《靜脈血栓栓塞癥防治護理指南》解讀

《靜脈血栓栓塞癥防治護理指南》解讀前言01靜脈血栓栓塞癥概述020304目錄CONTENTS05靜脈血栓栓塞癥防治護理質(zhì)量管理靜脈血栓栓塞癥防治管理體系建設(shè)及風(fēng)險評估靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的診治與護理靜脈血栓栓塞癥（VTE)概述01VTE定義與分類靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)是一種由于靜脈內(nèi)血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙及其一系列相關(guān)病理生理改變的潛在致死性疾病VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病

沉寂的“殺手”DVT定義0102深靜脈血栓形成（DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病。DVT多發(fā)生于左下肢，尤其是左下肢深靜脈，偶爾也可見于上肢或其他部位。DVT的形成機制靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)1、肢體制動2、長期臥床3、活動減少1、化學(xué)性損傷

2、機械性損傷3、感染性損傷1、妊娠2、產(chǎn)后3、外科大手術(shù)后靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因常常是2個或3個因素的綜合作用而造成的臨床分型及分期根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：1、中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。2、周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。3、混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。相對于遠端DVT而言，近端DVT導(dǎo)致PE的風(fēng)險更高臨床分期（按發(fā)病時間）急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病第15-30天慢性期：發(fā)病30天以后后遺癥期：急性3-6個月后，進入后遺癥期，可出現(xiàn)PTS(血栓后綜合征）慢性或后遺癥期急性發(fā)作：在慢性期或后遺癥期基礎(chǔ)上DVT再次急性發(fā)作

臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、皮膚溫度升高、顏色改變等。股青腫：髂股V及其側(cè)支全被白栓阻塞，下肢高度水腫淤血，嚴重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反應(yīng)重，可伴動脈痙攣。股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數(shù)小時內(nèi)浮腫達最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時，動脈持續(xù)痙攣，表現(xiàn)為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網(wǎng)壯的小靜脈擴張。PTE定義0102肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是最常見的肺栓塞類型。引起PTE的血栓主要來自DVT

1、靜脈血栓形成3、腫瘤腫瘤患者循環(huán)中存在組織凝血活酶，腫瘤細胞產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)，促發(fā)血液凝固，導(dǎo)致PTE25%—50%的PTE患者同時存在心肺疾病2、心臟病4、其他肥胖、高齡、長期口服避孕藥PTE的病因和誘發(fā)因素PTE的臨床表現(xiàn)1．呼吸困難約占90％，尤其活動后明顯。2．胸痛約占88％，多數(shù)為胸膜性疼3．咳嗽約占53％，多為干咳，可伴喘息。4．咯血約占30％，提示有肺梗塞。5．暈厥約占13％，系大面積PTE因心排血量急劇降低引起的腦供血不足。6.其他煩躁不安、焦慮。肺梗死三聯(lián)征胸痛咯血呼吸困吶PTE的體征呼吸急促（70％）心動過速（30%-40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%-51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%-30%）P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音靜脈血栓栓塞癥防治管理體系建設(shè)及風(fēng)險評估。02靜脈血栓栓塞癥防治管理體系建設(shè)及風(fēng)險評估(一)靜脈血栓（VTE）的風(fēng)險評估建議在每位患者入院時進行VTE風(fēng)險評估，特別是VTE高風(fēng)險科室的住院患者。03靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

基礎(chǔ)預(yù)防下床活動（是預(yù)防VTE最簡單、最基礎(chǔ)的方式）

基礎(chǔ)預(yù)防抬高下肢（可促進靜脈回流，預(yù)防VTE的發(fā)生。使下肢高于心臟水平20-30㎝）踝泵運動（可加快血流速度，促進血液循環(huán)，降低血栓發(fā)生）

成人每天所需的水分為2000-2500ml，合適的水分，有利于血液的稀釋，血容量的擴充，有效促進血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。踝泵運動禁忌癥踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定踝部骨折未愈合又未做內(nèi)固定骨關(guān)節(jié)腫瘤全身情況差病情不穩(wěn)定等患者

物理預(yù)防抗血栓襪間歇充氣加壓裝置

物理預(yù)防足底靜脈泵經(jīng)皮電刺激裝置

藥物預(yù)防使用華法林、肝素等抗凝藥物，降低血液凝固風(fēng)險，預(yù)防血栓形成?？鼓委熓褂媚蚣っ浮t-PA等溶栓藥物，溶解已經(jīng)形成的血栓。溶栓治療使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，抑制血小板聚集，降低血栓形成風(fēng)險?？寡“逯委?/p>

藥物預(yù)防2008年指南2012年指南兩版中國DVT指南均建議DVT患者長期抗凝治療。DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)（15%~50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。

以抗凝藥物為主；對于任何人群，都不推薦單獨應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE；

對重點高危人群要制訂相應(yīng)的預(yù)防方案！中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期藥預(yù)防禁忌癥絕對禁忌癥：近期活動性出血及凝血障礙；骨筋膜室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20ⅹ109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥—禁用肝素；孕婦禁用華法林；相對禁忌癥：既往顱內(nèi)出血及損害；既往胃腸道出血；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病抗凝可能眼內(nèi)出血靜脈血栓栓塞癥的診治與護理04一、下肢深靜脈血栓的診治與護理

臨床表現(xiàn)患肢腫脹（24-72小時）疼痛、壓痛、發(fā)熱（典型癥狀）淺靜脈曲張（嚴重曲張為后遺癥期）股青腫和股白腫（最嚴重）伴隨癥狀（PE、PTS）一、下肢深靜脈血栓的診治與護理診斷患者近期有手術(shù)、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時，提示下肢DVT的可能性大；但當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時，易出現(xiàn)漏診、誤診。對于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進一步的實驗室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。一、下肢深靜脈血栓的診治與護理

輔助檢查1.血漿D-二聚體測定下肢DVT時，血液中D-二聚體的濃度升高可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估和VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。一、下肢深靜脈血栓的診治與護理2.彩色多普勒超聲檢查敏感性、準確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測。3.CT靜脈成像主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準確性高，聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動脈造影檢查，可增加VTE的確診率。一、下肢深靜脈血栓的診治與護理4.核磁靜脈成像能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能很好地顯示小腿靜脈血栓。尤其適用于孕婦，時且無需使用造影劑，但有固定金屬植入物及心臟起搏器植入者，不可實施此項檢查。5.靜脈造影準確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來評估其他方法的診斷價值，目前仍是診斷下肢DVT的金標準。缺點是有創(chuàng)、造影劑過敏、腎毒性以及造影劑本身對血管壁的損傷等。目前,臨床上已逐步用超聲檢查來部分代替靜脈造影。一、下肢深靜脈血栓的診治與護理一、下肢深靜脈血栓的診治與護理

治療(―)DVT的早期治療1.抗凝抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。

治療

普通肝素需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90％嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響

Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物一、下肢深靜脈血栓的診治與護理溶栓治療（1）溶栓藥物:尿激酶(最常用)，重組鏈激酶，新型溶栓藥物包括阿替普酶（rt-PA），瑞替普酶（r-PA)、替奈普酶(TNK-IPA)等。溶栓效果好、單次給藥有效，方便且半衰期長，但價格昂貴。（2）降纖藥物:常用巴曲酶。

治療一、下肢深靜脈血栓的診治與護理溶栓治療的適應(yīng)證:急性近端DVT(髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥的危險。溶栓治療的禁忌證:

①溶栓藥物過敏；②近期（2～4周內(nèi)）有活動性出血，包括嚴重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；

③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實施壓迫的穿刺；④近期有嚴重的外傷；

⑤嚴重難以控制的高血壓（血壓>160/110mmHg)；

⑥嚴重的肝腎功能不全；

⑦細菌性心內(nèi)膜炎

⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者；⑩年齡>75歲和妊娠者慎用。一、下肢深靜脈血栓的診治與護理3.手術(shù)治療腔內(nèi)治療經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)（PMT）經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)（PTA）腔靜脈濾器植入術(shù)開放手術(shù)治療切開取栓術(shù)截肢術(shù)經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)（PTA）腔靜脈濾器植入術(shù)一、下肢深靜脈血栓的診治與護理一、下肢深靜脈血栓的診治與護理

護理（一）術(shù)前護理1、急性期絕對臥床休息，抬高患肢，高于心臟20-30cm。2、動態(tài)評估患肢腫脹情況。（測量髕骨上緣和髕骨下緣10-15cm）。3、做好疼痛評估及心理護理。

4、抗凝藥使用前評估患者有無出血風(fēng)險和使用禁忌。用藥期間觀察有無出血傾向，定期監(jiān)測患者血小板、肝功能、凝血時間。

一、下肢深靜脈血栓的診治與護理

護理（一）術(shù)前護理1、向患者解釋治療的目的。2、指導(dǎo)患者床上軸線翻身和床上排便的方法。3、飲食指導(dǎo)。局麻術(shù)前正常飲食，硬膜外或全麻患者需禁食水。4、皮膚準備及心理護理緩解患者緊張焦慮，保證充足睡眠。一、下肢深靜脈血栓的診治與護理

護理（一）術(shù)后護理1、術(shù)后平臥位，硬膜外或全麻患者術(shù)后禁食水6h。2、術(shù)側(cè)肢體制動6-12h，臥床期間指導(dǎo)患者踝泵運動。

3、做好出院指導(dǎo)

，保持傷口清潔、長期口服抗凝藥、

囑低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維素飲食，多飲水。

二、肺血栓栓塞的診治與護理

下肢深靜脈血栓（DVT）與肺血栓栓塞癥（PTE）為同一疾病過程在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式PTE常為DVT的并發(fā)癥，二者共屬于靜脈血栓栓塞癥VTE

臨床表現(xiàn)二、肺血栓栓塞的診治與護理1．呼吸困難約占90％，尤其活動后明顯。2．胸痛約占88％，多數(shù)為胸膜性疼3．咳嗽約占53％，多為干咳，可伴喘息。4．咯血約占30％，提示有肺梗塞。5．暈厥約占13％，系大面積PTE因心排血量急劇降低引起的腦供血不足。二、肺血栓栓塞的診治與護理輔助檢查檢查：心電圖、血氣分析、D-二聚體及下肢靜脈彩超、CT肺動脈造影二、肺血栓栓塞的診治與護理治療低分子肝素鈉尿激酶（UK）鏈激酶（SK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）常用抗凝藥物二、肺血栓栓塞的診治與護理治療手術(shù)治療腔內(nèi)治療：1.經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)2.下腔靜脈濾器植入術(shù)開放手術(shù)治療

二、肺血栓栓塞的診治與護理護理（一）術(shù)前護理1、基礎(chǔ)護理同DVT護理

2、急性期絕對臥床，伴有呼吸困難半臥位或端坐位

3、給予患者高濃度氧氣吸入，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。4、全麻患者需禁食水。二、肺血栓栓塞的診治與護理護理（一）術(shù)后護理1、密切觀察生命體征。

2、協(xié)助患者叩背排痰，痰液不易刻出的，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。

3、術(shù)后6h科進士流質(zhì)或半流禁食牛奶、豆?jié){，以防脹氣。4、給予患者半臥位，減輕傷口張力

5、術(shù)后3-4d后協(xié)助患者進行肩關(guān)節(jié)、肩胛骨、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉05