老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座

概述老年期癡呆、阿爾茨海默病、老年性癡呆老齡化社會常見老年病老年人主要死因之一我國老齡人口：13億，上海246萬老年期癡呆患病率：60歲以上：3-5%，80歲以上20%高負(fù)擔(dān)疾?。夯疾÷?、病期、照料老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第1頁老年期癡呆常見病因腦實質(zhì)性疾?。篈D、VD、PcD、HD、PD、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷軀體疾病：肺腦、甲狀腺病、垂體腎上腺病、肝腦、尿毒癥、腦缺血缺氧營養(yǎng)缺乏：維生素B12缺乏、葉酸缺乏藥品與毒素：酒精、一氧化碳、重金屬等感染性疾?。耗X炎、梅毒、CJD、HIV、老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第2頁老年期癡呆分類DSM-IV分類 290.xx阿爾茨海默病 290.xx血管性癡呆 294.1腦外傷所致癡呆 294.1Parkinson病所致癡呆 294.1Huntington病所致癡呆294.9HIV病所致癡呆290.1Pick病所致癡呆 290.1Creutzfeldt-Jacob病所致癡呆 294.1物質(zhì)和軀體病所致癡呆 294.8其它癡呆(Lewybodydementia)老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第3頁AD(>50%)其它癡呆(10%)混合性癡呆

(20%)VD

(20%)老年期癡呆老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第4頁癡呆臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀和體征認(rèn)知性癥狀記憶非認(rèn)知性癥狀精神和行為癥狀失用失認(rèn)失語執(zhí)行功效老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第5頁精神行為癥狀定義在癡呆病程中，各種原因所造成心理、精神和行為異常（BPSD）正確認(rèn)識和治療BPSD是臨床基本功之一老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第6頁精神行為癥狀醫(yī)療護(hù)理費(fèi)增加生活質(zhì)量下降照料者應(yīng)激功效缺點增加照料者病人早期住院精神行為癥狀后果照料負(fù)擔(dān)增加老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第7頁精神行為癥狀發(fā)生率幻覺12~50%視幻覺30~80%聽幻覺10~30%妄想30~80%抑郁40~50%總發(fā)生率50~90%老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第8頁精神行為癥狀原因腦器質(zhì)性病變直接后果繼發(fā)于認(rèn)知功效減退社會心理原因老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第9頁腦代謝異常腦萎縮神經(jīng)組織學(xué)改變

神經(jīng)遞質(zhì)改變

神經(jīng)學(xué)原因精神和行為癥狀神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第10頁精神行為癥狀神經(jīng)病理和神經(jīng)生化(1)老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第11頁精神行為癥狀神經(jīng)病理和神經(jīng)生化(2)老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第12頁癡呆神經(jīng)遞質(zhì)改變與BPSDAch認(rèn)知損害譫妄、日落綜合征DA精神病性癥狀NE&5-HT抑郁焦慮激越攻擊

老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第13頁精神行為癥狀幻覺妄想抑郁躁狂焦慮睡眠行為攻擊激越漫游飲食

性其它

精神老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第14頁精神行為癥狀妄想：妄想不系統(tǒng)，時有時無幻覺：視幻覺多見情感障礙：抑郁、焦慮、激惹、冷淡攻擊行為：語言攻擊、身體攻擊老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第15頁精神行為癥狀活動異常：無目標(biāo)、重復(fù)、“徘徊”飲食障礙：飲食降低、體重減輕、貪食生物節(jié)律改變：失眠、日落綜合征性功效障礙：不適當(dāng)性行為和性攻擊其它行為障礙：尖叫、撕扯、怪異行為老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第16頁藥品治療*非藥品治療精神行為癥狀治療老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第17頁治療精神行為癥狀藥品抗精神病藥*抗抑郁藥抗焦慮藥情感穩(wěn)定劑促智藥老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第18頁精神和行為癥狀藥品治療抗精神病藥經(jīng)典抗精神病藥

低效價：氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪、泰爾登、舒必利等

高效價：氟哌啶醇、氟奮乃靜、三氟啦嗪等非經(jīng)典抗精神病藥氯氮平、利培酮、奧氮平、思瑞康療效：都具必定療效老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第19頁抗精神病藥受體阻斷臨床意義________________________________________受體療效副作用1

D2陽性癥狀EPS、內(nèi)分泌異常5-HT2A陰性癥狀、EPS

性功效異常？5-HT2C不祥體重增加？H1不祥鎮(zhèn)靜、食欲和體重MEPS外周和中樞抗膽堿a1不祥體位性低血壓—————————————————————老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第20頁經(jīng)典抗精神病藥缺點EPSTD抗膽堿能副作用過分鎮(zhèn)靜認(rèn)知損害體位性低血壓老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第21頁幾個經(jīng)典和非經(jīng)典抗精神病藥副作用比較————————————————————————————副作用氯丙嗪氟哌定醇氯氮平利培酮奧氮平思瑞康————————————————————————————EPS+~+++++0~

+-++

0~0~

TD++++++0??催乳素+++++0++白細(xì)胞++++~++抗膽堿+++++-++~++0~

SGPT+++低血壓+++++++++++++鎮(zhèn)靜++++++++++~+++抽搐++++體重++++++++++++++++————————————————————————————老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第22頁老年癡呆病人用藥注意點

腎臟排泄能力減退、肝臟代謝遲緩注意軀體病和藥品相互作用EPS--加重運(yùn)動障礙、跌倒抗膽堿能副作用:加重認(rèn)知損害、造成譫妄加重心血管和前列腺疾病直立性低血壓--跌倒鎮(zhèn)靜作用--呼吸抑制防止各種藥品聯(lián)用老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第23頁癡呆病人精神病藥品使用標(biāo)準(zhǔn)低起始劑量增量遲緩增量間隔時間稍長個體化標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)副作用選取藥品老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第24頁思瑞康藥理作用特點對D2受體作用較弱-EPS

、內(nèi)分泌異常

對5-HT2A受體作用強(qiáng)-陰性癥狀、EPS

對M受體無作用-抗膽堿副作用少對H1和a1作用-鎮(zhèn)靜、體位性低血壓老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第25頁斯瑞康治療劑量不引發(fā)EPS0510152025藥品引發(fā)EPS總體EPS事件75150600斯瑞康劑量(mg/day)300750無統(tǒng)計學(xué)差異撫慰劑Arvanitisetal1997;Dataonfile-AstraZeneca病例(%)老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第26頁斯瑞康與D2受體一過性結(jié)合思瑞康400mg

3h思瑞康450mg

2h9h24h58%D2

結(jié)合率泌乳素（PRL）19ng/mL

升高20%D2結(jié)合率

PRL4ng/mL

正常64%D2結(jié)合率

PRL25ng/mL

升高PRL2ng/mL

低于正常0%D2結(jié)合率

Kapuretal老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第27頁思瑞康治療阿爾茨海默氏病BPSD老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第28頁思瑞康治療阿爾茨海默氏病療效研究本項關(guān)于阿爾茨海默氏病單項研究研究病例(n=78)來自對老年精神病患者總研究(n=184;研究號48)劑量可變，中等劑量100mg/day平均年紀(jì)78歲(改變范圍62-92歲)女性占54%伴有BPSDSchneideretal199901040197老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第29頁思瑞康對伴有精神癥狀阿爾茨海默氏病患者療效與基線相比改進(jìn)率%

Schneideretal1999-40-35-30-25-20-15-10-50*******************4123652以最終觀察值推算（LOCF）BPRS總分?jǐn)骋忭椖糠謹(jǐn)骋庖蜃涌偡株栃园Y狀分**與基線相比，p<0.05思瑞康中位劑量100mg/day01040095老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第30頁摘自Schneideretal1999*與基線相比，p<0.05**與基線相比p<0.01中位劑量100mg/day(n=78)與基線相比，SAS量表分改變平均值思瑞康治療AD患者錐體外系反應(yīng)（EPS）少-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.0***12周52周01040199老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第31頁思瑞康對AD和老年精神病患者EPS癥狀改進(jìn)(1年觀察)Schneideretal1999與基線相比平均改變*與基線相比p<0.05

**與基線相比p<0.01***與基線相比p<0.001******改進(jìn)01040156老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第32頁思瑞康治療帕金森氏病BPSD老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第33頁思瑞康治療帕金森氏病伴精神癥狀療效研究思瑞康老年研究(n=184，study48)中對帕金森氏病病人分析(n=40)思瑞康平均劑量75mg/日平均73歲(54-89歲)45%為女性Juncosetal199901040200老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第34頁自基線起改進(jìn)(%)周Juncosetal1999思瑞康對帕金森氏病伴精神癥狀療效思瑞康平均劑量75mg/day01040201老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第35頁Juncosetal1999自基線開始改進(jìn)-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.052周12周(n=26)(n=17)(n=29)(n=20)SASAIMS帕金森氏病伴精神癥狀患者對思瑞康耐受性p=NS無顯著差異vs基線思瑞康平均劑量75mg/日01040202老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第36頁其它抗精神病藥治療無效帕金森氏病患者使用思瑞康

(study62)24周開放研究劑量不固定劑量范圍25-400mg中位劑量62.5mg29例病人;34%為女性平均73歲病人經(jīng)氯氮平、利培酮或奧氮平治療無效Juncosetal01040207老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第37頁其它抗精神病藥治療無效帕金森氏病換用思瑞康%自基線開始改進(jìn)Juncosetal*p<0.05vs基線思瑞康平均劑量62.5mg/日-70-60-50-40-30-20-100****************BPRS總分CGI分NPI-2Improvement試驗(周)24812162024LoCF001040208老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第38頁非經(jīng)典抗精神病藥對帕金森氏病精神障礙療效比較精神癥狀改進(jìn)PD惡化DatafromFriedman&Factor77%70%85%28%38%13%利培酮(n=82)奧氮平(n=130)思瑞康(n=123)01040204老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第39頁思瑞康治療Lewy癡呆BPSD老年期癡呆神行為癥狀的治療專家講座第40頁思瑞康治療Lewy癡呆24周開放研究思瑞康不固定劑量(25