及工作水平，轉變服務理念，變被動工作為主動工作。嚴格規(guī)范醫(yī)療護理行為,做到做、說、寫一致。護士不但要嚴格遵守而且要認真執(zhí)行與落實一切護理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護理服務,重視對患者進行健康教育及有效溝通,同時也要及時、完整、認真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達到自我保護的目的。

科室內多次組織護理文書書寫的講課針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并將書寫規(guī)范的護理記錄在科室內進行講評，促進學習，提高護理文書的書寫能力。在護士業(yè)務學習、業(yè)務查房、每月質量分析時把護理記錄內容列在其中，并相互交流書寫護理記錄的經(jīng)驗，同時讓資深護士檢查指導資歷較淺的護士書寫護理記錄。

加強護理記錄書寫質量管理完善科室護士長、責任組長兩級護理質控人員對護理記錄書寫質量檢查，分層負責，層層把關，做好實施環(huán)節(jié)與終末質量監(jiān)控的有機結合。

建立良好的護患關系護士掌握良好的溝通技巧，加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護，對作好護理記錄都有非常重要的作用。

依據(jù)標準，不定期抽查依此質量評價標準，護士長和責任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情上，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質量方面。

通過采取提高護士整體素質、強化護士法制觀念、提高護士書寫的基本功、加強護患溝通、提高患者對護士的信任度、加強護理記錄書寫質量的控制與管理等對策后，護理文書書寫質量將得到大幅度提高。

搶救記錄書寫范文(篇五)為期八個月的見習生活轉眼已經(jīng)結束,時間過得真快。見習是我們將所學的理論知識結合臨床，邁向臨床的第一步;在見習所學的知識讓我受益匪淺并將受用終生.下面見習期間的表現(xiàn)進行自我鑒定：

按學校和醫(yī)院的要求和規(guī)定，我分別到了內兒、婦產、骨外、手外、急診、五官、皮膚性病、中醫(yī)等科室見習。在見習期間我嚴格遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項規(guī)章制度，遵紀守法，尊敬師長，團結同事，嚴格律己，提旱到科室、不早退、不曠工及擅離工作崗位。

經(jīng)過見習實踐我熟練掌握了病程記錄、病史書寫、會診記錄、出院記錄等所有醫(yī)療文件書寫;掌握了臨床各科室的特點及各科室常見、多發(fā)病人的診治;掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和對各類危、重、急病人的緊急處理。很好地完成了各科室的學習任務，未發(fā)生過醫(yī)療差錯和事故。

見習結束了，我對自己在見習期間的表現(xiàn)滿意，將在學校學的理論知識很好的結合臨床實踐，使我自己對未來的醫(yī)學工作充滿了信心，我定能成為一位合格的臨床醫(yī)生。

搶救記錄書寫范文(篇六)20xx年12月27日，教科室對任課教師的聽課記錄進行了細致全面的檢查。現(xiàn)將具體檢查情況分析總結如下：

一、優(yōu)點

1、絕大多數(shù)教師都能及時并保質保量的把聽課筆記上交到教科室接受檢查，還有極個別教師沒有上交，請同辦公室的教師轉達到個別教師，以免沒有積分。

2、總體檢查良好，絕大多數(shù)老師能認真聽課，并及時做好記錄、感悟。

3、大部分教師聽課記錄書寫認真、規(guī)范，字跡清楚，數(shù)量足，質量高。

4、多數(shù)教師都能做到邊聽、邊思考、邊記錄。

5、韋學翠、閆紅巖、詹其俠、朱敏敏、喻梅、董金平、陳昌燕、陳愛菊、張新平、劉慧、王立芹、張克平、李巖、劉金菊、趙靜、王珍、劉孝穎等教師聽課記錄記錄完整，書寫規(guī)范，評價詳細有針對性，真正做到了聽課、反思的結合。特別值得表揚的是王珍老師，年齡大但聽課節(jié)數(shù)達到了56節(jié)，學校沒有安排的聽課任務她也主動去聽，真正做到了活到老學到老。

二、不足

1、部分教師聽課節(jié)數(shù)太少，平均22節(jié)，有的教研組幾乎都沒有按照學校的要求參加聽課。

2、部分教師字跡太草，書寫不認真，隨意性太強。字數(shù)很少，更沒有反思。

3、部分教師書寫時項目書寫不全，如不填寫課題、任課教師名字等。

4、部分教師記錄的東西太少，一節(jié)課就記錄了三五行，字大行稀。

5、教師記錄的側重點以知識結構的勾勒、教學主要環(huán)節(jié)的摘要、習題的抄寫為主，而對授課教師的教學活動、學生的學習活動、學習狀態(tài)關注不多。

6、多數(shù)教師都能結合具體的教學細節(jié)，指出優(yōu)點，提出建議，但部分教師或部分記錄數(shù)量偏少。

7、多數(shù)教師都能分條理從不同的方面作客觀的評議，但點評過簡，語言老套，內容空洞，缺乏針對性。

三、評分標準

本次檢查平均節(jié)數(shù)是22節(jié)，聽課節(jié)數(shù)達到16節(jié)即積10分，高于22節(jié)積11分，記錄詳細反思較多，具有對教育教學指導作用積12分。15-13篇積9分，12-10篇積8分。因本次檢查較為倉促，沒有進行認真細致的翻閱，難免失誤，敬請諒解!

四、整改措施

聽課是每位任課教師一定要做的一項重要工作，不容忽視，在今后的工作中，教師一定要把聽課工作當做一件大事去做。

1、每周每一位任課教師至少要聽課一節(jié)，每月不少于5節(jié)。

2、聽課的同時要認真書寫聽課記錄并把項目填寫完整，記錄完整，重點要記錄授課教師的教學活動、學生的學習活動和學習狀態(tài)，要結合具體的教學細節(jié)，指出優(yōu)點，提出有針對性的建議。

3、每位教師每聽一節(jié)課，就在左(右)上角用①②……標清楚這是聽得第幾節(jié)課。

4、聽課過后，各任課教師要認真整理自己的聽課筆記并做好評課準備。

5、聽課過后，各教研組長要及時組織所有聽課教師集中評課。

希望各位任課教師在今后的教學中在認真編定教案的同時，擠時間深入班級聽課，并認真做好評課工作，真正把新課程理念最終落實到課堂中，從而提升本學科的教學質量。

搶救記錄書寫范文(篇七)2010年5月25日

時間：8:00-8:30

地點：泌外處置室

主持人：閆紅麗

題目：護理文件書寫

主講人：高艷君

參加人：泌外部分護士

1護理文書書寫中存在問題

（1）各種護理記錄涂改、有錯別字96例，占存在問題的；（2）輸液單記錄、滴數(shù)與醫(yī)囑不符105例，占；（3）體溫單無血壓、體重及入院、出院標記30例，占；

（4）輸液巡視記錄、多記25例，占，少記92例，占，記錄錯誤13例，占；（5）青霉素皮試無結果4例，占；（6）護理記錄不按時，記錄不規(guī)范31例，占；（7）護理記錄無生命體征記錄26例、占；（8）護理級別改變無交接28例，占；（9）長期、臨時醫(yī)囑無執(zhí)行護士簽名31例，占；（10）危重護理記錄單上記錄患者的死亡時間與體溫單上不吻合5例，占；（11）危重患者無護理記錄單3例，占；（12）護理記錄中診斷與醫(yī)生不符4例，占；（13）輸液巡視記錄單無患者及家屬簽字154例，占。2原因分析

護士對護理記錄書寫的重要性認識不足在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。

部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄。

個別護士工作責任心不強在對患者病情進行治療、護理過程，觀察不認真、不仔細。記錄就不能客觀反映患者的情況。

護理記錄書寫的基本功不扎實一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護士，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握。

護理人員編制不足護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。

科室對護理文件書寫的重視程度不夠未注意抓護理文件書寫各個環(huán)節(jié)的質量檢查。

3對策

加強對護士的培訓提高護士整體素質，強化護士法制觀念，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識［2］。

護理部多次組織了護理文書書寫的講課針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室進行指導，讓護士盡快地掌握護理記錄書寫規(guī)范要求，提高護理記錄書寫的基本功［3］。

加強護理記錄書寫質量管理指定了院、科兩級護理質控人員對護理記錄書寫質量進行檢查，分層負責，層層把關，實行了環(huán)節(jié)與終末質量監(jiān)控的有機結合。

制定了各項護理記錄書寫的細則并同時制定了書寫質量評分標準，對書寫格式、內容及要求進行量化，實行百分制，書寫格式不達標扣2分，未使用醫(yī)學術語扣1分，記錄缺乏客觀依據(jù)扣2分，輸液巡視記錄錯誤一次扣2分，涂改一處扣1分，未及時完成護理記錄扣3分，無護士長檢查記錄扣2分等。并將檢查結果納入考核，≥90分為甲級，89～80分為乙級，79～70分為丙級。＜70分為等外病歷。乙級以下的護理文書按不同標準與經(jīng)濟掛鉤。

依據(jù)標準，不定期抽查依此質量評價標準，護理部分管護理文書書寫質量的人員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質量內涵上。

對各科護士長及負責護理文件書寫質量的質控護士進行培訓要求她們按標準對自己科室各種護理記錄嚴格進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，減少護理記錄帶著問題歸檔。

改革護理記錄的內容和形式減少護士記錄的重復性，降低護士工作負荷；（1）簡化病室交班報告書寫內容，只記錄科室患者24h動態(tài)情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護理措施落實及對手術患者擬行手術的術式、術后情況、各引流管觀察要客觀、真實、及時、完整地反映在護理記錄單中。（3）不再重復書寫整體護理病歷，但要求護士仍要將整體護理作為一種理念，把護理程序理論服務與患者。記錄采取記實的手段，護士對病情觀察，治療過程、護理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時對護士舉證不利的狀況［4］。

聽課人簽字：

搶救記錄書寫范文(篇八)1護理記錄書寫的意義

護理記錄是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護理情況，體現(xiàn)了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫(yī)護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。

2護理記錄書寫的內容

入院評估表患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

搶救記錄書寫范文(篇九)這是在書法教室聽過的一節(jié)公開課。主講人是方老師。講的是一節(jié)拼音課《dtnl》。老師用玩偶米老鼠，打造了一個拼音王國。運用摘蘋果來復習單韻母和聲母bpmf。隨后揭示課題，板書書寫。

先出示一張圖片，請同學們觀察猜出相應的拼音字母。這是讓學生對即將學習的聲母初步感知，再依次進行講解。d和t是本課學習的難點。因為d與b易混淆，t和f易混淆。老師先講發(fā)音，再觀察寫法，最后做辨析。老師會用形象生動的語言提問，并讓學生自編兒歌，學生想象力豐富，兒歌編的很好。但學生編的兒歌是按照圖形編的，老師的兒歌更注重識記方法。

拼讀也是教學的一大重點。先講拼讀規(guī)律，再做拼讀示范。后面的卡片拼讀則由學生自己來。練習鞏固，則是展示學生的優(yōu)秀書寫，并表揚端正寫字姿勢認真書寫的孩子，學做小榜樣。書寫時，老師會把學生的錯誤書寫當做典型，在黑板上展示錯誤寫法。并且用兒童化的語言來提醒學生注意。

不同于老師的常規(guī)課，方老師的課有很多亮點值得我學習。最大的感受是要把枯燥的拼音講出趣味。我會多做學習，繼續(xù)進步。

搶救記錄書寫范文(篇十)光陰似箭，日月如梭。20XX年很快過去了，在過去的一年里，在護士長及科主任的正確領導下，我堅持“以病人為中心”的臨床服務理念，發(fā)揚救死扶傷的革命人道主義精神，立足本職崗位，善于總結工作中的經(jīng)驗教訓，踏踏實實做好醫(yī)療護理工作。較好的完成了20XX年度的工作任務。具體情況總結如下：

一、思想道德、政治品質方面：

能夠認真貫徹黨的基本路線方針政策，通過報紙、雜志、書籍積極學習政治理論；遵紀守法，認真學習法律知識；愛崗敬業(yè)，具有強烈的責任感和事業(yè)心，積極主動認真的學習護士專業(yè)知識，工作態(tài)度端正，認真負責。在醫(yī)療實踐過程中，嚴格遵守醫(yī)德規(guī)范，規(guī)范操作。

二、專業(yè)知識、工作能力方面：

我本著“把工作做的更好”這樣一個目標，開拓創(chuàng)新意識，積極完成本職工作以及領導布置的任務。認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認真負責，態(tài)度端正、頭腦清晰。認真學習科室文件書寫規(guī)范，認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄，等等護理部為了提高每位護士的理論和操作水平，每月進行理論及操作考試，對于自己的工作要要求嚴標準。工作態(tài)度要端正，要以解除病人的疾苦為己任。

三、增強法律意識，認真學習《醫(yī)療事故處理條例》及其法律法規(guī)。

人民群眾法制觀念不斷增強，依法辦事、依法維護自身的合法權益已成為人們的共識，現(xiàn)代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫(yī)療護理服務提出更高、更新的需求，因而我不斷豐富法律知識，增強安全保護意識，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

四、加強護士職業(yè)道德教育和文明禮貌服務：

工作時間儀表端莊、著裝整潔、發(fā)不過肩、不濃妝艷、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態(tài)度和藹、語言規(guī)范，時刻貫徹“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念。積極參加院內、科內、組內的業(yè)務學習。

五、工作中的不足：

任何時候發(fā)現(xiàn)安全隱患應及時消除，有糾紛苗頭時能及時與病人或者家屬溝通，取得他們的信任，平息不滿情緒，防止糾紛的發(fā)生。加強危重病人的管理，熟練掌握護理急救技術，搶救程序及搶救藥械的使用，提高危重病人搶救成功率；加強病房管理，做到護理單元的整潔，在外環(huán)境較差的情況下，努力為病人創(chuàng)造一個清潔、整齊、安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境；積極協(xié)助護士長做好科室工作。平時工作應更加認真，學會有效學習，拓寬自己的知識面，質量考核和質量分析及時反饋，有效、快速地改正自己的錯誤，特殊時期，懂得用法律來保護自己。

護理事業(yè)是一項崇高而神圣的事業(yè)，我為自己是護士隊伍中的一員而自豪。在今后工作中，我將加倍努力，為護理事業(yè)作出自己應有的貢獻！在即將迎來的20XX年，我會繼續(xù)發(fā)揚我在過去的一年中好的精神，做好自己的工作，急病人之所急，為病人負責。并且，更要不斷努力學習，做到“活到老，學到老”用知識武裝自己，爭取做一個身心健康、有飽滿工作熱情和認真負責的優(yōu)秀護士。

搶救記錄書寫范文(篇十一)區(qū)別于更新日志，評審記錄主要書寫于設計階段。評審記錄主要分為內部評審（設計師（項目內交互和視覺）、UED負責人、UED相關設計師）和外部評審（設計師（項目內交互和視覺）、UED負責人、UED相關設計師、業(yè)務負責人（產品和需求方）、技術負責人、技術相關人、市場運營人員）

（書寫小貼士：1、一般都伴隨著會議記錄出現(xiàn)，我一般會書寫好以后，直接剪切當會議記錄）

圖評審記錄

搶救記錄書寫范文(篇十二)】

20xx年12月6日，在各教研組的大力支持與配合下，教務處對任課教師的聽課筆記進行了比較細致的，全面的檢查。

一、現(xiàn)將具體檢查情況分析總結如下：

總體檢查良好，絕大多數(shù)老師能認真聽課，并及時做好聽課記錄，大部分教師聽課記錄書寫工整，字跡清楚，填寫認真，規(guī)范，數(shù)量足，質量高。所有年級的任課教師都能及時保質保量的把聽課筆記上交到教務處接受檢查。

但在檢查的過程中，也發(fā)現(xiàn)部分教師在書寫的聽課記錄的教程中存在著以下幾點不足：

（一）有部分教師字跡太草，書寫不認真。

（二）教師書寫聽課筆記時有大部分教師項目書寫不全，特別是評價一欄中，有很多的教師根本沒寫。

（三）有個別教師存在抄襲現(xiàn)象。

二、整改措施

聽課是每位任課教師一定要做的一項重要工作，不容忽視，每次教師在今后的工作中一定要把聽課工作當做一件大事去做。

（一）各教師要在教研組長的領導下，制定相關的聽課計劃。

（二）每周每一位任課教師至少要聽課一節(jié)。

（三）聽課的同時要認真書寫聽課記錄。

（四）聽課過后，各任課教師要認真整理自己的聽課筆記并做好評課準備。

（五）聽課過后，各教研組長要組織所有聽課教師集中評課。

希望各位任課教師在今后的教學中在認真編定教案的同時，擠時間深入班級聽課，并認真做好評課工作，真正把新課程理念最終落實到課堂中，從而提升本學科的教學質量。

搶救記錄書寫范文(篇十三)1、通過本預案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務，提高危急重患者的搶救成功率。為此，對危重患者的處理，制定規(guī)范的應急措施。

2、門診、急診、病房要很好的配合，充分利用醫(yī)院資源，必要時向職能部門及院領導匯報，及時會診或進行各項檢查，做到快速有效，協(xié)調有序。

3、確保各種醫(yī)療設備狀態(tài)良好，隨時投入使用。

4、各項檢查及時落實結果，妥善保存，認真分析。

5、及時請上級醫(yī)師查房，并在病歷中認真做好記錄。

6、嚴格把握手術適應*，注意用*原則、*物禁忌、不良反應，應用貴重或自費*品前，應告之家屬。

7、注意與患者及家屬溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調配合的良好關系，以利于患者搶救治療。

8、各科室值班醫(yī)師在接診危重患者后，要迅速到達患者身邊詢問病史和查體，做出初步診斷，快速完成生命體征的測量和記錄。醫(yī)師迅速開出醫(yī)囑交護士執(zhí)行，病情緊急可先下口頭醫(yī)囑由護士復述后執(zhí)行，搶救結束后立即據(jù)實補記。在緊急處理后盡快完成入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄等資料，并向患者家屬詳細告之病情。

9、嚴重外傷、大出血、休克或心肺功能不全等，如值班醫(yī)師處理有困難，應在立即進行緊急搶救的同時，迅速報告本科上級醫(yī)師到達現(xiàn)場參加搶救。如上級醫(yī)師處理仍有困難，要迅速向科主任報告，科主任要立即調動本科人員，并與相關科室聯(lián)系參與搶救。緊急情況下可口頭

搶救記錄書寫范文(篇十四)記錄不全整改措施

篇1：附錄4關于原始記錄信息不全的整改報告

附錄4

關于原始記錄信息不全的整改報告

一.不符合現(xiàn)象描述：

報告編號為JCDJ（20XX）010003的水泥混合材放射性原始記錄中，沒有內、外照射指數(shù)的導出公式。委托單的填寫不全，缺少樣品來樣編號及報告約定報出日期。

不符合《檢測和校準實驗室能力認可準則》中

的規(guī)定。

二.分析產生不符合的原因：

1、建材室記錄編制人員對所相關程序ZZCX011-00-20XX《質量/技術記錄管理程序》和ZZCX028-00-20XX《報告編制規(guī)范》理解不深入；

2、業(yè)務室受理人員對程序文件ZZCX011-00-20XX的要求理解不到位，對委托單中的有關信息沒嚴格按照文件規(guī)定進行逐項評審和記錄。必要時同檢驗室溝通不夠，沒能標注報告約定報出日期。

三.糾正措施：

1、一周內由建材室馬俊龍同志組織本室檢驗人員重新學習《質量/技術記錄管理程序》和《報告編制規(guī)范》；

2、由馬俊龍同志修改放射性檢驗原始記錄的格式，添加內、外照射指數(shù)的導出公式；

3、業(yè)務室組織人員認真學習ZZCX011-00-20XX文件，要求受理人員按合同評審要求進行逐項評審；

4、業(yè)務人員在受理委托檢驗進行合同評審時，做到委托單中的信息填寫準確、詳實；同檢驗室溝通明確并填寫報告完成日期，多樣品時請客戶確認并記錄來樣編號。四.整改結果：

1、7月10日由馬俊龍同志組織建材室人員重新學習了以上兩個程序文件。整改情況見附件4-1。

2、7月10日由馬俊龍同志對放射性檢驗原始記錄的受控格式進行了評審和修改。

整改情況見附件4-2。

3、業(yè)務室組織相關人員于7月16日學習了ZZCX011-00-20XX文件，嚴格要求受理人員按要求逐項評審和記錄。

整改情況見附件4-3。

4、業(yè)務受理員自20XX年7月13日起，在受理委托檢驗時已做到及時與檢驗室溝通，確定報告完成日期，遇同一客戶多樣品時準確填寫來樣編號。

整改情況見附件4-4，4-5。篇2：隱患整改措施記錄

隱患整改措施記錄篇3：重要崗位工作檢查的記錄及整改措施

20XX年3月份醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要部門、

重要崗位工作檢查的記錄及整改措施

急診科ICU

1、急診科分診患者不及時，引起患者家屬的不滿，是醫(yī)患關系緊張的重要原因之一；

2、交接班紀錄混亂，有時存在口頭交班現(xiàn)象，無書面記錄；

3、院外急救時，急救箱內急救藥品補充不及時；4、急救病歷書寫不規(guī)范，缺項存在，如：在急救病歷中只寫主訴、無體格檢查、診斷與處理等，無法提供任何信息；

5、ICU醫(yī)護人員對新設備、新器械無熟悉掌握。藥劑科

1、藥劑科人員對相關法律、法規(guī)了解很少；

2、根據(jù)《抗菌藥物臨床用藥指導原則》，未制定臨床醫(yī)師合理應用抗生素的指導意見；

3、藥品不良反應報告和檢測記錄不全。輸血科

未發(fā)現(xiàn)明顯問題麻醉科

1、術前醫(yī)囑不規(guī)范；2、術前檢查不全；3、有些病歷缺術前討論；4、醫(yī)護人員術后管理不到位。

產房

1、待產室有異味，產婦離開待產室后無及時消毒；2、

醫(yī)用廢棄物須置黃色垃圾袋內嚴格密封裝，但未分類，無明顯的標示；

3、無菌物品放置不合理；

4、布置不合理，不符合功能流程要求和潔污分開的要求，且區(qū)域標示不明顯。

內科、外科

1、住院病歷書寫質量下降；2、診斷依據(jù)不合理或依據(jù)不充分；3、有些病歷缺三級醫(yī)師查房記錄；4、無輔助檢查結果的分析處理；5、13項核心制度落實不徹底；6、外科手術期管理措施不到位；7、無手術審批制度的執(zhí)行內容；

以上臨床科室具體存在問題在月報和醫(yī)療質量缺陷記錄中已記錄。

整改意見

1、加強中午、夜間值班人員的管理，任何時間段交接班都要有書面記錄。

2、護理部要對急診導診護士加強培訓，避免在導診時出現(xiàn)急診不急而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3、參考《病歷書寫規(guī)范》加強急（門）診病歷的規(guī)范書寫。

4、藥劑科根據(jù)《抗菌藥物臨床用藥指導原則》制定我

院臨床醫(yī)師合理運用抗生素的指導意見，加強藥品不良反應的跟蹤，并做好記錄。

5、加強血庫的質量控制，保證臨床用血安全，成分輸血要占臨床用血的90%。

6、院感科平時要加強對產房的檢查，提出整改意見，并反饋給有關負責人進行整改。

7、內、外科臨床醫(yī)師按《病歷書寫規(guī)范》加強病歷的書寫工作，嚴格落實醫(yī)療核心制度。

20XX年5月份醫(yī)療質量關鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的記錄及整改措施外科、內科

1、內、外科病歷書寫欠規(guī)范?無輔助檢查結果的分析處理；

?異常輔助檢查結果在相應的病程記錄中無記錄；?醫(yī)患談話中無相應的內容。

?在病程記錄中無上級醫(yī)師簽名；輸血科（檢驗科）未發(fā)現(xiàn)明顯問題藥劑科

1、查對制度執(zhí)行不徹底；

2、無合理應用抗菌藥物記錄，培訓記錄，每季度無藥訊價紹新藥、藥物不良反應等；

麻醉科

1、麻醉記錄不詳細；

2、手術室工作流程建立，但存在不規(guī)范操作等問題；3、

與臨床沒有建立

保持良好溝通的機制。急診ICU1、交接班混亂；

2、未制定合理的工作流程和操作規(guī)程及應急處理措施；

3、對監(jiān)護過程中的異常參數(shù)無分析及處理記錄。

整改意見：

1、臨床科室要加強對《病歷書寫規(guī)范》的學習，提高病歷書寫質量，科室質控員、科主任加強對出科病歷的質量控制。

2、麻醉科、輸血科要按自己科室的操作規(guī)程進行操作。3、急診科對醫(yī)護人員進行急救培訓的同時要加強對各種急救設備操作的培訓。

搶救記錄書寫范文(篇十五)一、在日常工作中

更耐心地去與病人交流與溝通，更好地提高護理質量，讓病人信任我們工作。思想上加強學習提高理論和業(yè)務素養(yǎng)。始終堅持把政治理論和業(yè)務知識學習作為提高政治信念、思想素質、工作能力的重要途徑。在學習過程中，注意理論聯(lián)系實際的方法，不斷提高自身的認識能力和思想政治素，一直堅信人應該堅守自己的信念和操守，在這個物欲橫流的社會，保持內心的純凈，言者易，行者難，有所為，有所不為。

二、團結協(xié)作方面

嚴以律己，寬以待人，不埋怨，不指責，當意見有沖突時，先想想自己的過失，有則改之，無則加勉，工作中分工不分家，積極協(xié)調配合醫(yī)生，努力營造良好的醫(yī)護患關系，實現(xiàn)優(yōu)質護理服務做出努力。在護士長積極認真指導下，我在很多方面都有了長足的進步和提高，平時堅持參加科室每月一次的業(yè)務學習，醫(yī)院組織的護理查房，護理人員三基訓練，護理部組織的技術操作考試。能始終堅持愛崗敬業(yè)，貫徹以病人為中心，以質量為核心的服務理念，提高了自身素質及應急能力。我身上還存在一些不足有待改進。比如，在學習上，有時仍有浮躁的情緒，感覺要學的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時，不能冷靜處理。

在工作上，有時存在著標準不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責和義務，但是在主動性方面還有待于進一步提高，這都是我今后需要改進和提高的地方。

科室設置井然有序，病房干凈、溫馨，制度健全，科室人員主動性、積極性高漲，紀律性強，形成了全科上下團結、誠信、求精、務實、高效的工作氛圍，在這樣的環(huán)境下，作為一名骨科護士，我從無懈怠，踏踏實實兢兢業(yè)業(yè)認認真真做好自己的每一項工作，先重后輕，先急后緩。

我本著把工作做的更好這樣一個目標，開拓創(chuàng)新意識，積極圓滿的完成了以下本職工作：規(guī)范書寫各類護理文書，及時完成交接班記錄，并做好病人出入院評估護理和健康宣教，能做好骨科常見病，多發(fā)病的護理工作，認真執(zhí)行無菌操作規(guī)程，能做好術前準備指導，并完成術中，術后護理及觀察，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。

認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的.書寫需要認真負責，態(tài)度端正、頭腦清晰。我認真學習科室文件書寫規(guī)范，認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，牢記三基(基礎理論、基本知識和基本技能)三嚴(嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法)。

搶救記錄書寫范文(篇十六)1、在院領導和上級醫(yī)師的指導下進行工作。

2、參加接診、檢診、急救處置和出診工作，執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。認真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單，做好各種登記、統(tǒng)計工作。

3、遇有疑難、重癥病例，應及時報告上級醫(yī)師或請科間會診，共同完成檢診、救治工作。

4、負責分管留觀病房病人，書寫留觀病歷，嚴密觀察病情變化，及時進行診治及搶救工作。

5、遇有重大搶救或在搶救中遇到困難時，應及時和醫(yī)務科報告。發(fā)現(xiàn)傳染病時，按規(guī)定報告，并采取相應措施。

6、負責急診手術病人的術前協(xié)助準備并護送到手術室。

7、參加臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師的工作，修改和審簽其書寫的醫(yī)療文件。

8、學習、運用國內外先進診療、搶救技術，開展新業(yè)務、新技術的科研工作，總結經(jīng)驗撰寫學術論文。

搶救記錄書寫范文(篇十七)1、書寫整體護理病歷的意義2、整體護理病歷的內容整體護理病歷包括三部分內容；（1）入院病人評估表（即護理病歷首頁）這些資料主要包括：病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。

入院診斷、收集資料時間護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態(tài)。生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

病史摘要：簡要途述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。

由當班責任護士完成。（2）護理記錄單（pio）書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點：書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的