電子病歷基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)WS-445-2014-急診留觀病歷子集

排序,內(nèi)部標(biāo)識符,數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE）,數(shù)據(jù)元名稱,定義/說明,數(shù)據(jù)元值數(shù)據(jù)類型,數(shù)據(jù)類型,表示格式,長度,數(shù)據(jù)元允許值

1,HDSD00.03.040,DE08.10.052.00,醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼,機(jī)構(gòu)對應(yīng)的針對組織機(jī)構(gòu)的特殊編碼體系中的代碼,S3,字符串/數(shù)值,AN10,10,WS218-2002

2,HDSD00.03.025,DE01.00.010.00,門（急）診號,按照某一特定編碼規(guī)則賦予門（急）診就診對象的順序號,S1,字符串/數(shù)值,AN..18,18,

3,HDSD00.03.024,DE08.10.026.00,科室名稱,患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的科室名稱,S1,字符串/數(shù)值,AN..50,50,

4,HDSD00.03.017,DE02.01.039.00,患者姓名,患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱,S1,字符串,A..50,50,

5,HDSD00.03.039,DE02.01.040.00,性別代碼,患者生理性別在特定編碼體系中的代碼,S3,數(shù)值,N1,1,GB/T2261.1-2003

6,HDSD00.03.003,DE02.01.005.01,出生日期,患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期的完整描述,D,日期,D8,8,

7,HDSD00.03.026,DE02.01.026.00,年齡（歲）,患者年滿1周歲的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫,N,數(shù)值,N1..3,3,

8,HDSD00.03.027,DE02.01.032.00,年齡（月）,年齡不足1周歲的實(shí)足年齡的月齡，以分?jǐn)?shù)形式表示；分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù),S1,數(shù)值,AN..8,8,

9,HDSD00.03.015,DE02.10.023.00,過敏史標(biāo)志,標(biāo)識患者有無過敏經(jīng)歷,L,布爾,T/F,1,

10,HDSD00.03.014,DE02.10.022.00,過敏史,患者既往發(fā)生過敏情況的詳細(xì)描述,S1,字符串/數(shù)值,AN..100,100,

11,HDSD00.03.023,DE06.00.062.00,就診日期時(shí)間,患者門（急）診就診的公元紀(jì)年日期時(shí)間的完整描述,DT,日期時(shí)間,DT15,15,

12,HDSD00.03.010,DE06.00.196.00,初診標(biāo)志代碼,標(biāo)識患者是否因該疾病首次就診,S2,數(shù)值,N1,1,

13,HDSD00.03.031,DE06.00.235.00,收入觀察室日期時(shí)間,急診就診患者被收入觀察室或監(jiān)護(hù)室的公元紀(jì)年日期時(shí)間的完整描述，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,DT,日期時(shí)間,DT15,15,

14,HDSD00.03.057,DE04.01.119.00,主訴,對患者本次疾病相關(guān)的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間的描述，一般由患者本人或監(jiān)護(hù)人描述,S1,字符串/數(shù)值,AN..100,100,

15,HDSD00.03.038,DE02.10.071.00,現(xiàn)病史,對患者當(dāng)前所患疾病情況的詳細(xì)描述,S1,字符串/數(shù)值,AN..2000,2000,

16,HDSD00.03.021,DE02.10.026.00,既往史,既往健康狀況及重要相關(guān)病史的描述,S1,字符串/數(shù)值,AN..1000,1000,

17,HDSD00.03.037,DE04.10.258.00,體格檢查,"由門急診接診醫(yī)師對患者進(jìn)行的體格檢查項(xiàng)目及主要檢查結(jié)果的描述,包括主要的陽性體征和必要的陰性體征",S1,字符串/數(shù)值,AN..500,500,

18,HDSD00.03.060,DE02.10.028.00,中醫(yī)“四診”觀察結(jié)果,中醫(yī)“四診”觀察結(jié)果的詳細(xì)描述，包括望、聞、問、切四診內(nèi)容,S1,字符串/數(shù)值,AN..1000,1000,

19,HDSD00.03.013,DE04.30.010.00,輔助檢查項(xiàng)目,受檢者輔助檢查項(xiàng)目的通用名稱,S1,字符串/數(shù)值,AN..100,100,

20,HDSD00.03.012,DE04.30.009.00,輔助檢查結(jié)果,受檢者輔助檢查結(jié)果的詳細(xì)描述,S1,字符串/數(shù)值,AN..1000,1000,

21,HDSD00.03.004,DE05.01.024.00,初步診斷-西醫(yī)診斷編碼,患者在門（急）診就診時(shí)初步做出的疾病診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的編碼,S3,字符串/數(shù)值,AN..11,11,ICD-10

22,HDSD00.03.005,DE05.01.025.00,初步診斷-西醫(yī)診斷名稱,由醫(yī)師根據(jù)患者就診時(shí)的情況，綜合分析所作出的西醫(yī)診斷名稱,S1,字符串/數(shù)值,AN..50,50,

23,HDSD00.03.006,DE05.10.130.00,初步診斷-中醫(yī)病名代碼,患者在門（急）診就診時(shí)初步做出的疾病診斷在中醫(yī)病名特定分類體系中的代碼,S3,字符串/數(shù)值,AN..9,9,GB/T15657-1995

24,HDSD00.03.007,DE05.10.172.00,初步診斷-中醫(yī)病名名稱,由醫(yī)師根據(jù)患者就診時(shí)的情況，綜合分析所作出的中醫(yī)診斷名稱,S1,字符串/數(shù)值,AN..50,50,

25,HDSD00.03.008,DE05.10.130.00,初步診斷-中醫(yī)證候代碼,患者在門（急）診就診時(shí)初步做出的疾病診斷在中醫(yī)證候特定分類體系中的代碼,S3,字符串/數(shù)值,AN..9,9,GB/T15657-1995

26,HDSD00.03.009,DE05.10.172.00,初步診斷-中醫(yī)證候名稱,由醫(yī)師根據(jù)患者就診時(shí)的情況，綜合分析所作出的中醫(yī)證候名稱,S1,字符串/數(shù)值,AN..50,50,

27,HDSD00.03.001,DE05.10.132.00,辨證依據(jù),辨證分型主要依據(jù)的詳細(xì)描述,S1,字符串/數(shù)值,AN..100,100,

28,HDSD00.03.056,DE06.00.300.00,治則治法,根據(jù)辨證結(jié)果采用的治則治法名稱,S3,字符串/數(shù)值,AN..100,100,GB/T16751.3-1997

29,HDSD00.03.049,DE06.00.289.00,醫(yī)囑項(xiàng)目類型代碼,醫(yī)囑項(xiàng)目分類在特定編碼體系中的代碼,S3,數(shù)值,N2,2,CV06.00.229

30,HDSD00.03.050,DE06.00.288.00,醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)容,對醫(yī)囑項(xiàng)目的具體描述，如：醫(yī)囑序號、項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目編碼，藥物醫(yī)囑中的頻次、用法，劑型、劑量、檢驗(yàn)醫(yī)囑中的樣本類型，采血部位等,S1,字符串/數(shù)值,AN..100,100,

31,HDSD00.03.042,DE06.00.179.00,醫(yī)囑備注信息,對下達(dá)醫(yī)囑的補(bǔ)充說明和注意事項(xiàng)提示,S1,字符串/數(shù)值,AN..100,100,

32,HDSD00.03.043,DE08.10.026.00,醫(yī)囑開立科室,開立醫(yī)囑的科室名稱,S1,字符串/數(shù)值,AN..50,50,

33,HDSD00.03.045,DE02.01.039.00,醫(yī)囑開立者簽名,開立醫(yī)囑人簽署的在公安管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱,S1,字符串,A..50,50,

34,HDSD00.03.044,DE06.00.220.00,醫(yī)囑開立日期時(shí)間,醫(yī)囑開立的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述,DT,日期時(shí)間,DT15,15,

35,HDSD00.03.048,DE02.01.039.00,醫(yī)囑審核者簽名,對醫(yī)囑進(jìn)行審核的人員簽署的在公安管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱,S1,字符串,A..50,50,

36,HDSD00.03.047,DE09.00.088.00,醫(yī)囑審核日期時(shí)間,醫(yī)囑審核的公元紀(jì)年日期時(shí)間的詳細(xì)描述,DT,日期時(shí)間,DT15,15,

37,HDSD00.03.051,DE08.10.026.00,醫(yī)囑執(zhí)行科室,執(zhí)行醫(yī)囑的科室名稱,S1,字符串/數(shù)值,AN..50,50,

38,HDSD00.03.053,DE02.01.039.00,醫(yī)囑執(zhí)行者簽名,執(zhí)行醫(yī)囑的人員簽署的在公安管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱,S1,字符串,A..50,50,

39,HDSD00.03.052,DE06.00.222.00,醫(yī)囑執(zhí)行日期時(shí)間,醫(yī)囑開始執(zhí)行的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述,DT,日期時(shí)間,DT15,15,

40,HDSD00.03.055,DE06.00.290.00,醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài),顯示醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)的信息描述,S1,字符串,A..50,50,

41,HDSD00.03.030,DE02.01.039.00,取消醫(yī)囑者簽名,取消醫(yī)囑人簽署的在公安管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱,S1,字符串,A..50,50,

42,HDSD00.03.046,DE06.00.234.00,醫(yī)囑取消日期時(shí)間,取消醫(yī)囑的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述,DT,日期時(shí)間,DT15,15,

43,HDSD00.03.011,DE01.00.008.00,電子申請單編號,按照某一特定編碼規(guī)則賦予電子申請單的順序號,S1,字符串/數(shù)值,AN..20,20,

44,HDSD00.03.018,DE06.00.181.00,急診留觀病程記錄,急診留觀病歷中病程記錄內(nèi)容的詳細(xì)描述，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,S1,字符串/數(shù)值,AN..2000,2000,

45,HDSD00.03.029,DE06.00.221.00,搶救開始日期時(shí)間,進(jìn)行急診搶救時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述，應(yīng)具體到分鐘,DT,日期時(shí)間,DT15,15,

46,HDSD00.03.028,DE06.00.218.00,搶救結(jié)束日期時(shí)間,進(jìn)行急診搶救時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間的完整描述，應(yīng)具體到分鐘,DT,日期時(shí)間,DT15,15,

47,HDSD00.03.019,DE06.00.181.00,急診搶救記錄,對急診搶救過程的描述,S1,字符串/數(shù)值,AN..2000,2000,

48,HDSD00.03.035,DE06.00.094.00,手術(shù)及操作名稱,標(biāo)識按照《國際疾病分類：手術(shù)與操作ICD-9-CM-3》手術(shù)/操作的名稱,S1,字符串/數(shù)值,AN..80,80,

49,HDSD00.03.032,DE06.00.093.00,手術(shù)及操作編碼,作患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及操作在特定編碼體系中的編碼,S3,字符串/數(shù)值,AN..5,5,ICD-9-CM-3

50,HDSD00.03.036,DE06.00.187.00,手術(shù)及操作目標(biāo)部位名稱,實(shí)施手術(shù)/操作的人體部位名稱,S1,字符串/數(shù)值,AN..50,50,

51,HDSD00.03.022,DE08.50.037.00,介入物名稱,實(shí)施手術(shù)操作時(shí)使用/放置的材料/藥物的名稱,S1,字符串/數(shù)值,AN..100,100,

52,HDSD00.03.034,DE06.00.251.00,手術(shù)及操作方法,手術(shù)、操作方法的詳細(xì)描述,S1,字符串/數(shù)值,AN..2000,2000,

53,HDSD00.03.033,DE06.00.250.00,手術(shù)及操作次數(shù),手術(shù)、操作方法的次數(shù),N,數(shù)值,N..3,3,

54,HDSD00.03.020,DE06.00.053.00,記錄日期時(shí)間,實(shí)施手術(shù)/操作的公元紀(jì)年日期時(shí)間的完整描述,DT,日期時(shí)間,DT15,15,

55,HDSD00.03.058,DE09.00.119.00,注意事項(xiàng),其他重要說明,S1,字符串/數(shù)值,AN..1000,1000,

56,HDSD00.03.002,DE08.30.032.00,參加搶救人員名單,所有參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名列表,S1,字符串,A..200,200,

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