醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡新生兒調(diào)查表

新生兒死亡評(píng)審表醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)新生兒死亡調(diào)查表兒童編號(hào)：請(qǐng)查閱產(chǎn)科、兒科、轉(zhuǎn)院病歷摘要等相關(guān)記錄填寫(xiě)本表，必要時(shí)通過(guò)詢(xún)問(wèn)死亡新生兒家庭成員獲得信息，并在相應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)上畫(huà)“〇”或在空格/橫線上直接文字描述。1．基本情況101省市（地）縣（市、區(qū)）102死亡發(fā)生醫(yī)院103病歷號(hào)（1）新生兒病歷（2）母親病歷104醫(yī)院級(jí)別（1）省級(jí)（2）市（地）級(jí)（3）縣（市、區(qū)）級(jí)（4）其他105入院日齡_______天______小時(shí)死亡時(shí)日齡_______天______小時(shí)106死亡地點(diǎn)（1）產(chǎn)科（2）新生兒科/兒科（3）其他_________107填表日期年月日108填表人姓名，單位所在科室：產(chǎn)科新生兒/兒科保健科其他是否診治醫(yī)生：是否2．新生兒母親的基本情況201母親的年齡周歲202母親文化程度（1）小學(xué)及以下（2）初中（3）高中（4）大專(zhuān)及以上3．新生兒母親妊娠和分娩情況題號(hào)調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)301孕、產(chǎn)次數(shù)孕次，產(chǎn)次302既往不良產(chǎn)史（1）有（2）無(wú)303本次分娩孕周周天304本次妊娠產(chǎn)前檢查次數(shù)（1）未產(chǎn)檢（2）1-4次（3）≥5次305有無(wú)妊娠合并癥（1）有（在疾病前劃“√”，治療情況填寫(xiě)編號(hào)（①未治療②好轉(zhuǎn)③無(wú)變化④加重），如果內(nèi)容較多，請(qǐng)另加附頁(yè)）疾病名稱(chēng)治療情況疾病名稱(chēng)治療情況胎盤(pán)早剝感染前置胎盤(pán)肝病高血壓疾病心臟病早產(chǎn)腎臟疾病糖尿病性傳播疾病貧血其他（名稱(chēng)（2）無(wú)306有無(wú)分娩并發(fā)癥（1）有（在疾病前劃“√”，治療情況填寫(xiě)編號(hào)（①未治療②好轉(zhuǎn)③無(wú)變化④加重），如果內(nèi)容較多，請(qǐng)另加附頁(yè)）疾病名稱(chēng)治療情況疾病名稱(chēng)治療情況胎兒宮內(nèi)窘迫心功能衰竭產(chǎn)時(shí)子癇感染胎膜早破子宮破裂產(chǎn)程延長(zhǎng)其他（名稱(chēng)（2）無(wú)307分娩地點(diǎn)（1）醫(yī)院名稱(chēng)（2）家中（3）途中308分娩醫(yī)院級(jí)別（1）省（2）市（地）（3）縣（市、區(qū)）（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（5）其他309分娩方式（1）陰道自然分娩（2）產(chǎn)鉗、吸引器、臀牽引（3）剖宮產(chǎn)（4）其他4．新生兒出生時(shí)情況題號(hào)調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)401出生時(shí)間年月日時(shí)分402性別（1）男（2）女（3）不詳403出生體重（1）克（2）未測(cè)404胎數(shù)（1）單胎（2）雙胎（3）三胎及以上405阿氏（Apgar）評(píng)分（1）1’分，5’分，10’分（2）未評(píng)406羊水污染（1）有，I0II0III0（2）無(wú)407新生兒復(fù)蘇（1）有（2）無(wú)（跳至501）408復(fù)蘇人員（1）產(chǎn)科醫(yī)生（2）兒科醫(yī)生（3）助產(chǎn)士/護(hù)士（4）麻醉師409輻射搶救臺(tái)（1）使用（2）未使用410采取措施（在下表相應(yīng)格內(nèi)劃“√”）（1）清理呼吸道（2）常壓給氧（3）正壓通氣（4）氣管插管（5）胸外按壓（6）腎上腺素（7）擴(kuò)容5．新生兒喂養(yǎng)與護(hù)理501喂養(yǎng)方式（1）未開(kāi)奶（2）純母乳喂養(yǎng)（3）混合喂養(yǎng)（4）人工喂養(yǎng)502保暖方式（1）暖箱（2）電暖氣（3）輻射臺(tái)（4）空調(diào)（5）袋鼠式保暖（6）其他503新生兒訪視（1）有，出生后（7天內(nèi)、8-14天、15-28天）（2）無(wú)6．本次異常情況就診經(jīng)歷（本次病程中所就診醫(yī)院及診斷，按就診的時(shí)間順序列出）醫(yī)院，醫(yī)治地點(diǎn)：（1）住院（2）門(mén)診；入院日齡______天_____小時(shí)；醫(yī)治天數(shù)______天_____小時(shí)；出院診斷醫(yī)院，醫(yī)治地點(diǎn)：（1）住院（2）門(mén)診；入院日齡______天_____小時(shí)；醫(yī)治天數(shù)______天_____小時(shí)；出院診斷醫(yī)院，醫(yī)治地點(diǎn)：（1）住院（2）門(mén)診；入院日齡______天_____小時(shí)；醫(yī)治天數(shù)______天_____小時(shí)；出院診斷7．本次異常情況的治療和搶救過(guò)程（包括孕產(chǎn)期保健、分娩情況、本次異常情況治療和搶救過(guò)程）請(qǐng)描述主要治療、療效和搶救過(guò)程（應(yīng)包括臨床表現(xiàn)及發(fā)生時(shí)間，輔助檢查，治療措施，治療反應(yīng)等。采取的措施，如吸氧、輔助通氣，所用藥物名稱(chēng)、劑量、給藥途徑，喂養(yǎng)，保暖等；常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括：發(fā)熱、青紫、呼吸困難、拒乳、嘔吐、腹瀉、反應(yīng)差、抽搐、臍帶殘端發(fā)紅或流膿、皮疹、皮膚黃染等）。如果內(nèi)容較多，請(qǐng)另加附頁(yè)。8．新生兒死亡情況801死亡時(shí)間年月日時(shí)分802死亡診斷803是否放棄治療（1）是，原因：①病情危重②經(jīng)濟(jì)原因③擔(dān)心不良預(yù)后④其他（2）否804是否做尸體解剖檢查（1）是，報(bào)告結(jié)果（2）否805是否進(jìn)行院內(nèi)死亡病歷討論（1）是（2）否填表說(shuō)明請(qǐng)查閱產(chǎn)科、兒科、轉(zhuǎn)院病歷摘要等相關(guān)記錄填寫(xiě)本表，在相應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)上畫(huà)“〇”或在空格/橫線上直接文字描述。表頭中的兒童編號(hào)：由縣（市、區(qū)）婦幼保健機(jī)構(gòu)人員統(tǒng)一排序后填寫(xiě)，如果是全國(guó)兒童死亡監(jiān)測(cè)區(qū)縣的兒童，則采用“兒童死亡報(bào)告卡”上的兒童編號(hào)。1.基本情況103病歷號(hào)：如新生兒死亡發(fā)生在產(chǎn)科需提供母親病歷號(hào)，如發(fā)生在新生兒/兒科，需提供母親、新生兒病歷號(hào)，以備查閱。3．新生兒母親妊娠和分娩情況301孕、產(chǎn)次數(shù)：應(yīng)包括本次，所以至少各為1次。302既往不良產(chǎn)史：不包括本次。303本次分娩孕周：例：36-2周，應(yīng)統(tǒng)一填為35周5天，不要填為36周-2天。305有無(wú)妊娠合并癥：指本次妊娠期間有無(wú)妊娠合并癥。306有無(wú)妊娠并發(fā)癥：指本次妊娠期間有無(wú)妊娠并發(fā)癥。4．新生兒出生時(shí)情況405阿氏（Apgar）評(píng)分：應(yīng)分別填寫(xiě)出生后1、5、10分鐘時(shí)的評(píng)分結(jié)果。406羊水污染：如有，應(yīng)圈出隨后的污染程度，如Io408復(fù)蘇人員：可以多選。5．新生兒喂養(yǎng)與護(hù)理504新生兒訪視：指新生兒出院后兒童保健醫(yī)生入戶(hù)對(duì)新生兒進(jìn)行全身檢查、指導(dǎo)。6．本次異常情況就診經(jīng)歷：按就診的時(shí)間順序列出醫(yī)院名稱(chēng)和主要診斷。7．本次異常情況的治療和搶救過(guò)程：按照時(shí)間先后順序，詳細(xì)描述母親孕產(chǎn)期保健時(shí)、分娩過(guò)程中及出生后的異常臨床表現(xiàn)及發(fā)生時(shí)間，輔助檢查及檢查結(jié)果，采取的治療措施并注意描述采取每項(xiàng)治療措施后患兒的臨床表現(xiàn)