《成人危重癥臨床護理技術規(guī)范 第3部分：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（征求意見稿）》

ICS11.04.20CCSC4532（本草案完成時間：2023年11月20日）在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。IDB32/TXXXX—XXXX 2規(guī)范性引用文件 3術語和定義 4基本要求 5技術要點 25.1動脈置管前評估 25.2動脈置管及管路連接 25.3壓力監(jiān)測 25.4管路維護 26常見問題與處理 3附錄A（資料性）Allen試驗和改良Allen實驗 4附錄B（資料性）動脈穿刺方法 5附錄C（資料性）方波實驗 6附錄D（資料性）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測校零方法 7附錄E（資料性）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測正常波形 8附錄F（資料性）常見異常波形及原因 9DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《成人危重癥臨床護理技術規(guī)范》的第3部分。DB32/TXXXX-XXXX已經發(fā)布了以下部分：——第1部分：目標溫度管理；——第2部分：無創(chuàng)腹內壓監(jiān)測；——第3部分：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；——第4部分：漂浮導管置管配合與監(jiān)測；——第5部分：有創(chuàng)機械通氣患者氣道濕化；——第6部分：患者身體約束。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術委員會提出并歸檔。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務指導中心、江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南通大學附屬醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院、江蘇大學附屬醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、淮安市第一人民醫(yī)院、無錫市第二人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院。本文件主要起草人：田雅麗、顧則娟、陸敏、王寧、周晶、王蕓、趙青、馮波、馮萍、宣思宇、劉志敏、許惠芬、俞嬪、楊麗萍、朱慶捷、陳翠、殷進、潘海萍、朱琳、褚敏娟、尹朱丹、王海鷗、李方、張晨、耿丹丹、陳柯宇、鮑亞平、高燕。DB32/TXXXX—XXXX建立基于循證及臨床需求的《成人危重癥臨床護理技術規(guī)范》能夠指導護士工作，保證成人危重癥患者相關指標監(jiān)測的準確性、發(fā)現異常的及時性，以及護理的有效性，實現成人危重癥患者相關指標監(jiān)測和護理的同質化，由以下六個部分構成。——第1部分：目標溫度管理。目的在于規(guī)定基本要求、技術要點、并發(fā)癥預防與處理等內容，保證目標溫度管理的有效性和安全性?！?部分：無創(chuàng)腹內壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定監(jiān)測時機、監(jiān)測頻次、監(jiān)測方法、監(jiān)測要點及并發(fā)癥的識別與處理等內容，保證無創(chuàng)腹內壓監(jiān)測的準確性。——第3部分：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定基本要求、技術要點以及監(jiān)測中常見問題與處理等內容，保證動脈導管留置的有效性與有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的準確性。——第4部分：漂浮導管置管配合與監(jiān)測。目的在于規(guī)定置管護理的基本要求、配合、維護、數據監(jiān)測等內容，保證導管留置的有效性與數據監(jiān)測的可靠性。——第5部分：有創(chuàng)機械通氣患者氣道濕化。目的在于規(guī)定基本要求、評估、濕化方式、濕化裝置、濕化液、操作要點等內容，保證氣道濕化效果及氣道管理質量?！?部分：患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評估、約束預防、約束替代、約束實施等內容，保證患者安全，保障患者的尊嚴和權益。1DB32/TXXXX—XXXX成人危重癥臨床護理技術規(guī)范第3部分：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測本文件規(guī)定了成人有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護理技術的基本要求、技術要點以及監(jiān)測中常見問題與處理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構為成人危重癥患者開展有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的注冊護士，其他醫(yī)務人員可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T433靜脈治療護理技術操作規(guī)范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測invasivearterialbloodpressuremonitoring將動脈導管置于動脈內，直接感知血管內壓力，通過壓力傳感器將壓力信號轉換成電信號輸入監(jiān)護儀，顯示動脈血壓波形與數值的方法。3.2方波試驗fast-flushsquarewavetesting對壓力監(jiān)測系統進行快速沖洗，監(jiān)護儀顯示的波形會快速上升到頂端形成方波，繼而出現衰減波直至返回基線，評估測量管路動態(tài)反應性的方法，也稱快速沖洗試驗。3.3校零zerocalibration儀器測量前將零值進行校準的過程，本文件是將壓力傳感器校準至大氣壓水平。3.4壓力傳感器pressuretransducer能感受壓力信號，并能將其轉換成可用的輸出電信號的器件或裝置。4基本要求4.1應遵醫(yī)囑進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。4.2應遵循WS/T433標準進行血管通路維護。4.3應每日評估保留動脈導管的必要性，盡早拔除。2DB32/TXXXX—XXXX4.4操作時應遵循無菌原則，手衛(wèi)生應符合WS/T313規(guī)定。5技術要點5.1動脈置管前評估5.1.1應評估患者的合作程度。煩躁/不能配合的患者應與醫(yī)生溝通調整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，或在穿刺前予利多卡因局部麻醉。5.1.2置管部位以橈動脈、股動脈、肱動脈、尺動脈、足背動脈或腋動脈等為宜，首選橈動脈。5.1.3應評估患者病情、治療情況、穿刺側肢體及局部皮膚情況。凝血功能障礙或使用抗凝劑患者，——應謹慎選擇動脈血管，避免反復穿刺。特殊患者應避開以下部位：——活動性雷諾綜合征的患者應避免穿刺橈動脈；——下肢有糖尿病并發(fā)癥或嚴重外周動脈疾病的患者應避免穿刺足背動脈；——應避免穿刺存在局部感染、血栓或解剖結構改變的部位，如既往手術、先天性或獲得性畸形、燒傷、動脈瘤、血管閉塞、動脈炎、支架、動靜脈瘺及血管移植物等。5.1.4橈動脈穿刺前應進行Allen試驗或改良Allen試驗（參見附錄A結果陽性方可進行橈動脈置管，否則選取其他血管；無法配合的患者可采用多普勒超聲檢查遠端血管灌注情況，或結合穿刺側末梢脈搏血氧飽和度監(jiān)測進行改良Allen試驗。5.2動脈置管及管路連接5.2.1應由培訓合格的臨床醫(yī)護人員進行動脈導管置管。5.2.2宜使用動脈穿刺專用留置針，型號可選用18G~20G。5.2.3應選擇動脈搏動最明顯處穿刺，避免反復穿刺損傷血管。——血管較粗、動脈搏動較易觸及者，可選擇直接穿刺法或穿透法進行動脈置管（參見附錄B——血管較細、不易觸及者，宜使用超聲輔助定位并引導穿刺和置入導管。5.2.4應選擇一次性壓力傳感器套裝連接動脈導管，排盡空氣，保持管路的完整性和密閉性。5.2.5宜使用0.9%氯化鈉注射液500mL沖洗管道；需使用抗凝沖洗液時，可選1U/mL~2U/mL肝素生理鹽水沖洗管道。沖洗液應每24h更換1次。5.2.6應維持加壓袋內的壓力為300mmHg（1mmHg=0.133kPa），沖洗液容量應≥1/4。5.3壓力監(jiān)測5.3.1應以心臟水平為零點位置（可參考胸廓前后徑中點第4肋間水平），并將壓力傳感器與零點位置始終保持同一水平。5.3.2校零前應進行方波試驗，波形正常方可校零。方波試驗波形分析參見附錄C。5.3.3首次測量前應先校零，具體方法見附錄D。監(jiān)測過程中若出現下列情況應重新校零：——重新連接或更換監(jiān)護儀；——重新連接或更換測壓裝置；——傳感器位置改變；——懷疑數值不準確。5.3.4應在血壓波形穩(wěn)定后記錄數值，正常波形見附錄E。5.3.5應根據患者病情和目標血壓設置報警范圍，并進行動態(tài)調整。5.4管路維護3DB32/TXXXX—XXXX5.4.1宜選擇無菌透明半透膜敷料，每7天更換1次。敷料受潮、松動、污染、穿刺點出血或滲血時應立即更換。5.4.2應妥善固定動脈導管及壓力監(jiān)測管路，避免管路扭曲、打折或牽拉；可使用導管固定裝置將壓力傳感器固定于零點位置；躁動/不配合患者應加強固定，必要時可予保護性約束，防止導管滑脫。5.4.3動脈導管及壓力監(jiān)測管路應標識醒目，注明管路名稱和開始使用日期。5.4.4如從動脈導管采集血標本，應在采集后立即沖凈導管和三通內血跡。5.4.5壓力傳感器套裝應至少每96h更換1次。5.4.6外周動脈導管留置時間宜≤7天，股動脈導管留置時間宜≤5天，緊急情況置入的導管留置時間宜≤48h。6常見問題與處理6.1應密切觀察穿刺部位有無滲血、皮膚出血點等情況；如滲血、出血明顯或血腫形成應立即拔除動脈導管，予局部按壓和加壓包扎。6.2當肢體出現缺血征象，如遠端脈搏減弱、指/趾發(fā)紺或壞疽、膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化時應立即拔除動脈導管。6.3若觀察到管路中存在血凝塊，應立即抽出血凝塊，如不能移除，應更換壓力傳感器套裝或拔除動脈導管。6.4監(jiān)測過程中應嚴密觀察波形變化，如出現異常波形（見附錄F），在排除干擾因素（如管路受壓、打折、堵塞等）后及時匯報醫(yī)生進行處理。6.5當監(jiān)護儀顯示患者血壓數值大幅度變化或者懷疑其準確性時，應與無創(chuàng)血壓進行對比，確定異常血壓為患者病情變化時及時匯報醫(yī)生進行處理。4DB32/TXXXX—XXXXAllen試驗和改良Allen實驗表A.1Allen試驗和改良Allen實驗項目步驟順序方法Allen試驗1囑患者同時緊握雙手1分鐘2檢查者同時按住雙手的橈動脈，阻斷血液3囑患者同時張開雙手，比較雙手的顏色變化改良Allen試驗1囑患者握拳約30秒；若患者無法配合，檢查者可握緊患者拳頭2檢查者用手指分別同時壓迫尺動脈與橈動脈，阻斷血流3數秒鐘后，囑患者伸開手指，此時手掌因缺血變蒼白4將壓迫尺動脈的手指抬起，保持對橈動脈壓迫，觀察手掌顏色恢復的時間評定標準陽性：手掌在5～15秒之內由蒼白轉紅恢復，提示尺動脈供血良好，該側橈動脈可用于動脈穿刺；陰性：手掌顏色不能在5～15秒之內恢復，提示該側手掌側支循環(huán)不良，該側橈動脈不宜穿刺。5DB32/TXXXX—XXXX（資料性）動脈穿刺方法表B.1動脈穿刺方法方法名稱具體內容直接穿刺法①評估動脈搏動部位和血管走向；②選好進針點，針尖指向與血流方向相反；③針體與皮膚夾角依據穿刺部位皮下組織厚度而異，橈動脈穿刺時將穿刺針與皮膚成15°~30°,股動脈穿刺時成45°,足背動脈一般為15°~20°;④緩慢進針，有回血時，略壓低穿刺針并向前推進2～3mm，隨后略退針芯，向前推送外套管；⑤隨后撤出針芯，此時套管尾部應向外搏動性噴血，說明穿刺置管成功。穿透法①進針點、進針方向和角度同直接穿刺法；②見有回血時再向前推進1~2mm左右（撤出針芯無回血即）；③撤出針芯；④將套管緩慢后退，當出現噴血時停止退針，并立即將套管向前推進，送入時無阻力感且持續(xù)噴血，說明穿刺成功。6DB32/TXXXX—XXXX（資料性）方波實驗表C.1方波實驗及結果解析方波試驗：對壓力監(jiān)測系統進行快速沖洗，監(jiān)護儀顯示的波形會快速上升到頂端形成方波，繼而出現衰減波直至返回基線，評估測量管路動態(tài)反應性的方法，也稱快速沖洗試驗。方波試驗正常方波快速下降至基線以下后再升至基線以上提示方波試驗正常，波形傳輸正常，不需處理方波試驗異常道中有血凝塊、氣泡、加壓袋壓力不足、導管的扭結，會出現低估收縮壓、高估舒張壓、低估脈壓、重搏切跡消失、細節(jié)丟失，應從管路中去除空氣或血凝塊、維持加壓袋的充足壓力，適當改變導管穿刺側肢體位置或更換導管和動脈置管位置三通太多或傳感器損壞，會出現高估收縮舒張期的非生理震蕩，應及時減少或更換管路7DB32/TXXXX—XXXX有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測校零方法圖D.1有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測校零方法如圖所示，將壓力傳感器置于零點位置-心臟水平（可參考胸廓前后徑中點第四肋間水平），旋轉靠近壓力傳感器處的三通旋鈕，關閉置管端同時使充液導管系統和大氣相通，然后按監(jiān)護儀“校零”鍵，當屏幕上顯示為“0”mmHg或“校零成功”則表示系統校零成功，旋轉三通旋鈕，使置管端與充液導管系統相通，封閉與大氣相通端。8DB32/TXXXX—XXXX有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測正常波形表E.1有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測正常波形定義由于收縮期左心室血液排入主動脈，然后在舒張期周圍動脈將搏出的血排出所致，可分為收縮期成分和舒張期成分成分1：收縮壓上升支；2：收縮峰值壓；3：收縮壓下降支；4：重搏波切跡；5：舒張期排空；6：舒張末壓含義1-3：動脈血壓波形的收縮期成分在心電圖R波之后，包括陡峭的壓力上升支、壓力峰和下降支，并與左心室收縮期射血相對應4：動脈血壓波形的下降支受重搏波切跡影響，反映了收縮期末主動脈瓣