2023-2024年度內蒙古自治區(qū)安全評價師職業(yè)資格自我檢測試卷A卷附答案

2023-2024年度內蒙古自治區(qū)安全評價師職業(yè)資格自我檢測試卷A卷附答案一單選題(共60題)1、危險化學品單位（）必須保證本單位危險化學品的安全管理符合有關法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和國家標準的要求，并對本單位危險化學品的安全負責。

A．安全主管B．工會主席C．法人D．主要負責人

答案：D

2、井下推車人員必須攜帶礦燈。在照明不良的區(qū)段，礦燈應掛在礦車____。（）

A．進行方向的前端B．車箱的側面C．行進方向的后端

答案：A

3、小臂向側上方伸直，五指自然伸開，高于肩部，一腕部為軸轉動。這一手勢信號的意思是（）。

A．吊鉤水平移動B．吊鉤下降C．吊鉤上升D要主鉤

答案：C

4、下面關于粉狀乳化炸藥的生產的火災爆炸危險因素主要來源說法不正確的是（）

A．物質危險性

B．生產過程中的高溫、撞擊摩擦、電氣和靜電火花、雷電

C．運輸和貯存方面的危險性

D．成品乳化炸藥具有低的爆轟和殉爆特性的本質危險性

答案：D

5、根據(jù)《安全生產法》的規(guī)定，礦山建設項目和用于生產、儲存危險物品的建設項目，應當分別按照國家有關規(guī)定進行安全條件論證和（）。

A．安全評價B．經(jīng)濟可行性論證

C．技術可行性論證D．安全生產“三同時”審核

答案：A

6、工作接地一般指用作____的接地。（）

A．機械B．電線C．電流回路

答案：C

7、根據(jù)《職業(yè)病防治法》，職業(yè)病健康檢查的費用由（）承擔；職業(yè)病診斷鑒定費用由（）承擔。

A．用人單位，用人單位

B．個人，用人單位

C．用人單位，個人

D．個人，個人

答案：A

8、焦化廠排出的煙塵中對人體有毒害物質較多的為____。（）

A．氮氣B．一氧化碳C．一氧化氮

答案：A

9、根據(jù)《建設工程安全生產條例》，國家對嚴重危及施工安全的工藝、設備、材料實行（）。

A．登記制度B．審核制度C．淘汰制度D．審查制度

答案：C

10、點焊槍時，應該用____。（）

A．點火槍B．火柴C．打火機

答案：A

11、（）是重大危險源控制的重要內容。

A．風險評價B．安全預評價

C．安全評價D．重大危險源評價

答案：A

12、生產經(jīng)營單位對____應當?shù)怯浗n，定期檢測、評估、監(jiān)控，并制定應急預案，告知從業(yè)人員和相關人員應當采取的緊急措施。（）

A．事故頻發(fā)場所B．重大事故隱患C．重大危險源

答案：C

13、磚、加氣塊、小鋼模碼放穩(wěn)固、高度不超過_____。（）

A．1．2mB．1．5mＣ．1．8m

答案：B

14、橋式腳手架的兩橋體間，除做一般結構構造聯(lián)結處理外，每側下弦聯(lián)結螺栓不可少于____個。（）

A．1B．23

答案：B

15、煤礦安全監(jiān)察應當依靠（）和（）。

A．主要負責人，煤礦職工B．煤礦職工，工會組織

C．主要負責人，安全主管D．安全主管，工會組織

答案：B

16、清理工作地點散布的有害塵埃時，應用下列哪種工具？（）

A．掃把B．吸塵器C．排風扇

答案：B

17、施工現(xiàn)場倉庫，有明火的生產輔助區(qū)和生活用房與易燃堆垛之間至少應保持的防火距離是（）

A．20mB．30mC．40mD．50m

答案：B

18、風機風量的大小可以通過什么方法來調節(jié)？（）

A．改變閘板或擋板的開度B．改變葉輪的轉數(shù)

C．改變導向器葉片的開度D．以上全是

答案：D

19、生產經(jīng)營單位在進行初始評審的危害辨識、風險評價與控制策劃工作時，應注意的是（）。

A．行業(yè)主管部門應定期對策劃、實施過程進行評審

B．應在新的工程活動、引人新的建筑作業(yè)程序后系統(tǒng)地展開

C．對所評價的風險應按同樣重要度對待，不應有所忽視

D．策劃工作應定期或者及時開展

答案：D

20、下列關于危險化學品的運輸過程中的安全技術的說法錯誤的是：

A．托運危險物品必須出示有關證明，到指定的鐵路、交通、航運等部門辦理手續(xù)；

B．對于易燃易爆品，如氯酸鈉、氯酸鉀、黃磷及鐵桶包裝的一級易燃品等應選用鐵底篷車裝運；

C．運輸易燃、易爆物品的機動車，其排氣管應裝阻火器，并懸掛“危險品”標志；

D．蒸汽機車在調車作業(yè)中，對裝載易燃、易爆物品的車輛，些須掛不少于2節(jié)的隔離車，并嚴禁溜放。

答案：B

21、根據(jù)《建設工程安全生產條例》，施工現(xiàn)場暫時停止施工的，施工單位應當做好現(xiàn)場防護，所需費用由（）承擔，或者按照合同約定執(zhí)行。

A．安裝單位B．承包單位C．責任方D．施工單位

答案：C

22、化學品事故的應急處理，一般包括報警、____、現(xiàn)場急救、溢出或泄漏處理和人員控制幾方面。（）

A．發(fā)布新聞信息B．緊急疏散C．減少噪聲

答案：B

23、危險、有害因素辨識的方法大致可分為（）和（）。

A．類比法分析法B．對照、經(jīng)驗法類比法

C．直接法系統(tǒng)分析法D．直觀經(jīng)驗分析法系統(tǒng)安全分析法

答案：D

24、乙炔的自燃點為305度，且點火能量小，與空氣、氧氣或氯氣混合時有火源均會爆炸，所以說乙炔的燃燒爆炸危險性是____的。（）

A．很大B．不大Ｃ．很小D．一般

答案：A

25、使用二氧化碳滅火器時，下列做法正確的是（）

A．將滅火器放在距燃燒物5米左右放下進行滅火

B．用手抓住喇叭筒外壁和金屬連接線

C．使二氧化碳射流直接沖擊可燃液面滅火

D．在室內使用時，滅火操作者可以等火災完全熄滅后再離開

答案：A

26、國家頒布的《安全色》標準中，表示指令、必須遵守的規(guī)程的顏色為：（）

A．紅色B．藍色C．黃色D．綠色

答案：B

27、根據(jù)《職業(yè)病防治法》，勞動者可以在（）依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構進行職業(yè)病診斷。

A．用人單位所在地或者本人居住地B．用人單位所在地

C．出生地D．本人居住地

答案：A

28、通過對建設項目的設施、裝置等實際運行狀況及管理狀況的安全評價，查找建設項目投產后存在的危險、有害因素的種類和程度，提出合理可行的安全對策措施及建議的安全評價方法是（）。

A．竣工安全審查B．專項安全評價

C．安全驗收價D．安全現(xiàn)狀評價

答案：B

29、在高坡處人工挖土時，必須____，以防止坍塌事故發(fā)生。（）

A．從上到下開挖B．在坡腳下掏土C．怎么方便怎么挖

答案：A

30、我國《民法通則》中第123條規(guī)定，對于從事高空、高壓、易燃、易爆、劇毒、放射性、高速運輸工具等對周圍環(huán)境有高度危險的作業(yè)，若造成他人損害的，應當承擔____；如果能夠保證損害是由于受害人故意造成的，不承擔民事責任。（）

A．行政責任B．民事責任C．經(jīng)濟責任

答案：B

31、能夠產生爆炸的最低____稱為爆炸下限。

A．濃度B溫度C．壓強

答案：A

32、對評上3級傷殘等級的職工，發(fā)放一次性傷殘補助金的標準為（）的（）個月。

A．當?shù)芈毠て骄べY18B．本人工資20

C．當?shù)芈毠て骄べY22D．本人工資16

答案：B

33、貯存危險化學品的倉庫必須配備有專業(yè)知識的技術人員，其倉庫及場所應設專人管理，管理人員必須配備可靠的____。（）

A．勞動保護用品B．安全檢測儀器C．手提消防器材

答案：A

34、基礎及地下工程模板安裝，必須檢查基坑土壁邊坡的穩(wěn)定情況，基坑上口邊沿____米以內不得堆放模板及材料。（）

A．0．5B．1C．2

答案：B

35、職業(yè)安全健康管理體系的建立包括①學習與培訓、②體系策劃、③初始評審、④文件編寫、⑤體系試運行、⑥評審完善這六個步驟，下列順序排列正確的是（）。

A．①③②④⑤⑥B．①②③④⑤⑥

C．①②④⑤③⑥D．①③②⑤④⑥

答案：A

36、下列關于民用爆破器材、煙花爆竹企業(yè)工廠選址和廠房建設方面的防護防爆措施說法中不正確的是（）

A．特別危險的工序隔離操作，A級危險廠房單間獨立設置，必須連建時應用玻璃隔離

B．廠房的人均使用面積不少于3．5m2

C．廠房主通道不少于1．2m，其他通道寬度不少于1．0m

D．廠房門應向外開、門內無插銷、門寬不少于1．2m

答案：A

37、在進行電子底板貼焊、剪腳等工序時應。（）

A．戴上防護眼鏡B．戴上護耳器C．戴上安全帽

答案：A

38、引發(fā)火災的點火源，其實質是下列哪一項?（）

A．助燃B．提供初始能量C．加劇反應D．延長燃燒時間

答案：B

39、因結構不良，局部應力過高而產生疲勞裂紋的容器，________。（）

A．可繼續(xù)使用B．鏟除裂紋后可繼續(xù)使用C．補焊后可繼續(xù)使用D．不能繼續(xù)使用

答案：D

40、選址和平面布置對保證生產過程安全衛(wèi)生占有很重要的地位?；瘜W危險品庫、氫氧站、氮氧站、油料庫應遠離火源，布置在廠區(qū)邊緣地區(qū)及()。

A．最大頻率風向的下風側B．最大頻率風向的上風側

C．最小頻率風向的下風側D．最小頻率風向的上風側

答案：D

41、下列哪種塵埃對人體最有害？（）

A．石棉塵B．面粉C．沙塵

答案：A

42、依法批準開工報告的建設工程，建設單位應當自開工報告批準之日起（），將保證安全施工的措施報送建設工程所在地的縣級以上地方人民政府建設行政主管部門或者其他有關部門備案。

A．15日內B．30日C．45日D．60日

答案：A

43、井下防塵最主要的防塵措施是（）。

A．濕式作業(yè)、加強通風B．加設水幕、凈化風源

C．沖洗巷道、保持清潔D．避免二次揚塵、佩戴防塵口罩

答案：A

44、下列說法不正確的是（）

A．在火災中，由于毒性造成人員傷亡的罪魁禍首是CO

B．火災煙氣的高溫對人和動物都可以產生不良影響

C．在建筑火災中，驅動力包括室內外溫差引起的煙囪效應、燃燒氣體的浮力和膨脹力、風的影響等

D．火災高于中性面時，由正煙囪效應產生的空氣流動能夠使煙氣流進豎井

答案D

45、新砂輪要進行幾次平衡實驗？（）

A．一B．二C．三D．四

答案：B

46、易燃液體應儲存于陰涼通風庫房，倉庫溫度一般不超過____。

A．30℃B40．℃C．50℃

答案：A

47、下列職責中，（）不屬于國家安全生產監(jiān)察人員的職責范圍。

A．宣傳安全生產法律、法規(guī)和國家有關方針政策。

B．參加安全事故應急救援與事故調查。

C．發(fā)現(xiàn)交通安全違法行為，有權制止并及時予以糾正。

D．對存在重大事故隱患，及時提出整改意見。

答案：C

48、化學危險品的包裝和____必須符合國家規(guī)定。（）

A．商標B．標志C．顏色

答案：B

49、根據(jù)《消防法》，公安消防機構在統(tǒng)一組織和指揮火災的現(xiàn)場撲救時，火場總指揮有權根據(jù)撲救火災的需要，決定下列事項中的（）個：

（一）使用各種水源；

（二）截斷電力、可燃氣體和液體的輸送，限制用火用電；

（三）劃定警戒區(qū)，實行局部交通管制；

（四）利用臨近建筑物和有關設施；

（五）為防止火災蔓延，拆除或者破損毗鄰火場的建筑物、構筑物；

（六）調動供水、供電、醫(yī)療救護、交通運輸?shù)扔嘘P單位協(xié)助滅火救助。

A．2B．3C．5D．6

答案：D

50、根據(jù)《特大安全事故行政責任追究的規(guī)定》，對未依法取得批準，擅自從事有關活動的，負責行政審批的政府部門或者機構發(fā)現(xiàn)或者接到舉報后，應當立即予以查封、取締，并依法給予（）。

A．行政處罰B．刑事處罰C．經(jīng)濟處罰D．吊銷執(zhí)照

答案：A

51、根據(jù)《職業(yè)病防治法》，用人單位和醫(yī)療衛(wèi)生機構未按照規(guī)定報告職業(yè)病、疑似職業(yè)病的，由衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告，可以并處（）的罰款。

A．五千以上B．五千以下C．一萬以上D．一萬以下

答案：D

52、生產經(jīng)營單位的從業(yè)人員有權了解其作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，有權對本單位的安全生產工作提出____。（）

A．建議B．批評C．檢舉

答案：A

53、工人在100℃以上的高溫環(huán)境下作業(yè)時，一次不得超過____。（）

A．3分鐘B．5分鐘C．8分鐘

答案：B

54、緊急事故開關（亦稱急停開關），在一般情況下，每臺機器都應裝備有一個或多個急停裝置，一旦發(fā)生事故可就近斷開電源的操縱器，使已有或即將發(fā)生的危險狀態(tài)能得以避開，急停裝置必須清楚可見，便于識別，應在所有的控制點和給料點都能迅速而無危險地觸及到；能盡快停止危險過程而不產生附加危險。有人將緊急事故開關作為機器一般操作的停止開關頻繁使用，這是____的。（）

A．可以B．不可以C．無所謂D．不必在意

答案：B

55、鍋爐正常運行時，水位表應_______。（）

A．靜止不動B．有輕微波動C．波動較大

答案：B

56、《工傷保險條例》于（）起實施。

A．2003年4月16日B．2003年4月27日

C．2004年1月1日D．2003年11月1日

答案：C

57、工作場所是指職工從事職業(yè)活動的地點和空間。生產場所、作業(yè)點的緊急通道和出入口，應設置明顯醒目的標志。危險性作業(yè)場所，必須設置安全通道；出、入口不少于兩個；通道和出入口應保持暢通。門窗應采用____。多層廠房內主要樓梯和安全疏散樓梯，不得采用螺旋樓梯。應設計成直跑式。（）

A．推拉式B．向內開啟式C．向外開啟式D．任何方式

答案：C

58、撲滅精密儀器等火災時，一般用的滅火器為（）

A．二氧化碳滅火器B．泡沫滅火器C．干粉滅火器D．鹵代烷滅火器

答案A

59、根據(jù)《消防法》，阻攔報火警或者謊報火警的處警告、罰款或者（）以下拘留。

A．五日B．十日C．十五日D．二十日

答案：C

60、如果機器設備具有通過幾個控制器可實現(xiàn)多種動作分別或組合運動功能，當能源偶然切斷后又重新接通可能出現(xiàn)危險時，必須在安全技術上采取____措施，使機器在重新啟動時，各控制器如果不在零位就不能開動，從而避免危險。（）

A．安全聯(lián)鎖B．安全屏蔽C．安全障礙D．零位保護

答案：D

二多選題(共20題)1、根據(jù)《安全生產違法行為處罰辦法》的規(guī)定，各級政府安全生產監(jiān)管部門可以實施如下哪些處罰行為？

A．警告；B．罰款；C．沒收違法所得；D．責令改正；E．責令停產停業(yè)整頓；F．拘留；

答案：ABCDE

2、在《行政處罰法》中規(guī)定了如下哪些行政處罰程序？

A．簡易程序B．特殊程序C．一般程序D．聽證程序E．訴訟程序

答案：ACD

3、__________、________和點火源是引起燃燒的三個條件。

A．可燃物B溫度C．氧化劑

答案：AC

4、起重機位置限制與調整裝置有：（）

A．上升極限位置限制器

B．緩沖器

C．夾軌器

D．偏斜調整

E．運行極限位置限制器和顯示裝置

答案：ABDE

5、安全檢查的方法有____。

A經(jīng)常性檢查B．定期安全檢查C．專業(yè)性安全檢查D群眾性檢查

答案：ABCD

6、按導致事故的直接原因進行危險、危害因素的分類有(）。

A．物理、化學性危險、有害因素

B．生物、心理、生理性危險、有害因素

C．環(huán)境性危險、危害因素

D．人的失誤危險、有害因素

E．其他危險、有害因素

答案：ABE

7、安全生產檢查的方法是（）。

A．經(jīng)驗檢查法B．常規(guī)檢查

C．安全檢查表法D．儀器檢查法

E．季節(jié)性安全檢查

答案：CDB

8、瓦斯在煤層中的存在有兩種狀態(tài)，即____。

A．游離態(tài)瓦斯B混合態(tài)瓦斯．C．吸附態(tài)瓦斯

答案：AC

9、機械傷害的類型：（）

A．物體打擊、車輛傷害、機械傷害B．火藥爆炸、化學性爆炸、中毒和窒息

C．火災傷害、高處墜落、坍塌D．起重傷害、觸電、灼燙

E．碰撞、卷入、爆炸

答案ABCDE

10、電纜火災撲救對策（）

A．用水槍滅火B(yǎng)．切斷電源，偵察火情

C．堵截包圍，阻止蔓延D．采取窒息滅火

E．防煙、防毒

答案BCDE

11、三大公害指的是（）。

A．水污染

B．固體廢棄物污染

C．大氣污染

D．生物污染

E．噪聲污染

答案：ACE

12、根據(jù)《職業(yè)病防治法》，縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門和其他有關部門在職業(yè)病防治工作中的基本職責是：

A．加強對職業(yè)病防治的宣傳教育

B．普及職業(yè)病防治的知識

C．增強用人單位的職業(yè)病防治觀念

D．提高勞動者的自我健康保護意識

E．診斷鑒定職業(yè)病

答案：ABCD

13、在金屬冷加工中經(jīng)常發(fā)生的傷害事故有____。

A．刺割傷B．物體打擊C．絞傷D．燙傷

答案：ABCD

14、根據(jù)《安全生產法》，危險物品的生產、經(jīng)營、儲存單位以及礦山、建筑施工單位的主要負責人和安全生產管理人員，應當由有關主管部門對其（）考核合格后方可任職。

A．安全生產技能

B．安全生產知識

C．安全管理能力

D．安全管理知識

E．安全文化素質

答案：ABCD

15、火災蔓延的三種方式有____。

A．熱傳導B熱輻射C熱對流

答案：ABC

16、根據(jù)《消防法》，消防安全重點單位應當履行（）等消防安全職責。

A．建立防火檔案

B．確定消防安全重點部位

C．設置防火標志

D．實行嚴格管理

E．對職工進行消防安全培訓

答案：ABCDE

17、鍋爐按結構包括_______。

A鍋殼式鍋爐B．水管鍋爐C水火管鍋爐

答案：ABC

18、根據(jù)《安全生產法》，下列哪些屬于從業(yè)人員的義務：（）

A．自律遵規(guī)B．學習安全知識，提高安全技能C．危險報告D．建立健全安全生產責任制

答案：ABC

19、根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》，煤礦安全監(jiān)察機構發(fā)現(xiàn)煤礦作業(yè)場所有下列情形之一的，應當責令立即停止作業(yè)，限期改正；有關煤礦或其作業(yè)場所經(jīng)復查合格的，方可恢復作業(yè)：

A．未使用專用防爆電器設備的

B．未使用專用放炮器的

C．未使用人員專用升降容器的

D．使用明火明電照明的

E．為使用明火照明的

答案：ABCD

20、根據(jù)《安全生產違法行為處罰辦法》，生產經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停產停業(yè)整頓，可以并處二萬元以上十萬元以下的罰款：

A．生產、經(jīng)營、儲存、使用危險物品，未建立專門安全管理制度

B．未采取可靠的安全措施

C．不接受有關主管部門依法實施的監(jiān)督管理的

D．對重大危險源未登記建檔，或者未進行評估、監(jiān)控，或者未制定應急預案的

E．進行爆破、吊裝等危險作業(yè)，未安排專門管理人員進行現(xiàn)場安全管理的

答案：ABCDE

三大題(共10題)1、?案例爆破作業(yè)死亡事故

【案情】

某縣要修一條縣級公路，郭某通過關系承包了一段10公里的工程。隨后，郭某將其轉包給張某，張某又將其分為三段，分別承包給于某、范某和林某。林某承包的路段由于開山架橋的地方較多，因此雇用了較多的施工人員。為了盡量減少開支，林某明知劉某之子劉甲、劉乙、劉丙無爆破員作業(yè)證書，仍以每天11元的報酬雇用，并要求劉甲既要完成其自己的爆破任務，還要管理好其兩個弟弟的爆破作業(yè)和負責爆破現(xiàn)場的安全管理。為此，林某每天多給劉甲3元。

由于劉甲等人均是當?shù)剞r民，根本不了解爆破的安全操作規(guī)程，在爆破過程中僅僅根據(jù)常識進行判斷。同時，林某也沒有制定或要求劉甲制定安全措施。因此，爆破施工中，經(jīng)常發(fā)生一些小事故。但林某對之不以為然，直至在一次爆破作業(yè)中，劉甲因操作失誤，造成2人死亡，多人重傷。

【問題】分析這起事故與《安全生產法》相悖的地方有哪些？

【參考答案】

這是一起由于作業(yè)人員缺乏安全作業(yè)資格以及違章作業(yè)等原因引起的生產安全事故。

根據(jù)《安全生產法》第35條的規(guī)定，生產經(jīng)營單位進行爆破。吊裝等危險作業(yè)，應當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。本案中，正是由于施工者沒有加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，作業(yè)人員不具備相關操作資格、違章作業(yè)，結果造成人員傷亡事故。實踐表明，發(fā)生爆破事故的原因大多是因為沒有遵守操作規(guī)程和落實安全措施。血的教訓要求我們在進行危險作業(yè)時必須確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。此案中，林某應當派專人負責爆破現(xiàn)場的安全管理，但其為了減少開支，沒有派專人負責安全管理，而是讓劉甲兼任安全管理員。

《安全生產法》還要求爆破現(xiàn)場必須采取必要的安全措施，確保爆破人員遵守操作規(guī)程。但是林某既沒有做到這一點，也無視多次事故的發(fā)生，沒有及時采取相應的安全措施防范重大生產安全事故隱患。另外，林某還違反了《安全生產法》第四十一條關于工程承包的規(guī)定。根據(jù)其規(guī)定，生產經(jīng)營單位不得將生產經(jīng)營項目、場所、設備發(fā)包或出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。

同時，《安全生產法》第八十六條規(guī)定，生產經(jīng)營單位將生產經(jīng)營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人，導致發(fā)生生產安全事故給他人造成損失的，與承包方、承租方承擔連帶賠償責任。此案中，林某與劉氏兄弟應當承擔連帶責任。2、?案例當?shù)卣畬μ卮笊a安全事故隱瞞不報案

【案情】

某地一煤礦發(fā)生了一起特大透水事故，致使80多名并下作業(yè)的礦工遇難，直接經(jīng)濟損失8000多萬元。事故發(fā)生后一天多，該礦礦長才將情況報告給分管礦業(yè)的副縣長，并請求縣里不要再往上報。副縣長說：“這事不要再向別人報告?！睜柡螅笨h長和縣長商量，深感責任重大，一是“弄不好大家都死定了”，二是一旦該礦被查封，縣里的財政收入將受到極大影響。經(jīng)和其他縣領導商量，決定將事故瞞報。副縣長還要求礦長一定要“把內部穩(wěn)住”，并授意對死者家屬可以多給補償，以封住他們的嘴。

此后，縣里主要領導多次開會，研究如何封鎖消息，應付檢查。同時還在接受新聞采訪時一口咬定“只是發(fā)生了透水事故，但沒有死人”。由于縣政府不報告事故并嚴密封鎖消息，這起事故被隱瞞達半月之久，后來由于新聞單位接到匿名電話舉報，經(jīng)過艱難采訪，事故消息才被披露出來。

國務院事故調查組經(jīng)過三個月的事故調查，確認了事故發(fā)生的時間、地點，查明了事故發(fā)生的原因、隱瞞事故的真相和有關人員的責任。經(jīng)查，這是一起因非法采挖、以采代探、違章爆破引發(fā)透水的特大責任事故。

【問題】本案中，地方政府和有關責任人觸犯法律的的行為有哪些？

【參考答案】

本案是一起非常典型的地方人民政府對特大生產安全事故隱瞞不報的案例。

生產經(jīng)營單位發(fā)生生產安全事故后，有關地方人民政府接到報告后應當按照國家有關規(guī)定上報事故情況，《安全生產法》和其他有關法律、行政法規(guī)對此作出了明確規(guī)定。

《安全生產法》第71條規(guī)定，負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門和有關地方人民政府對事故情況不得隱瞞不報、謊報或者拖延不報?！秶鴦赵宏P于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定》第16條也規(guī)定，特大安全事故發(fā)生后，有關縣（市、區(qū)）、市（地、州）和省、自治區(qū)、直轄市人民政府及有關部門應當按照國家規(guī)定的程序和時限立即上報，不得隱瞞不報、謊報或者拖延報告。這是地方人民政府的一項法定職責。

本案中，縣政府有關領導人接到事故報告后，為了逃避責任（事后查明他們與礦主非法勾結，收受賄賂），與礦主串通一氣，共謀對事故情況隱瞞不報，并采取措施封鎖消息，致使事故被隱瞞長達半月之久，不僅違反了安全生產法等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，而且性質極其嚴重，社會影響極其惡劣。對該縣政府有關領導人必須予以嚴懲，依法追究其刑事責任。3、?案例煤礦特大瓦斯爆炸事故

【案情】

某煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，造成84人死亡，68人受傷，直接經(jīng)濟損失千萬元。事故的大致經(jīng)過是：事故發(fā)生的當天，該煤礦某采區(qū)回風巷電纜被擠壞，接地掉閘，停風停電，經(jīng)三次處理仍未解決問題，致使采區(qū)無法送風，瓦斯?jié)舛瘸?。同時，負責處理的電工，是未經(jīng)專業(yè)考核培訓的原采掘工轉崗，處理電纜接地時裝煤機防爆接線盒未蓋，操作線裸露，銅線搭接。

發(fā)現(xiàn)瓦斯超限，人員撤出時未把控制裝煤機開關置于斷電位置，風機停轉時未把風電閉鎖開關和風機開關打到停電位置。在上述情況下，該采區(qū)換班時有關人員未向下一班作好情況交接說明，向有關領導匯報后也未及時采取排放瓦斯和處理漏電問題，下一班人上崗后違章送電，形成短路，產生火花，引起瓦斯燃燒爆炸，揚起煤塵，后又發(fā)生煤塵傳導爆炸。

【問題】引起這起事故發(fā)生的主要原因有哪些？作為企業(yè)的主要負責人，應承擔哪些安全生產責任？試從法律的角度分析之。

【參考答案】

這是一起特大安全生產責任事故，事故的發(fā)生不是偶然的，是該礦山主要負責人只重經(jīng)濟效益，嚴重不負責任，長期忽視安全生產的必然結果。

首先，該礦安全生產管理混亂，安全生產管理機構不健全，安全管理人員數(shù)量不足，安全生產崗位責任制不落實，不能發(fā)揮作用，違章指揮、違規(guī)操作問題嚴重。如，這次事故從發(fā)生瓦斯超限到爆炸經(jīng)過了兩個多小時，如果安全生產管理機構和人員健全，崗位責任制明確，能夠嚴格按照有關規(guī)定及時排除隱患，就可以避免事故發(fā)生，而實際情況恰恰相反，最終導致事故發(fā)生。

其次，該礦安全生產投入嚴重不足，安全欠賬多、安全設備不全，管理方面也存在嚴重問題，一些重要的科學監(jiān)測手段和預防措施沒有得到解決。比如，該礦安全技措工程只完成了計劃的4%，到貨的16臺瓦斯自動檢測報警斷電儀和28臺電扇遙控裝置因種種原因長期沒有安裝使用，4臺瓦斯遙測儀只安裝了1臺，且沒有投入使用，采掘機電設備管理也較差，完好率只有5%，這些因素都成為導致事故發(fā)生的原因。

再次，對從業(yè)人員特別是特種作業(yè)人員的培訓制度不健全，該礦以工代干和新錄用的職工較多，上崗時又未經(jīng)專門的培訓，特別是一部分采掘工未經(jīng)專業(yè)培訓考核，取得特種作業(yè)人員操作資格，就轉為電工上崗，成為導致事故發(fā)生的直接原因。

這起事故帶給我們很多思考。安全生產，生產經(jīng)營單位承擔首要責任，而生產經(jīng)營單位的主要負責人對本單位的安全生產工作必須全面負責。因為生產經(jīng)營單位的主要負責人處于領導和管理的最高層次，對本單位包括安全生產在內的全部工作具有決策、指揮、調度、安排以及督促落實執(zhí)行的權力，與單位的其他人員之間是一種領導與被領導的關系，單位主要負責人對安全生產工作真正重視了，整個單位的安全生產工作在很大程度上就有了保障。因此，生產經(jīng)營單位的主要負責人在生產經(jīng)營單位管理工作中，必須處理好發(fā)展生產與保障安全之間的關系，做到生產必須安全，不安全不生產。

為了保證生產經(jīng)營單位主要負責人職責明確，《安全生產法》第17條規(guī)定：“生產經(jīng)營單位的主要負責人對要單位安全生產工作負有下列職責：

（一）建立、健全本單位安全生產責任制；

（二）組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（三）保證本單位安全生產投入的有效實施；

（四）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；

（五）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；

（六）及時、如實報告生產安全事故。

該案中，生產經(jīng)營單位的主要負責人不履行法律規(guī)定的職責，忽視安全生產工作，應承擔相應的法律責任。4、?案例錄像廳火災事故

【案情】

某市一錄像放映廳在開業(yè)前，公安消防機構對其防火設施、條件進行檢查并通過。開業(yè)后不久，該錄像廳負責人為了擴大營業(yè)面積，擅自對錄像廳進行了改建，改建過程中將原有的緊急出口封閉。同時，由于該錄像廳經(jīng)常違法播放一些黃片，為了掩人耳目，在播放時經(jīng)常從外面把門鎖上。對該錄像廳的行為，曾有群眾向公安消防機構舉報，但公安消防機構末予足夠重視，沒有及時對其進行檢查。某天晚上，40多名觀眾正在廳里看錄像，突然起火，由于門被反鎖，又沒有緊急出口，導致40多名觀眾全部喪生火海，并導致附近一家服裝店起火，直接經(jīng)濟損失達100多萬元。

【問題】需要承擔這起事故的責任人有哪些？

【參考答案】

這是一起公安消防機構不對已經(jīng)取得批準的生產經(jīng)營單位依法進行監(jiān)督檢查，造成特大生產安全事故的案例?！栋踩a法》第9條明確規(guī)定，對已經(jīng)依法取得批準的單位，負責行政審批的單位發(fā)現(xiàn)其不再具備安全生產條件的，應當撤銷原批準。這就是說，負有安全生產監(jiān)督管理職責的行政部門不僅對生產經(jīng)營單位有關安全生產的事項要嚴格依照有關法律、法規(guī)、國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的程序和條件進行審查，嚴把“入口關”，對已經(jīng)依法取得批準從事相關活動的單位，還必須及時對其安全生產狀況進行監(jiān)督檢查，而不能一批了事。

《消防法》第24條也規(guī)定，消防機構應當對機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位遵守消防法律、法規(guī)的情況依法進行監(jiān)督檢查。對消防重點單位應當定期監(jiān)督檢查。本案中，錄像廳在開業(yè)前曾依法通過了公安消防機構的消防驗收，可以說，此時其是具備安全生產條件的。但此后，錄像廳擅自改建，封閉緊急防火出口，并經(jīng)常反鎖大門，實際上已經(jīng)不再具備安全生產條件。公安消防機構多次接到群眾的有關舉報，因此，對該錄像廳的情況應當是了解的，但是卻沒有引起足夠的重視，沒有對該錄像廳的安全生產條件進行及時的檢查，并撤銷其消防安全的批準。

因此，雖然事故的直接原因是錄像廳負責人的行為造成的，但公安消防機構不依法履行監(jiān)督檢查職責，也對這起特大事故的發(fā)生負有不可推卸的責任，應當依法追究其直接負責的有關主管人員和其他直接責任人員的法律責任，包括行政責任和刑事責任。5、?案例完善安全生產制度案

【案情】

某經(jīng)營危險化學品的企業(yè)，制定了如下安全管理制度：安全生產責任制、安全生產教育培訓制度、安全生產檢查制度、防爆設備安全管理制度、危險化學品管理制度、重大危險源管理制度。

【問題】該企業(yè)的安全生產管理制度是否齊全？如不全，請補充？

【參考答案】

建立、健全安全生產制度是預防各類事故發(fā)生、保障安全生產的基本而重要的舉措。本案例中某經(jīng)營危險品的企業(yè)，根據(jù)《安全生產法》和《安全生產許可證條例》都明確了是高危行業(yè)，因此，在安全生產制度方面有嚴格的要求。根據(jù)現(xiàn)有制度的分析，該企業(yè)還缺少以下制度：動火制度、安全操作規(guī)程等。在這些方面應予以補充。6、?案例某鄉(xiāng)辦煤礦瓦斯爆炸事故

【案情】

某鄉(xiāng)辦煤礦，設計年產量3萬噸，實際年產量6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。該礦礦長和特種作業(yè)人員無證上崗。三違現(xiàn)象嚴重，沒有班前會和交接班制度，井下作業(yè)任務和人員安排沒有統(tǒng)一安排和記錄。

礦井附屬材料及防火設施、器材存放混亂；放炮時，一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時有發(fā)生。

該礦煤塵具有爆炸性，井下未設置防塵灑水設施，也沒有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存?！聊辍猎隆寥?，早8時30分停電后，使用柴油發(fā)電機向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產，14時班下井工人72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時30分左右開水泵，南翼停電，當時主扇風機和局扇風機都沒有開啟。17時30分全礦來電，主扇風機和局扇風機仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時，工作面口2米處掛在背板上的11個電雷管拖地，引腳線被拖動的電纜明接頭引爆，引起重大事故。共死亡26人，傷10人，直接經(jīng)濟損失38萬元（時值）。

【問題】分析上述案例，回答以下問題：

1)該事故需要參照的案例分析規(guī)程有哪些?

2)該事故調查組成員包括哪些部門？

3)事故勘察典型證據(jù)有哪些？

4)這起事故勘察重點是什么？

5)該礦礦長應負何種事故責任？

6)該事故應采用何種分析方法？

7)按傷害程度分這起事故屬何種事故類型？

8)傷亡事故的性質分類這起事故屬何種事故類型？

9)導致這起事故的直接原因？

10)導致這起事故的間接原因有哪些？

11)違反的有關法律條文？

12)追究責任的相關依據(jù)有哪些？

13)根據(jù)《安全生產法》提出初步處理建議；

14)這起事故直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范疇？

15)這起事故間接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范疇？

16)經(jīng)濟損失程度級別屬于哪級？

17)應采取哪些措施預防同類事故的發(fā)生？

【參考答案】

1)這起事故分析需要參照的案例分析規(guī)程

5.國務院1991年75號

6.國務院1989年34號

7.中華人民共和國衛(wèi)生部2002年3月15日第25號

8.《特別重大事故調查程序暫行規(guī)定》

9.《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》

10.《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》

11.《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》

2)按照《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》這起重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會組成事故調查組，進行調查。

3)這起事故應采用現(xiàn)場分析即事后現(xiàn)場深入綜合分析的方法進行分析。

4)這起事故勘察的典型證據(jù)是瓦斯?jié)舛取⒚簤m爆炸性、電纜遺留物、爆炸的發(fā)展方向等。

5)這次事故勘察的重點是瓦斯?jié)舛榷啻?，煤塵是否參加爆炸、電纜帶電狀態(tài)。

6)這起事故該礦礦長應負領導事故責任。

7)重大死亡事故

8)瓦斯爆炸事故

9)導致這起事故的直接原因：

①由于主扇和局扇風機均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚；

②該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；

③井下管理混亂，以致在電雷管存放不當?shù)那闆r下，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸（即點火源），導致此次事故。

10)導致這起事故的間接原因：

①該礦礦長無證上崗，應屬非法煤礦；在不具備安全生產條件下（如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等）還在生產；當?shù)匕踩a監(jiān)督管理部門有責任；

②礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：

A安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等；

B三違現(xiàn)象嚴重，如時常違章放炮沒有得到糾正等；

C井下物料放置混亂，瓦斯檢測員空班漏檢；

D該礦從礦主到工人的安全素質均不高，反映出安全教育培訓不足等。

11)違反的有關法律條文規(guī)定及其行業(yè)規(guī)定

《安全生產法》第十九條

礦山、建筑施工單位和危險物品的生產、經(jīng)營、儲存單位，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。

《安全生產法》

第二十條

生產經(jīng)營單位的主要負責人和安全生產管理人員必須具備與本單位所從事的生產經(jīng)營活動相應的安全生產知識和管理能力。

《安全生產法》第二十一條

生產經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

《安全生產法》第二十三條

生產經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)。

《安全生產法》第二十四條規(guī)定

生產經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

《安全生產法》第二十七條

礦山建設項目和用于生產、儲存危險物品的建設項目的施工單位必須按照批準的安全設施設計施工，并對安全設施的工程質量負責。

《安全生產法》

第三十五條生產經(jīng)營單位進行爆破、吊裝等危險作業(yè)，應當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

《安全生產法》第三十六條

生產經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

《煤礦安全規(guī)程》等法律、法規(guī)。

12)追究責任的相關依據(jù)

國務院第302號令

《安全生產法》

《安全生產行政復議暫行辦法》

《企業(yè)職工獎懲條例》

13)根據(jù)《安全生產法》第77條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究當?shù)匕踩a監(jiān)督管理部門的有關工作人員的行政責任或刑事責任；

根據(jù)《安全生產法》第80條、81條、82條及83條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究該礦主要負責人的法律責任；

根據(jù)《安全生產法》第82條、83條及90條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究該礦相關負責人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責任；

根據(jù)《安全生產法》第93條，對該礦進行處理。

14)事故直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計范疇：

人身傷亡后所支出的費用、善后處理費用等；

15)事故間接經(jīng)濟損失統(tǒng)計范疇：

停產、減產損失價值、補充新職工的培訓費用等。

16)屬特大損失事故

17)防范措施

①安全生產監(jiān)督管理部門應按照有關法律、法規(guī)、制度進行煤礦資格審查，堅決停辦非法或者不具備安全生產條件的小煤礦；

②

安全生產監(jiān)督管理部門應按照有關法律、法規(guī)，對開工煤礦的安全生產情況進行有效監(jiān)督檢查；

③按照有關規(guī)定要求，加強煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產責任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并嚴格執(zhí)行；

④按照有關規(guī)定要求，加強主要負責人及所有從業(yè)人員的安全教育。7、?案例沖床加工重傷事故

【案情】

4月17日晚上19時30分左右，××公司××廠板金組季節(jié)工李××在63噸氣動沖床上進行GE柜外箱體沖孔加工時，因左手進入模具取料造成左手食指、中指、無名指及小指指尖被模具壓傷的重傷事故。為使相關單位從中吸取教訓，現(xiàn)將事故情況通報如下：

（一）傷者情況：

姓名：李××。性別：男；年齡：17周歲；入廠時間：2003年4月14日該職工經(jīng)過入廠三級安全教育，并經(jīng)考核合格。

（二）事故經(jīng)過：

2003年4月17日晚18：30左右，板金組根據(jù)生產需要，安排GE柜生產的所有人員回廠加班。經(jīng)工藝員確認后，19:15左右班組長安排王×當師傅(2003年2月18日入廠)在63噸氣動沖床上給李××等三名新工示范操作GE柜外箱本體沖孔工序，準備讓其上崗操作。該外箱板材長184cm，寬78.5cm，操作時需要兩人合力將板材送入模具并扶正，其中站在機臺前方的一人踩腳踏開關，完成沖壓之后將成型的板材取出放好，并取出沖孔落料，另外一人取出待加工的新板材。王×講完操作程序和注意事項并示范操作后，看著李××和另外一名新工人配合作業(yè)操作十幾塊板料后，就離開和另一名新工在旁邊80噸沖床上配合作業(yè)。約19:30左右，當李××伸左手入模取沖孔落料時，左手食指、中指、無名指和小指被突然下降的上模壓住，李××大叫一聲，在旁邊沖床作業(yè)的王×見狀立即跑上前去將該沖床調至“點上”狀態(tài)，讓李××將左手拉出。發(fā)現(xiàn)左手的中指已從第二指節(jié)處壓斷，食指、中指、無名指也只有皮肉相連。在現(xiàn)場的見習組長郭×立即將傷者送至桂州醫(yī)院，后轉至小黃圃醫(yī)院治療,現(xiàn)正留醫(yī)住院。

【問題】

根據(jù)分析上述案，回答以下問題：

1)該事故調查組成員包括哪些部門？

2)該車間的見習組長應負何種事故責任？

3)按傷害程度分這起事故屬何種事故類型？

4)按傷亡事故的性質分類這起事故屬何種事故類型？

5)導致這起事故的直接原因？

6)導致這起事故的間接原因有哪些？

7)試分析導致這起事故的深層原因？

8)違反的有關法律條文？

9)根據(jù)《安全生產法》提出初步處理建議；

10)應采取哪些措施預防同類事故的發(fā)生？

【參考答案】

1)按照《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》這起輕傷、重傷事故，由企業(yè)負責人或其指定人員組織生產、技術、安全等有關人員以及工會成員參加的事故調查組，進行調查。

2)主要事故責任

3)重傷事故

4)機械傷人事故

5)導致這起事故的直接原因：

①操作者違章作業(yè)，在無輔助工具的情況下將手直接伸入模具危險區(qū)，取沖壓余料是事故發(fā)生的直接原因。沖壓設備的合模區(qū)是危險區(qū)域，××公司《一般沖壓工安全操作規(guī)程》明確規(guī)定，送料、接料時嚴禁將手或身體其它部分伸入危險區(qū)內。因該外箱沖孔作業(yè)產生一塊余料在模腔內，操作過程中必須由操作者將其取出。但李××未利用任何輔助工具將手伸入模內取余料，導致手指被下滑的上模壓傷。

②設備無安全防護裝置，使用腳踏開關是事故發(fā)生的另一直接原因。該設備曾于2002年6月封存，一些配件被挪做它用，2003年3月底啟用時原有的光電保護裝置已缺失，啟用后又未配備新的光電保護裝置。另外，由于此次加工的板材長、寬度均超出設備寬度，不便使用雙手按鈕操作，車間在改造設備時安裝了腳踏式開關。但忽視了該模具有一塊余料無落料孔，必須由操作者將余料取出，而此時設備無光電保護，操作者可能誤踩腳踏開關,模塊下滑導致了事故的發(fā)生。

6)導致這起事故的間接原因：

①違章指揮是事故發(fā)生的主要原因

在李××等新工未經(jīng)考核取得上崗證的情況下，車間、班組違章指揮安排其獨立上崗操作是事故發(fā)生的主要原因。根據(jù)規(guī)定，入廠新工在未取得操作證的情況下，只能在師傅的帶領下做輔助的工作，不能單獨上機操作。李××等新工于4月14日入廠，入廠之后第二天便在其它沖壓設備上進行過操作，所幸操作設備的本質安全性較好，未發(fā)生傷害事故。此次發(fā)生事故看似偶然，實則必然，說明了不按規(guī)章辦事發(fā)生事故的必然性。

另外，車間、班組未配備適當?shù)妮o助工具（如磁吸手），在設備本質安全性得不到保證的條件下安排生產，增加了事故發(fā)生的可能性。

②新工人崗位培訓管理不規(guī)范是事故發(fā)生的另一個主要原因。

李××等新工是剛從技校畢業(yè)的學生，無任何工作經(jīng)驗，按規(guī)定其崗位培訓必須實行以老帶新的方法。班組長安排王×作李××等3名新工的師傅，負責他們的崗位培訓，但王×本人也是一名2003年2月18日進廠的新工，本身經(jīng)驗不足。經(jīng)調查，師傅王×根本不清楚沖壓作業(yè)手不入模的基本要求，徒弟李××的崗位培訓效果及崗位技能可想而知。崗位培訓管理不規(guī)范是李××的無意識違章的一個主要原因。

③工裝模具的缺陷是事故發(fā)生的一個重要原因。

GE柜外箱沖孔模，因設計原因，有一塊長38.5cm、寬15.5cm的余料無落料孔，必須由操作者將余料從危險區(qū)取出，這是導致不正確取料操作的一個原因。該模具于2002年12月進行首次樣式，至4月17日投入小批量試制，技術科工裝員未對模具的本質安全性進行驗證，對該模具設計的特殊情況未給予足夠的重視；工藝員對該模具使用的特殊要求未給予足夠的說明，現(xiàn)場指導時也未提出安全方面的注意事項，使模具本身存在的隱患最終導致事故發(fā)生。另外，該模具于去年12月份已組織過樣式，車間也未對模具本身存在的隱患提出整改要求和安全防范措施。

④設備存在隱患也是事故發(fā)生的一個原因。

按照沖壓設備安全性評價有關標準，沖壓設備的安全防護裝置必須可靠有效方可投入使用。但該設備啟用后未經(jīng)驗收，原有的安全防護裝置如光電保護裝置、雙手式按鈕全部拆除，不符合生產的使用要求?，F(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，該設備氣壓不穩(wěn)，壓力不足，對設備的正常運行造成了影響。

7)導致這起事故的深層次的原因分析：

①公司用工計劃及培訓制度存在缺陷。一方面，在機械行業(yè)中沖剪壓操作屬于特種作業(yè)，工人必須經(jīng)培訓考核合格后才能上崗操作。4月14日進廠的新工剛從技校畢業(yè)，既無培訓考核，又無沖剪壓操作經(jīng)驗。另一方面，在職熟練工人數(shù)量銳減，與新工人的比例相差懸殊，新工人的崗位培訓難以執(zhí)行以老帶新的制度，如遇生產繁忙便匆忙安排上崗操作，給安全生產帶來了極大的沖擊。

②生產組織及生產的前期準備工作不足。生產組織方面，未執(zhí)行安全生產“五同時”，未做到計劃、布置生產任務的同時，計劃、布置安全工作。車間、設備及工藝部門未對新工藝、新模具、新啟用設備進行“三同時”和安全性評價驗收。工裝模具方面，由于定單式生產，模具從設計到交模的周期短。技術部門既無《工裝設計任務書》，也難以對模具的設計進行有效的控制。模具回廠后，也未進行安全性評審；在設備及工具準備方面，車間于當日下午4:00安裝模具，并根據(jù)設備及板材的大小將沖床的雙手按鈕操作改為腳踏開關操作，但需要配備的磁吸手未到位，也未準備其他輔助工具,便匆忙安排人員操作。

8)違反的有關法律條文規(guī)定

《安全生產法》第二十一條

生產經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

《安全生產法》第二十三條

生產經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)。

《安全生產法》

第二十八條

生產經(jīng)營單位應當在有較大危險因素的生產經(jīng)營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。

《安全生產法》

第三十六條

生產經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

9)處理意見

①違章指揮，崗位安全培訓不足，造成了李××無意識違章。師傅對此應負重要監(jiān)護責任，班組長對新工的現(xiàn)場培訓不足、監(jiān)護不到位負主要責任，依據(jù)該公司《職業(yè)安全健康與環(huán)境監(jiān)督獎懲管理標準》，扣罰工資等措施。

②車間、班組安全生產“五同時”未落實，安排生產工作的同時沒有考慮并安排安全防范措施，造成設備、安全防護設施、工具等存在的隱患不能及時發(fā)現(xiàn)和解決。車間對新工崗位培訓的監(jiān)督檢查力度不夠，對違章指揮現(xiàn)象沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止。車間主任和生產副主任對此應負車間管理責任。扣罰當事人工資等措施。

③技術科應對該套模具的本質安全性及交模時的操作指導負責，并對新工藝的

“三同時”驗收負責。

④設備部門未對新啟用設備進行評價驗收，在安全防護設施不齊全的條件下交付車間使用，設備科副科長應對設備本身存在的問題負責。

⑤綜合科安技員應對廠區(qū)的安全生產負監(jiān)督管理責任。

⑥對生產前期準備不足及安全生產“五同時”不到位生產部副部長應負直接領導責任，生產部部長應負安全領導責任。

10)防范措施

①改善用工計劃及生產組織管理。對危險性崗位及特種作業(yè)從業(yè)人員嚴把資格關，盡量招收有工作經(jīng)驗，有資格證的人員上崗。加強新工崗位培訓，杜絕以新帶新的現(xiàn)象發(fā)生，新工必須經(jīng)過培訓考試，并取得操作證的情況下才可單獨上崗操作。加強培訓管理，明確以老帶新制度以及師傅的條件和責任。生產前準備要對操作人員有寬松的培訓時間，杜絕將新工人倉促安排上崗的不負責任行為，合理安排加班時間，防止工人疲勞作業(yè)。

②對GE柜外箱本體沖孔模進行改造，對壓縮機室沖孔部位增加去料孔，改手工退料為自動退料。

③車間對63噸氣動沖床進行改造，拆除腳踏開關，恢復雙手按鈕式開關，增設光電保護裝置；同時改進輔助設施，加裝平臺鐵架，改雙人操作為單人操作，并在設備及安全技術部門驗收合格后，方可投入使用。要求車間對同類設備問題進行檢查整改，舉一反三，杜絕類似隱患再次發(fā)生。

④車間應加強現(xiàn)場管理，給沖壓工配備替代人手工具，要求工人清理沖壓廢料時，必須使用磁吸手（鐵鉤、鐵鉗、長毛刷）等專用工具。

⑤今后工藝技術部門要對新投產的工裝模具本質安全性進行評審驗收，嚴把工裝模具的本質安全關。對操作有特殊要求的模具，要提醒車間采取安全防護措施。

⑥設備部門應加強對封存設備啟用、設備改造過程的監(jiān)管，避免不符合安全生產條件的設備投入使用。

⑦新的生產線必須按要求進行“三同時”驗收合格方可正式交付使用。

⑧車間、班組及專（兼）職安全技術人員要加現(xiàn)場監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)“三違”現(xiàn)象及時曝光處理。

⑨各班組每日班前要及時通報安全信息并強化安全意識教育。8、?案例玩具廠火災事故

【案情】

×年×月×日，某港商獨資工藝玩具廠發(fā)生特大火災事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟損失達260余萬元（時價）。

該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間，內用木板和鐵柵欄分隔出一個庫房。庫房內總電閘的保險絲用兩根銅絲代替，穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，一間廁所改作廚房，內放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。

該廠實施封閉式管理。廠房內唯一的上下樓梯平臺上還堆放雜物；樓下4個門，2個被封死，1個用鐵柵欄與廠房隔開，只有1個供職工上下班進出，還要通過一條0.8米寬的通道打卡；全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。

起火原因是庫房內電線短路時產生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大，有工人試圖擰開消火栓和用滅火器滅火，但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。

經(jīng)調查確認以下事實：

1)該廠雇傭無證電工，長期超負荷用電，電線、電器安裝不符合有關安全規(guī)定要求；

2)廠方平時未對工人進行安全防火教育培訓；發(fā)生火災時，廠長未指揮工人撤離，自顧逃生；

3)該廠多處違反消防安全規(guī)定。對于消防部門所發(fā)“火險整改通知書”，未認真整改，留下重大火災隱患，以向整治小組個別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮(zhèn)政府對此完全了解，不但不督促整改，還由鎮(zhèn)長授意給整治小組送錢說情。

【問題】分析以上資料，回答以下問題：

1)該事故需要參照的案例分析規(guī)程有哪些?

2)該事故調查組成員包括哪些部門？

3)該事故應采用何種分析方法？

4)事故勘察典型證據(jù)有哪些？

5)勘察重點是什么？

6)該廠廠長應負何種事故責任？

7)導致這起事故的直接原因？

8)按傷害程度分這起事故屬何種事故類型？

9)按傷亡事故的性質分類這起事故屬何種事故類型？

10)導致這起事故的間接原因有哪些？

11)違反的有關法律條文？

12)追究責任的相關依據(jù)有哪些？

13)根據(jù)《安全生產法》提出初步處理建議；

14)這起事故直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范疇？

15)這起事故間接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范疇？

16)經(jīng)濟損失程度級別屬于哪級？

17)總結這起事故的教訓

18)應采取哪些措施預防同類事故的發(fā)生？

【參考答案】

1)這起事故分析需要參照的案例分析規(guī)程有

國務院1991年75號

國務院1989年34號

中華人民共和國衛(wèi)生部2002年3月15日第25號

《特別重大事故調查程序暫行規(guī)定》

《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》

《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》

《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》等

2)按照《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》，這起重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會組成事故調查組，進行調查。

3)這起事故應采用現(xiàn)場分析即事后現(xiàn)場深入分析的方法進行分析。

4)這起事故勘察的典型證據(jù)一樓為木板和鐵柵欄是否存在，庫房內總電閘的保險絲是否為銅絲，穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線是否用套管絕緣，布料和海綿等易燃物是否存在。

5)這次事故勘察的重點是可燃物的數(shù)量、分布和消耗；火源位置。

6)這起事故該廠廠長應負領導事故責任。

7)導致這起事故的直接原因是庫房電線短路引燃易燃物而蔓延成災。一樓裁床車間內設置庫房，用可燃物（木板）隔開；加之廠房平時沒有安全防火教育培訓，工人自救能力差，是火災迅速蔓延擴大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規(guī)定（如安全出口、疏散通道等），使得發(fā)生火災時，工人無法迅速撤離，是造成重大人員傷亡的主要原因。

8)重大死亡事故

9)特大火災事故

10)導致這起事故的間接原因

①該廠沒有履行安全生產職責：在不符合安全生產的條件下進行生產；平時缺乏安全管理及安全教育；采用不正當方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災時廠長自行逃離；這是根本原因。

②鎮(zhèn)政府沒有履行安全監(jiān)督管理職責。在消防整治小組發(fā)出“火險整改通知書”后，不但沒有督促該廠整改，還支持其向有關方面人員行賄。

③市消防部門派出的整治小組，在檢查該廠火險中，雖然發(fā)了“火險整改通知書”，但督促整改不力。在尚存大量火災隱患的情況下，整治小組個別成員收受該廠賄賂，發(fā)給整改合格證。

11)違反的有關法律條文規(guī)定

《安全生產法》第十八條

生產經(jīng)營單位應當具備的安全生產條件所必需的資金投入，由生產經(jīng)營單位的決策機構、主要負責人或者個人經(jīng)營的投資人予以保證，并對由于安全生產所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任。

《安全生產法》第二十四條規(guī)定

生產經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

《安全生產法》第二十六條

建設項目安全設施的設計人、設計單位應當對安全設施設計負責。礦山建設項目和用于生產、儲存危險物品的建設項目的安全設施設計應當按照國家有關規(guī)定報經(jīng)有關部門審查，審查部門及其負責審查的人員對審查結果負責。

《安全生產法》第三十四條

生產、經(jīng)營、儲存、使用危險物品的車間、商店、倉庫不得與員工宿舍在同一座建筑物內，并應當與員工宿舍保持安全距離。

生產經(jīng)營場所和員工宿舍應當設有符合緊急疏散要求、標志明顯、保持暢通的出口。禁止封閉、堵塞生產經(jīng)營場所或者員工宿舍的出口。

《安全生產法》第三十八條

生產經(jīng)營單位的安全生產管理人員應當根據(jù)本單位的生產經(jīng)營特點，對安全生產狀況進行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，檢查及處理情況應當記錄在案。

12)追究責任的相關依據(jù)

國務院第302號令

《安全生產法》

《安全生產行政復議暫行辦法》

《企業(yè)職工獎懲條例》

13)根據(jù)《安全生產法》第80、81、82條和《消防法》有關規(guī)定，追究該廠主要負責人的法律責任；

根據(jù)《安全生產法》第82條及91條和《消防法》有關規(guī)定，追究該廠相關負責人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責任；

根據(jù)國務院302號令《關于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定》，追究鎮(zhèn)政府正職負責人和有關主管人員的法律責任；

根據(jù)《安全生產法》第77、78條和《消防法》有關規(guī)定，追究消防部門整治小組有關榮譽的法律責任。

14)事故直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計范疇：

①人身傷亡后所支出的費用：醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資；

②善后處理費用:處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用；

③財產損失價值:固定資產損失價值、流動資產損失價值

15)事故間接經(jīng)濟損失統(tǒng)計范疇：

①停產、減產損失價值

②工作損失價值

③資源損失價值

④處理環(huán)境污染的費用

⑤補充新職工的培訓費用

⑥其他損失費用

16)屬特大損失事故

17)這起事故暴露了該公司在安全管理工作中還存在著許多問題：

①該廠沒有履行安全生產職責

在不符合安全生產的條件下進行生產；平時缺乏安全管理及安全教育；采用不正當方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災時廠長自行逃離；

②鎮(zhèn)政府沒有履行安全監(jiān)督管理職責。

③執(zhí)法不嚴

該廠的安全管理人員要履行自己的神圣職責。

18)防范措施

為吸取事故教訓，杜絕類似事故的發(fā)生，該公司應采取以下防范措施；

①教育鎮(zhèn)政府和企業(yè)負責人樹立“以人為本”科學發(fā)展觀和政績觀；樹立“安全第一”思想，履行各自的安全責任。

②安全生產監(jiān)督管理部門及消防主管部門應按照有關法律、法規(guī)，對工廠的安全生產和防火情況進行有效監(jiān)督檢查；不符合安全生產條件時，不予進行生產。主要負責人和安全管理人員必須持證上崗。

③工廠應按照有關法律法規(guī)標準規(guī)定要求，在開工前具備安全生產條件，并經(jīng)有關部門批準后，方可從事生產。

④工廠應按照有關法律法規(guī)標準規(guī)定要求，加強安全管理和安全教育培訓。提高所有從業(yè)人員的安全素質。9、?案例建筑工人高空墜落事故

【案情】

為方便進行外墻維修保護工程，一工人在大廈外墻架設以金屬支架作支撐之竹棚。在工程完成后，一名具有三年工作經(jīng)驗的搭棚工人開始拆卸棚架。工人在拆除竹棚后，坐于其中一個金屬支架上，以便拆除附近之支架。由于該金屬支架突然倒塌，令該名工人從三十層樓高之位置跌下平臺。調查及視察結果顯示已拆除之金屬支架僅裝有一只螺栓，不足以支撐該名棚架工人之體重。

【問題】請問：根據(jù)以上事故經(jīng)過，如何分析該事故的產生原因及建議的預防措施。

【參考答案】

這起事故的直接原因是，工人在未佩帶安全帶等防護措施時進行高空危險作業(yè)，且無專門人員負責現(xiàn)場安全檢查和管理工作，而導致事故的發(fā)生。從這名工人的管理方來講，事先并未制定拆卸工作的標準化操作規(guī)程和安全防護措施，導致這名工人僅依靠自己的工作經(jīng)驗，進行拆卸工作，也是導致事故發(fā)生的原因之一。為在今后的施工中預防此類事故的發(fā)生，建議措施包括：

1）施工方應在每次施工前，對工人進行崗位教育和操作培訓。

2）在施工現(xiàn)場配備安全檢查員，負責施工安全和違章行為的查處。

3）保證安全防護設備（如安全帶等）的使用效果，從硬件上杜絕工人違章施工。

23、案例起重機倒塌事故

【案情】

2001年7月17日上午8時許，在滬東××造船(集團)有限公司船塢工地，由上海電力××工程公司等單位承擔安裝的600t×170m龍門起重機在吊裝主梁過程中發(fā)生重大傷亡事故，造成36人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失8000多萬元。

（一）600t×170m龍門起重機建設項目基本情況

（1）龍門起重機主要參數(shù)及主梁提升方法

600t×170m龍門起重機結構主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機構等組成。該機的主要尺寸為軌距170m，主梁底面至軌面的高度為77m，主梁高度為10.5m。主梁總長度186m，含上、下小車后重約3050t。

正在建造的600t×170m龍門起重機結構主梁分別利用由龍門起重機自身行走機構、剛性腿、主梁17＃分段的總成（高87m，重900多t，迎風面積1300m2，由4根纜風繩固定。以下簡稱剛性腿）與自制塔架作為2個液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟大學的計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術進行整體提升安裝。

（2）施工合同單位有關情況

2000年9月，滬東××造船廠(甲方)有限公司，隸屬于中國船舶工業(yè)集團公司，以下簡稱滬東廠)與作為承接方的上海××建筑工程公司（乙方），以下簡稱電建公司、上海建設×××工程技術研究中心（丙方），以下簡稱建設工程技術研究中心、上?！痢量萍及l(fā)展有限公司（丁方）簽訂600t×170m龍門起重機結構吊裝合同書。合同中規(guī)定，甲方負責提供設計圖紙及參數(shù)、現(xiàn)場地形資料、當?shù)貧庀筚Y料。乙方負責吊裝、安全、技術、質量等工作；配備和安裝起重吊裝所需的設備、工具（液壓提升設備除外）；指揮、操作、實施起重機吊裝全過程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負責液壓提升設備的配備、布置；操作、實施液壓提升工作（注：液壓同步提升技術是丙方的專利）。丁方負責與甲方協(xié)調，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。

2001年4月，負責吊裝的電建公司通過一個叫陳××的包工頭與上海大力神××工程有限公司（以下簡稱大力神公司）以包清工的承包方式簽訂勞務合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實際上此項業(yè)務由陳××（非該公司雇員，也不具有法人資格）承包，陳招用了25名現(xiàn)場操作工人參加吊裝工程。

（二）起重機吊裝過程及事故發(fā)生經(jīng)過

（1）起重機吊裝過程

2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進入滬東廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

2001年7月12日，建設工程技術研究中心進行主梁預提升，通過60%～100%負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。

2001年7月13日，建設工程技術研究中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時，主梁被提升至47.6m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場指揮張××考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長陳××留下書面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內側纜風繩，為建設工程技術8點正式提升主梁做好準備。

（2）事故發(fā)生經(jīng)過

2001年7月17日早7時，施工人員按張××的布置，通過陸側（遠離黃浦江一側）和江側（靠近黃浦江一側）卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準靶標志，并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業(yè)（據(jù)陳述，調整時，控制靶位標志內外允許擺動20mm）。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態(tài)。通過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松弛狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀態(tài)，約7時55分，當?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準標志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

（3）人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，電建公司4人，建設工程技術研究中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠23人。

事故造成經(jīng)濟損失約1億元，其中直接經(jīng)濟損失8000多萬元。

【問題】

分析上述案例，回答以下問題：

1)該事故調查組成員包括哪些部門？

2)按傷害程度分這起事故屬何種事故類型？

3)按傷亡事故的性質分類這起事故屬何種事故類型？

4)導致這起事故的直接原因？

5)導致這起事故的主要原因有哪些？

6)導致這起事故的重要原因有哪些？

7)導致這起傷亡事故損失擴大的原因有哪些？

8)違反的有關法律條文？

9)根據(jù)《安全生產法》提出初步處理建議；

10)經(jīng)濟損失程度級別屬于哪級？

11)應采取哪些措施預防同類事故的發(fā)生？

【參考答案】

1)按照《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》這起重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會組成事故調查組，進行調查。

2)重大死亡事故

3)坍塌事故

4)導致這起事故的直接原因：

①剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因

②在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

5)導致這起事故的主要原因：

施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。

電建公司第三分公司施工現(xiàn)場指揮張××在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的兩根纜風繩，導致事故發(fā)生。

6)導致這起事故的重要原因：

吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因

由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全；對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結構穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47.6m時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。

吊裝工程方案及作業(yè)指導書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導作用