兒童慢性咳嗽

兒童慢性咳嗽的評價和治療第一頁，共四十九頁。

概況美國〔1991年〕有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)，是患者就醫(yī)的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診量的10%-38%；不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％；平均每個慢性咳嗽的病人看過7.4個醫(yī)師；平均每個病人做過8.5次檢查。第二頁，共四十九頁。

定義咳嗽病癥持續(xù)3周以上，經(jīng)常規(guī)治療效果不佳且病因不明者?？人允乾F(xiàn)有的唯一病癥。否認(rèn)慢性呼吸道疾病史。不吸煙〔或停止吸煙4周〕。未應(yīng)用ACEI〔4周內(nèi)〕。胸片正常。?

第三頁，共四十九頁。

咳嗽反射的時相吸氣相：先快速深吸氣容量200-300ml關(guān)聲門：緊即關(guān)閉聲門0.2秒壓氣道：膈肌松弛、腹肌肋間肌收縮形成胸腔正壓100-300mmHg呼氣相：最大用力呼氣峰值30-50m/秒第四頁，共四十九頁?？人苑瓷洌菏且簧窠?jīng)反射過程咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括氣道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牽張感受器、軟骨周圍的感受器等。鼻竇、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等處也有咳嗽感受器，其中以喉部和氣管〔特別是氣管隆凸〕的咳嗽感受器最敏感。傳入纖維：傳遞刺激信息〔沖動〕，包括迷走、三叉、舌咽、喉上神經(jīng)等?？人灾袠校何挥谘铀璞硞?cè)孤束核。傳出纖維：下傳咳嗽指令，包括：經(jīng)迷走神經(jīng)支配氣道平滑肌，經(jīng)喉上神經(jīng)支配喉和聲門，經(jīng)膈神經(jīng)支配膈肌。第五頁，共四十九頁。第六頁，共四十九頁?？人缘淖饔梅瓷湫员Ｗo(hù)機(jī)制，能去除痰液或異物保持氣道潔而暢，阻止氣道感染擴(kuò)散第七頁，共四十九頁。

咳嗽的程度輕度：不太頻繁，不必鎮(zhèn)咳，不治自愈重度：持久頑固，影響睡眠，體力虛弱,

心灰痛楚，有并發(fā)癥，宜祛痰藥第八頁，共四十九頁。兒童慢性咳嗽的病因

常見病因后鼻滴流綜合征哮喘胃食管反流嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

較少見病因異物吸入支氣管擴(kuò)張囊性纖維變性心臟病藥物的副作用心理源性/習(xí)慣第九頁，共四十九頁。PostnasaldripsyndromPNDsAsthmaGastroesophagealrefluxdiseaseGERDEosinophilicbronchitisGBTransientairwayhyperresponsivenessMedication-relatedChronicbronchitisSmokingandotherenvironmentalirritants

CommoncausesPAGE第十頁，共四十九頁。

慢性咳嗽病因分析In1981,IrwinPNDs29%Asthma25%GERD10%In1990,PoeAsthma33%PNDs28%“postinfectioussyndrome〞11%GERD6%.In1990,IrwinPNDs41%Asthma24%GERD21%其他PNDs33.3%GERD26.7%asthma23.3%第十一頁，共四十九頁。第十二頁，共四十九頁。

后鼻滴流綜合征PNDs季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎持久性變應(yīng)性鼻炎非變應(yīng)性鼻炎血管舒縮性鼻炎感染后鼻炎急慢性鼻竇炎藥物性鼻炎鼻息肉

第十三頁，共四十九頁。PNDs臨床特點滴流感咽部癢/或需經(jīng)常清嗓子咽后咳痰檢查咽后壁鵝卵石樣外觀、咽后壁有黏液樣物附著或下流胸片正常肺功能正常第十四頁，共四十九頁。PNDs發(fā)病機(jī)制可能是明顯的或潛在的鼻、鼻竇分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激該處的咳嗽感受器。通過神經(jīng)反射機(jī)制使咳嗽反射敏感化。第十五頁，共四十九頁。

哮喘Asthma咳嗽是哮喘患者的主要病癥之一咳嗽也可以是哮喘患者的唯一病癥晨咳和夜咳是哮喘的典型病癥突然、反復(fù)、持續(xù)、頑固性咳嗽時應(yīng)考慮哮喘第十六頁，共四十九頁。

哮喘特點

間歇性喘息

呼吸困難

咳嗽

有喘鳴音或無(CVA)

可逆性氣道阻塞(PEF或FEV1)

變應(yīng)原試驗陽性

第十七頁，共四十九頁。

咳嗽變異性哮喘

Coughvariantasthma，CVA是一隱匿性哮喘，唯一的病癥就是干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨，運(yùn)動后加劇，痰少，無感染征象，抗生素治療無效。無任何體征肺功能可正常支氣管激發(fā)試驗陽性變應(yīng)原試驗陽性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑使咳嗽緩解或消失可開展為典型的支氣管哮喘易誤診、漏診第十八頁，共四十九頁。咳嗽變異性哮喘咳■咳嗽是唯一的主要病癥，伴支氣管高反響性，引起支氣管痙攣。診■診斷有賴于PEFR或支氣管激發(fā)實驗。抗■抗哮喘治療有效。約■約50%開展成哮喘。第十九頁，共四十九頁。哮喘時咳嗽發(fā)生機(jī)制

1.支氣管痙攣

刺激信號通過平滑肌中牽張性傳入纖維引起平滑肌痙攣，當(dāng)平滑肌痙攣使氣管腔狹窄到PEF下降預(yù)計值超過20%即可發(fā)生咳嗽。

2沖動劑可緩解咳嗽第二十頁，共四十九頁。哮喘時咳嗽發(fā)生機(jī)制2.

炎癥介質(zhì)

LTs、PG、BK等可直接引起咳嗽3.氣道高反響對刺激異常敏感

以上三者用ICS均有良好拮抗作用第二十一頁，共四十九頁?？人耘c哮喘■哮喘時炎癥介質(zhì)及機(jī)械性刺激均可損傷上皮，使之脫落，導(dǎo)致纖維末梢暴露，形成氣道高反響性。■直接接觸刺激物，咳嗽反射亢進(jìn)?！龇磸?fù)、持續(xù)、頑固咳嗽，機(jī)械性摩擦又可損傷上皮，形成惡性循環(huán)。第二十二頁，共四十九頁。

胃食管反流GERD盡管許多研究已證實胃食管返流與慢性咳嗽有明確的關(guān)系，但尚未確定彼此之間的因果關(guān)系食管PH值下降到4以下的同時或在5分鐘內(nèi)發(fā)生咳嗽，有助于確定GERD是慢性咳嗽的病因第二十三頁，共四十九頁。

GERD特點燒心燒灼感口腔有酸味GI鋇餐返流到食道下段或中上段食道PH值監(jiān)測異常(PH<4)夜咳和喘第二十四頁，共四十九頁。GERD相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制誤吸學(xué)說：返流的胃內(nèi)容物吸入到喉或氣管支氣管樹，通過:1.直接刺激喉或大氣道的咳嗽感受器，2.通過迷走神經(jīng)反射使下呼吸道分泌物增多，再刺激咳嗽感受器，3.二者兼有，產(chǎn)生咳嗽。第二十五頁，共四十九頁。GERD相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制酸反流學(xué)說：當(dāng)酸反流到遠(yuǎn)端食道時，刺激食道的感覺神經(jīng)末梢，通過:1.沿迷走神經(jīng)傳入、傳出咳嗽中樞。2.神經(jīng)沖動沿迷走神經(jīng)從腦內(nèi)傳到下呼吸道，引起黏液分泌增加或釋放神經(jīng)遞質(zhì)，這些再刺激咳嗽感受器。3.神經(jīng)沖動直接傳遞到氣管，刺激咳嗽感受器等幾種途徑引起咳嗽。

咳嗽和GERD之間存在相互促進(jìn)的自我循環(huán)第二十六頁，共四十九頁。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎EB咳嗽伴有以嗜酸粒細(xì)胞為主的氣道炎癥肺功能正常、支氣管激發(fā)試驗陰性痰中嗜酸性粒細(xì)胞>2.5%吸入糖皮質(zhì)激素有效第二十七頁，共四十九頁。

EB與AsthmaEB作為一個獨立的診斷，其病因和發(fā)病機(jī)制還不太清楚。盡管它常伴有上氣道病癥，但上氣道炎癥和上氣道高反響性不是其主要特征和發(fā)病機(jī)制，而其嗜酸細(xì)胞性氣道炎癥部位和細(xì)胞因子機(jī)制與哮喘相似，但為何會導(dǎo)致如此不同的病理生理改變，是當(dāng)前研究的難點?？赡苁鞘人崃＜?xì)胞活化狀態(tài)不同，釋放某些炎癥介質(zhì)，僅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。第二十八頁，共四十九頁。EB、CVA、Asthma的區(qū)別EB:咳嗽CVA:咳嗽＋AHRAsthma:咳嗽＋AHR+發(fā)作性喘息EBCVAAsthma??第二十九頁，共四十九頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Angiotension-convertingenzymeinhibitor，ACEI引起咳嗽確實切機(jī)制不清，可能是:1.ACEI阻止內(nèi)源性激肽降解〔特別是緩激肽〕。2.ACEI刺激前列腺類物合成。3.ACEI阻止速激肽降解。這些都可以使炎癥介質(zhì)在氣道內(nèi)積聚，刺激咳嗽感受器，產(chǎn)生咳嗽。4.ACEI誘發(fā)咳嗽可能還有一定的遺傳易感性。第三十頁，共四十九頁。

心理源性/習(xí)慣性咳嗽通常見于年齡較大的學(xué)齡兒童，女性發(fā)生率更高各種心理應(yīng)激原可觸發(fā)或加劇咳嗽，包括：學(xué)?？謶职Y、對成績的認(rèn)知性壓力以及身體上或性方面遭受的虐待等典型的咳嗽較消沉、無痰、呈刺激性雁鳴樣氣管咳嗽，睡眠時不咳，注意力轉(zhuǎn)移到咳嗽上時可加重咳嗽，可能還伴發(fā)刻板的或特征性的動作體檢一般無異常肺功能正常排他性診斷第三十一頁，共四十九頁。Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序

1981年首先提出并于1990年修改1.病史+體檢2.胸片—篩選3.戒煙或停用ACEI，觀察4周4.選擇進(jìn)一步檢查4.1.肺功能測定+支氣管激發(fā)實驗4.2.鼻竇X片或CT檢查+過敏評價4.3.食道鋇餐透視和/或24小時食道PH值測定4.4.誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡、肺CT、非侵入性心臟檢查5.根據(jù)針對病因的治療反響，確定病因

可確定88%-100%的病因，針對病因治療有效率達(dá)84%-98%，是目前診斷慢性咳嗽的最有效方法。第三十二頁，共四十九頁。咳嗽的診斷——病史收集

急性或慢性有痰還是無痰痰的量和類型咳嗽的性質(zhì)與時間的關(guān)系伴隨的病癥藥物使用：2阻滯劑、ACEI第三十三頁，共四十九頁。滴流感咽部癢/經(jīng)常清嗓子咽后咳痰咽部鵝軟石樣觀咽后壁有黏液樣物附著或下流PNDs夜咳或晨咳運(yùn)動后加劇無感染征象無任何體征抗生素?zé)o效肺部哮鳴音燒心和/或酸反流CVAAsthmaGERD病史第三十四頁，共四十九頁。檢查胸片肺支功氣能管激發(fā)試驗鼻鼻竇竇平C片T

24食小道時鋇食餐道檢Ph查值測定誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查纖纖肺非維維CT侵胃支檢入鏡氣查性管心鏡臟檢查

篩選CVAPNDsGERDBE其它各種檢查的主要作用是排除可疑的病因，但不能依賴各種檢查的陽性結(jié)果來完全確定病因，只有針對特異病因足夠強(qiáng)的治療有效時，才能確定咳嗽是該病因引起的第三十五頁，共四十九頁。標(biāo)準(zhǔn)一黏膜增厚>6mm標(biāo)準(zhǔn)二竇腔存在氣液平第三十六頁，共四十九頁。標(biāo)準(zhǔn)三模糊不透明影第三十七頁，共四十九頁。第三十八頁，共四十九頁。慢性咳嗽病因診斷程序的建立重視病史檢查由易到難根據(jù)治療反響確定病因治療無效再重復(fù)第三十九頁，共四十九頁。病史胸片〔+〕〔—〕感染后氣管異物支氣管擴(kuò)張囊性纖維變性鼻竇平片或CT±過敏評價〔＋〕〔—〕PNDs特異性治療肺功能±激發(fā)試驗Asthma(+)(—)食道２４小時Ph測定±鋇餐檢查〔＋〕〔—〕GERD痰細(xì)胞學(xué)檢查〔＋〕〔—〕EB其它檢查有效明確診斷體檢第四十頁，共四十九頁?？人缘牟l(fā)癥肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口疝惡心嘔吐睡眠缺乏，疲倦頭痛，牙痛尿失禁，直腸脫垂局部出血，眼球結(jié)膜出血精神失常，家庭不和暈厥第四十一頁，共四十九頁。治療原則病因治療對癥治療治療的目標(biāo)是：有效控制而不是完全消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相當(dāng)危險的時間要長，強(qiáng)度要大單一病因需3個月，兩個病因需4個月，三個病因需5個月第四十二頁，共四十九頁。PNDs抗組胺藥和減充血劑〔T<7~10天〕鼻用吸入糖皮質(zhì)激素持續(xù)性：最小劑量長期維持季節(jié)性：發(fā)作前一個月開始用抗白三烯防止接觸過敏原特異性脫敏治療一、過敏性鼻炎第四十三頁，共四十九頁。PNDs二、鼻竇炎■抗