醫(yī)療護理課件

護理技術(上冊）供五年高職護理、助產(chǎn)等專業(yè)使用醫(yī)療護理第15章醫(yī)療護理文件的

書寫與保管

醫(yī)療護理第1節(jié)

醫(yī)療護理文件的重要性及書寫和保管要求醫(yī)療護理

學習目標

1.說出醫(yī)療護理文件的重要性

2.敘述醫(yī)療護理文件的書寫和保管要求

3.能規(guī)范地處理醫(yī)囑

4.特別護理記錄單的記錄內(nèi)容

5.病室報告書寫要求、順序及內(nèi)容

6.范地書寫特別護理記錄單醫(yī)療護理

一、醫(yī)療護理文件的重要性1.提供病人的信息資料

2.提供教學與科研資料

3.提供醫(yī)學統(tǒng)計原始材料

4.提供法律依據(jù)

5.提供評價依據(jù)

醫(yī)療護理二、醫(yī)療護理文件的書寫原則

及時準確、真實、客觀完整、連續(xù)字跡清晰醫(yī)療護理三、醫(yī)療護理文件的保管原則

按規(guī)定放置清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失出院或死亡后,整理好，送病案室

醫(yī)療護理小結(jié)醫(yī)療護理文件的重要性有①提供患者信息資料，②提供教學科研資料，③提供法律依據(jù)，④提供評價依據(jù)等。因此，醫(yī)療護理文件的書寫必須及時、準確、完整、規(guī)范、簡明扼要、字跡清楚。并且，要加強醫(yī)療護理文件的保管，保持清潔、完整，不丟失，不外借，患者出院后交病案室保存。

醫(yī)療護理目標檢測

一、填空題1．醫(yī)療護理文件的書寫應＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、清晰。2．醫(yī)療護理文件的重要性包括①＿＿＿＿＿＿＿＿②＿＿＿＿＿＿＿＿③＿＿＿＿＿＿④＿＿＿＿＿＿＿＿。3．醫(yī)療護理文件必須保持＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、防止污染、＿＿＿＿、＿＿＿＿和丟失。二、選擇題1．患者出院后病案應保存于A．出院處B.住院處C.醫(yī)務處D.護理部E.病案室2．醫(yī)療護理文件的書寫原則不包括A．客觀、真實、準確、及時、完整B.文字生動,形象C.內(nèi)容簡明扼要D.應用醫(yī)學術語E.記錄者簽全名三、簡答題1．簡述醫(yī)療護理文件的重要性2．簡述醫(yī)療護理文件的書寫要求

醫(yī)療護理第2節(jié)醫(yī)療護理文件的書寫學習目標1.說出體溫單的內(nèi)容，并能規(guī)范繪制體溫單2.說出醫(yī)囑的種類，并能規(guī)范地處理醫(yī)囑3.說出特別護理記錄單的記錄內(nèi)容，能規(guī)范地書寫特別護理記錄單4.說出病室報告書寫要求、順序及內(nèi)容5.態(tài)度認真，事實求是，一絲不茍醫(yī)療護理一、體溫單[案例]患者王某，女性，34歲，于當日上午11時20分因轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主訴急診入院。診斷為：急性闌尾炎。值班護士為其測體溫37．4℃、脈搏116次/分、呼吸26次/分、血壓為80/50mmHg，于12時10分行急診闌尾切除術。術中輸血400ml，輸液2000ml。于下午2時術畢回病房，回房時血壓110/70mmHg，體溫37．1℃、脈搏96次/分、呼吸23次/分，留置尿管，引出尿液800ml，未解大便。請問：（1）護士應怎樣將以上的測量結(jié)果記錄于體溫單上？（2）如何正確填寫體溫單？（3）繪制體溫、脈搏、呼吸符號和連線時應注意什么？

醫(yī)療護理（一）體溫單的內(nèi)容

體溫單主要由護士填寫，用于記錄患者在住院期間的體溫、脈搏、呼吸以及患者的其他重要情況，如：①記錄患者人院、手術、轉(zhuǎn)科、分娩、出院、死亡等情況；②記錄攝人液量、各種排出量、各種引流量、血壓、體重等情況。由于從體溫單上可以反映出患者的概況，所以在患者住院期間，體溫單排列在病歷最前面

醫(yī)療護理（二）體溫單的填寫方法

1．用藍（黑）鋼筆填寫下列各項。（１）病人姓名。（２）入院日期：格式為年—月—日，例如：2008-1-10。（３）科室：內(nèi)二，外一。（４）床號。（５）住院病歷號。（６）“日期”欄：每頁第一日應填年、月、日，中間以短橫線連接（例如：1998-3-30），其余6天只填日。如在6天中遇到新的月份或年度時，則應填寫月、日或年、月、日。（７）“住院日數(shù)”欄：從入院第1天開始填寫，連續(xù)至出院。（８）“手術或分娩后日數(shù)”欄：

①手術當日用藍（紅）筆在相應時間內(nèi)填寫手術（不寫時間），手術次日開始記數(shù)，以手術或分娩的次日為第1日，連續(xù)填寫14天。②如在14天內(nèi)又做進行第2次手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術7天又做第二次手術即寫作1/8、2/9、3/10、……連續(xù)寫至末次手術的第14天。（９）時間：體溫單繪制一般4小時為一間隔。如：3-7-11-3-7-11等。

醫(yī)療護理（二）體溫單的填寫方法

２．40－42℃橫線之間的填寫內(nèi)容用紅（藍）鋼筆填寫。（１）在相應時間內(nèi)（按醫(yī)院規(guī)定）在40~42℃之間相應的時間欄內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術、分娩、呼吸心跳停止，除手術、請假不寫時間外，其他均應寫出相應時間，要求具體到時和分時間按24小時制。豎破折號占一個小格，每個字占一個小格。（２）患者請假或因故離院須經(jīng)科主任批準簽名，并履行相應手續(xù)。護士應在護理記錄單注明請假或外出的日期和時間，在體溫單40－42℃橫線之間用紅鋼筆填寫“請假”、“外出”或“拒測”，下次測得的數(shù)值與上次不相連。（３）轉(zhuǎn)入時間由接收科室填寫（不注明科別）。（４）手術不寫具體手術名稱。

醫(yī)療護理（二）體溫單的填寫方法

（１）體溫曲線的繪制①體溫從35℃至42℃，每1大格為1℃，每1小格為0.2℃，在37℃處以紅橫線明顯標出，以便辨識。體溫一律以實際測量所得數(shù)值記錄，不得將腋溫加上0.5℃或?qū)⒏販販p去0.5℃折算記錄。②體溫符號：用藍筆表示，藍點“●”表示口溫，藍圈“〇”表示肛溫，藍叉“╳”表示腋溫。③相鄰兩次體溫之間用藍線相連。（④高熱降溫后體溫的繪制方法：物理降溫30分鐘后測得的體溫以紅圈表示，繪制在原體溫的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前的體溫相連，下下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護理記錄單中。⑤體溫低于35℃時為體溫不升，應在35℃線相應時間縱格內(nèi)用藍筆畫一藍點“●”，于藍點處向下畫一箭頭“↓”，長度不超過兩小格，再與相鄰溫度相連。⑥患者如拒測或因外出進行診療活動以及請假等原因未測體溫，在34~35℃之間用藍黑墨水縱寫“拒測”、“外出”或“請假”，前后兩次體溫斷開不連接。⑦不論記錄何種體溫，應將不同時間測得的體溫用藍筆連成曲線，除“拒測”、“外出”和“請假”外，體溫曲線不應中斷。

醫(yī)療護理（二）體溫單的填寫方法

（２）脈搏曲線的繪制①脈搏從20次／min至180次／min，每1大格為20次／min，每1小格為4次／min，在80次／min處與37℃重疊以紅橫線明顯標出。②脈搏符號：以紅“●”表示脈搏，脈搏間用紅線相連。③腋溫與脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圈內(nèi)畫紅點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍點外畫紅圈表示。④短絀脈以紅圈“〇”表示心尖搏動，相鄰的心率也用紅線相連；紅點“●”表示脈搏，二者之間為短絀，脈率與心率二者之間用紅色直線填滿。

醫(yī)療護理（二）體溫單的填寫方法

（3）呼吸曲線的繪制①體溫單上的每1小格，代表呼吸2次/分，用藍筆繪制。②呼吸符號：以藍圈“〇”表示，相鄰的呼吸符號以藍線相連。③呼吸少于10次者用藍筆以數(shù)字填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開記錄，先上后下。

醫(yī)療護理（二）體溫單的填寫方法

4.

底欄項目的填寫用藍鋼筆填寫，以阿拉伯數(shù)字記錄，一律免記計量單位。包括以下內(nèi)容：（1）大便次數(shù)大便次數(shù)應當每24小時記錄一次，填寫在相應格內(nèi)。①1/E表示灌腸一次，大便一次；0/E表示灌腸一次，無大便；11/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又大便一次。②“米”記號：表示大便失禁或假肛?！懊?E”：表示清潔灌腸后大便多次。若需記錄大便量時以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。三天無大便時應給予處理，特殊情況例外。（2）攝人液量與排出液量每日在規(guī)定時間總結(jié)24小時出入總量，用藍鋼筆填寫在相應欄內(nèi)。

（3）尿量同上。①導尿以“C”表示：如保留導尿，用分數(shù)表示，“C”做分母，尿量做分子。如：24小時內(nèi)尿量共1500毫升，則表示為“1500／C”。②小便失禁時以“米”字表示，C+表示留置尿管。

醫(yī)療護理（二）體溫單的填寫方法

（4）體重以千克填入，凡各種原因不能測體重者，此格內(nèi)記錄“臥床”。每頁體溫單應有一次體重記載。新人院患者均需測量體重，每周測量體重一次，手術前日應再測量體重一次（便于麻醉時計算藥量）（5）血壓以分式記錄，一律用mmHg為單位計數(shù)。下肢血壓須注明“下”。①需長期觀察血壓者，1日2次，記在該項左右兩側(cè)；1日3次以上，應記錄在特別護理記錄單上。②新人院患者的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應欄內(nèi)，每周測一次，特殊按醫(yī)囑。手術患者當天測一次，術后按醫(yī)囑測血壓。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當天應有血壓，體重的記錄

（7）空格作為機動使用，如記錄痰量、引流液量、腹圍等數(shù)值，液體以毫升計量，長度以厘米計量。記錄項目多時在空格內(nèi)用對角線分隔，可記錄兩個項目。（8）頁碼

用阿拉伯數(shù)字填寫。

醫(yī)療護理（二）體溫單的填寫方法

（4）體重以千克填入，凡各種原因不能測體重者，此格內(nèi)記錄“臥床”。每頁體溫單應有一次體重記載。新人院患者均需測量體重，每周測量體重一次，手術前日應再測量體重一次（便于麻醉時計算藥量）（5）血壓以分式記錄，一律用mmHg為單位計數(shù)。下肢血壓須注明“下”。①需長期觀察血壓者，1日2次，記在該項左右兩側(cè)；1日3次以上，應記錄在特別護理記錄單上。②新人院患者的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應欄內(nèi)，每周測一次，特殊按醫(yī)囑。手術患者當天測一次，術后按醫(yī)囑測血壓。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當天應有血壓，體重的記錄

（7）空格作為機動使用，如記錄痰量、引流液量、腹圍等數(shù)值，液體以毫升計量，長度以厘米計量。記錄項目多時在空格內(nèi)用對角線分隔，可記錄兩個項目。（8）頁碼

用阿拉伯數(shù)字填寫。

醫(yī)療護理（三）體溫單填寫注意事項1．每頁體溫單應在右上角用藍鋼筆注明頁碼２．填寫體溫單各項時，應仔細核對姓名、床號、日期、時間。３．繪制體溫、脈搏、呼吸要求點要等大等圓、連線要直，做到準確、整潔、美觀。４．體溫、脈搏、呼吸應當同步測量并記錄。計算機打印時體溫、脈搏、呼吸可以用黑色標記。

醫(yī)療護理二、醫(yī)囑單

分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單

醫(yī)療護理醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑

是指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，有效時間在24小時以上，執(zhí)行至醫(yī)囑停止。臨時醫(yī)囑

有效時間在24小時內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），一般僅執(zhí)行一次，如阿托品0.5mgHst。備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。醫(yī)療護理醫(yī)囑的處理

醫(yī)囑的處理原則:先急后緩先臨時后長期

醫(yī)療護理處理方法長期醫(yī)囑

護士將長期醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄在各種長期治療單或治療卡片上,注明執(zhí)行時間并簽全名。醫(yī)療護理長期醫(yī)囑單

姓名；李明科別內(nèi)科床號5住院號2266開始日期執(zhí)行時間

長期醫(yī)囑停止日期執(zhí)行時間月日時間月日時間簽名簽名簽名簽名8.58am張力

內(nèi)科護理常規(guī)

二級護理

地高辛0.25mgqd

頭孢立新0.25qid

棕色合劑10mltid

低鹽飲食

氧氣吸入prn8：05王莉醫(yī)療護理臨時醫(yī)囑處理方法

立刻執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。醫(yī)療護理備用醫(yī)囑的處理臨時備用醫(yī)囑：sos

日間12小時（7am—7pm)有效，夜間12小時（7pm—7am)有效，未用由護士用紅筆寫“未用”兩字。執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。長期備用醫(yī)囑：prn

按長期醫(yī)囑處理，但護士執(zhí)行一次，在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄一次，供下班護士參考。醫(yī)療護理停止醫(yī)囑

把執(zhí)行單或卡片上的項目注銷，并簽全名。醫(yī)療護理重整醫(yī)囑

在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面寫上重整醫(yī)囑，把繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑按順序抄錄在紅線以下，核對后簽名。醫(yī)療護理

姓名張良科別內(nèi)科床號5住院號2266

開始日期執(zhí)行時間

長期醫(yī)囑停止日期執(zhí)行時間月日時間月日時間簽名簽名簽名簽名8.58：00張洪8：00王云冠心病護理常規(guī)二級護理地戈辛0.25mgqd8.88:05劉云8:10劉紅頭孢立新0.25qid8.88:05劉云8:10劉紅棕色合劑10mltid張洪張洪冠心病護理常規(guī)二級護理棕色合劑10mltid醫(yī)療護理注意事項

醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效不能機械的處理和執(zhí)行醫(yī)囑凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班醫(yī)囑應每班查對，每周總查對一次，查對后簽名處理醫(yī)囑時，精力要集中醫(yī)療護理二、特別護理記錄單

應用對象：凡危重、大手術或特殊治療需嚴密觀察病情的病人,應填好特別護理記錄單

醫(yī)療護理記錄方法

眉欄各項用藍鋼筆填寫晨7：00—晚19：00用藍鋼筆記錄晚19：00—次晨7：00用紅鋼筆填寫及時準確地記錄24小時出入液量應于次晨總結(jié)醫(yī)療護理三、一般病人護理記錄單

指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護理過程的客觀記錄。醫(yī)療護理記錄內(nèi)容和方法

眉欄內(nèi)容包括科室、床號、姓名、性別、住院號、頁碼、記錄日期觀察到的客觀病情變化及時按日期時間順序記錄一般情況下每周至少記錄一次，術后前三天每班至少記錄一次。醫(yī)療護理四、病室交班報告

病室交班報告是由值班護士將病室動態(tài)變化、治療和護理書寫成書面交班報告，進行書面交班的記錄醫(yī)療護理書寫順序離開病室的病人進入病室的病人本班重點病人醫(yī)療護理要求

先寫姓名、床號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護理。對新入院、轉(zhuǎn)入、手術、危重、分娩病人，用紅筆注明。醫(yī)療護理教學小結(jié)1.醫(yī)療護理文件的重要性和保管

2、醫(yī)囑的處理原則

3.長期醫(yī)囑的處理（1）常規(guī)醫(yī)囑的處理（2）定時執(zhí)行醫(yī)囑的處理（3）長期備用醫(yī)囑的處理（4）停止醫(yī)囑的處理醫(yī)療護理小結(jié)體溫單除了繪制體溫、脈博、呼吸的圖形外，還記錄患者的其它有關的醫(yī)療護理內(nèi)容。體溫單所記錄的內(nèi)容十分重要，醫(yī)護人員通過它，不僅可以了解患者的體溫、脈搏和呼吸的變化，而且還可以了解患者的治療和護理情況。如觀察患者的出入液量是否平衡，血壓是否正常、穩(wěn)定，大便次數(shù)是否正常，體重是否正常，有無藥物過敏等情況，它可以指導醫(yī)療、護理，并為制定治療方案提供依據(jù)。因此，在患者住院期間，將體溫單放于病歷的首頁，此表也是國際規(guī)定的統(tǒng)一表格，應認真、準確的記錄。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑三種。1.長期醫(yī)囑的處理：轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單—>寫上時間、簽全名。2.立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑：立即執(zhí)行—>寫上時間和簽全名；定期執(zhí)行的臨時醫(yī)囑：做好交班按時執(zhí)行。3.長期備用醫(yī)囑：每次執(zhí)行時，需查看間隔時間。4.醫(yī)囑處理完畢經(jīng)核對后才能執(zhí)行。凡危重、大手術或特殊治療須嚴密觀察病情的患者，應做好特別護理記錄單。記錄內(nèi)容主要是：患者的生命體征、出入液量、病情動態(tài)、治療、護理措施及效果。每班做小結(jié)，24小時出入液量要填寫在體溫單相應欄內(nèi)。一般患者護理記錄單主要將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期時間順序記錄下來，同時記錄采取的護理措施和效果。病室報告書寫順序是：當日離開病室的患者→進入病室的新患者→病室內(nèi)重點護理的患者。交班內(nèi)容主要是：生命體征、病情動態(tài)、治療及護理措施、效果和下一班重點觀察及注意事項等。

醫(yī)療護理

目標檢測一、名詞解釋1.長期醫(yī)囑2.臨時醫(yī)囑3.長期備用醫(yī)囑4.臨時備用醫(yī)囑二、填空題1.

體溫符號口溫以_____表示,腋溫以_____表示,肛溫以_____表示。2.

體溫單的每一小格代表體溫_____℃，脈搏_____次/分，呼吸_____次/分．

3.體溫單40~42℃之間相應時間欄內(nèi)填寫_____、____、_____、_____、_____、_____。

4.脈搏符號以_____表示,呼吸符號以_____表示。

5．脈搏與體溫相遇時，則以_____繪在體溫符號外以_____表示。

6．醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者的病情需要擬定＿＿＿＿、＿＿＿＿等書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。７．醫(yī)囑必須經(jīng)＿＿＿＿后方為有效。一般情況下不執(zhí)行＿＿＿＿。

８．凡危重、＿＿＿＿或＿＿＿＿需嚴密觀察病情的患者,應填好特別護理記錄單。９.手術患者應報告施行何種麻醉、＿＿＿＿、＿＿＿＿，＿＿＿＿，回病室后的情況。

醫(yī)療護理目標檢測三、單項選擇題1.

入院、轉(zhuǎn)科、出院時間應在體溫單下列哪個溫度攔內(nèi)填寫A．35~37℃B．37~39℃C．38~40℃D．40~42℃E．以上都不是2.

體溫單的用處是A．繪制體溫、脈搏、呼吸曲線

B．記錄出入液量

C．記錄大小便、體重

D．記錄分娩、手術、出入院、轉(zhuǎn)科、死亡等

E．以上都是3.

在體溫單40~42℃之間填哪項是不正確的？A．入院時間

B．手術時間

C．患病時間

D．轉(zhuǎn)科時間

E．死亡時間4.

體溫單記錄法，下列哪項是錯誤的？A．體溫單上的姓名、科別等項目用藍鋼筆填寫

B．填寫“日期”欄時，每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天只填日

C．如有6天當中遇到新的月份或年度應填月、日或年、月、日

D．填寫“手術日期”做手術當天為手術第1日，依次填寫至第20日

E．“住院日數(shù)”欄內(nèi)自住院日起連續(xù)填寫至出院

醫(yī)療護理目標檢測三、單項選擇題1.

入院、轉(zhuǎn)科、出院時間應在體溫單下列哪個溫度攔內(nèi)填寫A．35~37℃B．37~39℃C．38~40℃D．40~42℃E．以上都不是2.

體溫單的用處是A．繪制體溫、脈搏、呼吸曲線

B．記錄出入液量

C．記錄大小便、體重

D．記錄分娩、手術、出入院、轉(zhuǎn)科、死亡等

E．以上都是3.

在體溫單40~42℃之間填哪項是不正確的？A．入院時間

B．手術時間

C．患病時間

D．轉(zhuǎn)科時間

E