胸、腹部損傷課件

胸部損傷分類：閉合性損傷—胸膜腔不與外界相通

創(chuàng)傷性窒息

肺爆震傷開放性損傷—胸膜腔與外界相通

創(chuàng)傷性窒息概述

外科最常見疾病之一有20%的損傷死亡與胸外傷直接有關(guān)1胸、腹部損傷一、肋骨骨折胸損傷中最為常見成人、老人多發(fā)第4-7肋最易骨折病因：外來暴力分類：單根、多根、多根多處骨折病理性骨折第4-7肋最易骨折2胸、腹部損傷【病理生理】氣、血胸

尖銳的肋骨斷端向內(nèi)移位可刺破胸膜、肋間血管或肺組織→氣、血胸反常呼吸

多根多處骨折→胸壁軟化

3、肺不張肺感染

劇痛→不敢深呼吸、咳嗽→肺不張、肺感染反常呼吸縱隔擺動3胸、腹部損傷2024/7/204肋骨骨折受力方向4胸、腹部損傷5胸、腹部損傷【臨床表現(xiàn)】

癥狀：胸壁疼痛

呼吸困難

查體：受傷處胸壁腫脹、壓痛、觸及骨擦感、間接擠壓痛

多根多處肋骨折

傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運動，常伴有明顯呼吸困難

胸膜、肺、血管損傷：氣、血胸等

X線照片：可明確骨折及氣、血胸6胸、腹部損傷【治療】1、閉合性單處肋骨骨折⑴止痛劑⑵肋神經(jīng)阻滯⑶膠帶條或胸帶固定2、連枷胸胸壁固定的方法有：①包扎固定法②牽引固定法③內(nèi)固定法3、開放肋骨骨折清創(chuàng)、內(nèi)固定、閉式引流、探查術(shù)7胸、腹部損傷連枷胸胸壁固定的各種方法8胸、腹部損傷9胸、腹部損傷10胸、腹部損傷☆二、氣胸

1、閉合性氣胸

氣胸形成后，裂口自閉、或積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣【臨床表現(xiàn)及診斷】

小量積氣：肺萎縮<30%,無明顯癥狀

大量積氣：胸悶、氣促

體檢：氣管向健側(cè)移位

叩診鼓音聽診

呼吸音減弱或消失

X線：積氣肺萎陷【治療】

小量氣胸：不需治療大量氣胸：穿刺、閉式引流、抗感染11胸、腹部損傷氣胸肺壓縮百分比12胸、腹部損傷☆2、開放性氣胸：

胸腔與外界相通，氣體經(jīng)胸壁傷口隨呼吸自由出入胸膜腔

☆病理生理改變1、肺被壓縮由于患側(cè)胸膜腔和大氣直接相通，胸膜腔內(nèi)負壓消失，肺被壓縮2、縱隔左右撲動

另外呼氣與吸氣時兩側(cè)胸膜腔壓力交替變化，出現(xiàn)縱隔左右撲動，而影響靜脈血回流心臟3、嚴重缺氧含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，造成嚴重缺氧→→13胸、腹部損傷開放性氣胸病生改變

1、肺被壓縮2、縱隔左右撲動3、嚴重缺氧

←→14胸、腹部損傷【臨床表現(xiàn)及診斷】

病人常有氣促、呼吸困難和發(fā)紺，甚至休克

傷口開放者

呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的響聲

體檢氣管向健側(cè)移位

叩診

呈鼓音

聽診

呼吸音減弱或消失

X線：積氣肺萎陷積血氣管偏移15胸、腹部損傷【治療】緊急處理：

迅速封閉傷口

+穿刺減壓一般處理

吸氧、補液、清創(chuàng)、閉式引流

胸內(nèi)臟器傷：探查、抗感染

16胸、腹部損傷3、張力性氣胸

由于胸膜腔裂口處的活瓣作用進入胸膜腔空氣不斷增多

壓力逐漸升高→超過大氣壓→患側(cè)肺萎陷、縱隔推向健側(cè)→健側(cè)肺受擠壓→呼吸循環(huán)嚴重障礙

皮下氣腫17胸、腹部損傷【臨床表現(xiàn)及診斷】

極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息

查體視:傷側(cè)胸部飽滿觸:皮下氣腫

叩:高度鼓音聽:呼吸音消失

X線：大量積氣肺全部萎陷氣管移向健側(cè)18胸、腹部損傷【治療】緊急處理：粗針膠皮指套排氣法外科處理：閉式引流術(shù)探查修補：長時漏氣者粗針膠皮指套排氣法19胸、腹部損傷20胸、腹部損傷胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage排氣排液21胸、腹部損傷閉式引流注意事項

Notes1.引流管內(nèi)徑>1cm（排液）

2.引流瓶口不能全封閉

3.距胸壁切口60cm4.引流管要求被水封閉，不能開放。22胸、腹部損傷引流管內(nèi)徑>1cm距胸壁切口60cm引流管被水封閉引流瓶口不能全封閉23胸、腹部損傷☆三、血胸

胸膜腔積血，稱為血胸血胸常與氣胸同時存在，稱為血氣胸24胸、腹部損傷

胸膜腔內(nèi)血液來自：①肺組織裂傷②肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷③心臟和大血管損傷

血胸一方面造成血容量減少，另一方面使肺受壓萎陷，對呼吸和循環(huán)功能均造成危害

凝固性血胸

膿胸25胸、腹部損傷【臨床表現(xiàn)及診斷】

病情根據(jù)出血量、出血速度和病人體質(zhì)而有所不同

小量血胸(成人0．5L以下)，可無明顯癥狀中量血胸(0．5—1L)大量血胸(1L以上)

休克癥狀面蒼、氣促、脈搏增快、血壓下降

查體：氣管向健側(cè)移位叩診濁音

聽診呼吸音減弱或消失

X線：小量：肋膈角變鈍大量：陰影氣液平面

穿刺：抽出不凝固血液26胸、腹部損傷2024/7/2027＜500ml500~1000ml＞1000ml小量血胸中量血胸大量血胸損傷性血胸27胸、腹部損傷血胸的分類少量血胸中量血胸大量血胸28胸、腹部損傷氣液平面29胸、腹部損傷出現(xiàn)下列征象提示胸腔進行性出血：

①脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降，經(jīng)輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降②血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積持續(xù)下降③胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但胸部X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大④閉式胸膜腔引流血液每小時超過200ml連續(xù)3小時30胸、腹部損傷【治療】1、非進行性血胸：

中等量：穿刺閉式引流抗感染2、進行性血胸：

抗休克同時剖胸探查3、凝固性血胸

早期：剖胸清除血腫，防感染及機化

機化后：纖維板剝離術(shù)

感染后：按膿胸處理31胸、腹部損傷閉式胸腔引流裝置32胸、腹部損傷血胸閉式引流33胸、腹部損傷腹部損傷各種原因所致腹壁和（或）腹腔臟器損傷。第三節(jié)腹部創(chuàng)傷

Abdominalinjury

34胸、腹部損傷★主要危險：

1腹腔實性臟器或大血管損傷→大出血→休克

2空腔臟器破裂→腹腔感染

★降低死亡率關(guān)鍵:

早期正確診斷和及時的適當處理

概述胸、腹部損傷

貫通傷穿透傷盲管傷

開放性

（銳、火器）非穿透傷腹部損傷

單純腹壁傷

閉合性

（鈍性）

腹腔臟器傷

醫(yī)源性【分類】▲▲胸、腹部損傷37胸、腹部損傷概述

【病因】

開放性損傷銳器火器

☆閉合性損傷

鈍性暴力嚴重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素:

☆

1暴力強度（單位面積受力大小）、速度、硬度、著力部位、方向

2解剖特點

3內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)38胸、腹部損傷

腹腔臟器受傷機會%

穿透傷（開放）

鈍性傷（閉合）肝37

脾26.2小腸26腎24.2

結(jié)腸16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大網(wǎng)膜9.5胰1.4

脾7膈1.1膈5.5

腎5

胰3.5十二指腸2.5

其它

▲胸、腹部損傷腹內(nèi)臟器損傷種類

1、空腔臟器損傷：胃、腸、膽囊、膀胱

腹膜炎為主要特點2、實質(zhì)性臟器損傷：脾、肝、腎

內(nèi)出血為主要特點

血性腹膜炎3、血管破裂：血性腹膜炎、腹膜后血腫、休克40胸、腹部損傷☆【臨床表現(xiàn)】

1、腹壁損傷：腫痛、瘀斑、傷口

2、腹內(nèi)器官損傷（挫傷）

☆3、空腔臟器破裂腹膜炎、胃腸癥狀、氣腹為主要特點

☆

4、實質(zhì)性臟器和血管破裂內(nèi)出血→休克為主要特點

注意多發(fā)傷（復(fù)雜）！41胸、腹部損傷★★【診斷】

主要依據(jù)：受傷過程體檢開放性損傷（傷口）☆閉合性損傷

42胸、腹部損傷【診斷】

1、閉合性腹部損傷

（1）有無內(nèi)臟傷?

1）詳細了解受傷史（時間、條件、傷情、處理）

2）觀察生命體征變化，并注意有無休克

3）全面而重點的體格檢查

4）必要的化驗檢查43胸、腹部損傷★

凡有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷

1早期出現(xiàn)休克

2持性腹痛或進行性加重伴胃腸道癥狀

3明顯的腹膜剌激征

4有氣腹或腹部有移動性濁音

5嘔血、便血和血尿

6直腸前壁有壓痛波動感或指套有血胸、腹部損傷（2）哪類臟器損傷？

1）首先確定哪一類臟器損傷？

實質(zhì)器官損傷：

以內(nèi)出血為主

空腔臟器損傷：

以腹膜炎為主45胸、腹部損傷①有惡心嘔吐、便血、氣腹者--胃腸損傷②排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者--泌尿系損傷③有肩部牽扯痛--上腹臟器尤其肝脾破裂多見④有下位肋骨骨折--肝和脾破裂⑤骨盆骨折--直腸、尿道損傷2）什么臟器損傷？

胸、腹部損傷1)腹內(nèi)某種臟器多處破裂2)腹內(nèi)有二個以上臟器損傷3)合并腹部以外臟器損傷4)腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器診治中應(yīng)強調(diào)全局觀點避免漏診杜絕嚴重后果發(fā)生☆

（3）、是否有多發(fā)性損傷？

胸、腹部損傷★1）診斷性腹腔穿刺和灌洗

2）影像學(xué)檢查：①X線②B超③CT

3）腹腔鏡：

4）嚴密觀察

★4、診斷有困難?

胸、腹部損傷診斷穿刺注意點

①穿刺點②有腸梗阻時不宜③進針方法④退針時回抽⑤需重穿時退回皮下后方向再刺穿刺點穿刺點49胸、腹部損傷腹腔灌洗50胸、腹部損傷51胸、腹部損傷

A灌洗液含有肉眼血液

膽汁

胃腸內(nèi)容物

尿液

B顯微鏡下RBC>100×109/LWBC>0.5×109/LC淀粉酶>100Somogyi單位

D灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細菌診斷性腹腔灌洗術(shù)：

胸、腹部損傷★1）診斷性腹腔穿刺和灌洗

2）影像學(xué)檢查：①X線②B超③CT

3）腹腔鏡：

4）嚴密觀察

★4、診斷有困難?

胸、腹部損傷54胸、腹部損傷55胸、腹部損傷腹腔鏡手術(shù)56胸、腹部損傷☆

4）嚴密觀察

①測BP、P、R

1次/15-30分

②檢查腹部體征

1次/30分③測RBC、HB和紅C壓積

1次/30-60分、復(fù)查WBC④必要時重復(fù)

診斷性腹穿或腹腔灌洗

注意事項:

觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止痛針、不給飲食)胸、腹部損傷

觀察期間處理:①擴容防休克②廣譜抗菌素③明顯腹脹時胃腸減壓胸、腹部損傷2、開放性腹創(chuàng)傷同閉合性損傷診斷是否有穿透胃腸內(nèi)容物流出器官脫出59胸、腹部損傷

救治原則：①生命第一

強調(diào)全局觀念

治療順序:

心肺復(fù)蘇、窒息→明顯外出血→開放和張力性氣胸→休克（實質(zhì)→空腔器官）→處理顱腦外傷→處理四肢創(chuàng)傷②抗休克+剖腹止血

③閉合損傷未排除內(nèi)臟傷及早手術(shù)探查穿透傷脫出物處理

【治療】

胸、腹部損傷內(nèi)臟脫出包扎法61胸、腹部損傷2、非手術(shù)治療

（1）禁食、禁水、胃腸減壓（2）營養(yǎng)支持維持水電平衡（