查房病歷報(bào)告課件

查房病歷報(bào)告查房病歷報(bào)告2查房病歷報(bào)告病床高級(jí)職稱經(jīng)管醫(yī)師住院總中級(jí)初級(jí)三級(jí)醫(yī)師查房3查房病歷報(bào)告查房規(guī)范

1、科主任查房規(guī)范

(1)科主任每周查房2次，常規(guī)安排在每周三或周五上午。(2)參加人員包括科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。(3)查房程序，由科主任帶領(lǐng)巡視病房，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行床旁問診和查體，隨后集中進(jìn)行討論。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問題；再由各級(jí)醫(yī)師對(duì)有關(guān)問題發(fā)表意見，進(jìn)行充分的討論；最后由科主任總結(jié)，對(duì)有關(guān)問題進(jìn)行解答，對(duì)患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。(4)科主任查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療和護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，介紹本學(xué)科的新進(jìn)展和本科室的科研成果。(5)由病房組長(zhǎng)或指定醫(yī)師對(duì)科主任查房做查房記錄并存檔，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應(yīng)記錄，各級(jí)醫(yī)師對(duì)科主任查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。4查房病歷報(bào)告

2、主治醫(yī)師查房規(guī)范

（1）主治醫(yī)師查房每日1次。（2）參加人員包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師。（3）主治醫(yī)師查房要求對(duì)病房本組所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查、討論；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進(jìn)一步處理意見；（4）主治醫(yī)師對(duì)危重、疑難患者和遇到重大問題時(shí)（如決定患者會(huì)診、轉(zhuǎn)院、出院等）應(yīng)該及時(shí)向本組副主任醫(yī)師或本病區(qū)組長(zhǎng)請(qǐng)示、匯報(bào)。（5）由經(jīng)治醫(yī)師在病歷上對(duì)主治醫(yī)師查房意見做相應(yīng)記錄。（6）主治醫(yī)師參加交代病情及手術(shù)簽字。5查房病歷報(bào)告3、住院醫(yī)師查房規(guī)范

（1）住院醫(yī)師查房每日2次，上、下午各1次，對(duì)危重患者24小時(shí)隨時(shí)查房。（2）住院醫(yī)師查房應(yīng)該全面巡視病房本組所管患者，重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后患者，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，下達(dá)當(dāng)日的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等思想工作。（3）住院醫(yī)師應(yīng)該在病歷上及時(shí)記錄查房結(jié)果，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告診斷、治療上的困難及患者病情變化，對(duì)特殊觀察重癥患者應(yīng)該24h內(nèi)隨時(shí)查房并在下班前向值班醫(yī)師書面交班。（4）上級(jí)醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師應(yīng)該做好準(zhǔn)備，如病歷、X線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告和所需用的檢查器材等。（5）住院醫(yī)師應(yīng)該及時(shí)在病歷上記錄上級(jí)醫(yī)師的查房意見并認(rèn)真執(zhí)行及時(shí)反饋。6查房病歷報(bào)告

4、節(jié)假日查房規(guī)范

（1）節(jié)假日查房每日2次，分別在上午8：00和下午4：00。（2）參加人員包括：三線主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、二線主治醫(yī)師、一線住院或進(jìn)修和值班實(shí)習(xí)醫(yī)師以及值班護(hù)士。（3）值班組醫(yī)師要堅(jiān)守崗位，與科主任或值班科領(lǐng)導(dǎo)保持聯(lián)系暢通，隨叫隨到。（4）查房時(shí)應(yīng)巡視病房所有患者。對(duì)手術(shù)后和疑難、危重以及急診收入院的患者要重點(diǎn)檢查和討論，明確診斷，制定治療方案，對(duì)需要手術(shù)的患者應(yīng)立即急診手術(shù)。（5）對(duì)診療過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任和院總值班。7查房病歷報(bào)告5、急診查房規(guī)范

（1）急診由門急診二線專業(yè)組長(zhǎng)或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，分別在上午8:00和下午4:00。（2）急診二線和一線都應(yīng)該保證隨叫隨到，對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房觀察病情變化，并及時(shí)收治患者。（3）急診二線和一線對(duì)急診留觀的所有患者都應(yīng)認(rèn)真檢查和討論，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，盡快明確診斷，決定治療方案。對(duì)診斷不明、危重和需要手術(shù)的患者應(yīng)盡快收入病房。（4）每晚值班二線必須進(jìn)行晚查房（下午6:00），掌握留觀患者情況，及時(shí)收治患者。8查房病歷報(bào)告6、行政查房規(guī)范

院領(lǐng)導(dǎo)及各職能科室負(fù)責(zé)人，可有計(jì)劃地定期參加各科查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。查房注意事項(xiàng)1、查房主持人應(yīng)于查房前2-3d（組內(nèi)查房前1-2d）告知住院總醫(yī)師，并將查房?jī)?nèi)容和查房病例通知所屬人員（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師）。所查病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟悉病情，準(zhǔn)備好各項(xiàng)有關(guān)資料，總結(jié)提出診治工作中存在的疑難問題，做好病情報(bào)告準(zhǔn)備。參加人員均應(yīng)做好發(fā)言準(zhǔn)備。2、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得倚靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。3、查房中應(yīng)注意保密，不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，更不允許對(duì)患者的診斷治療情況亂發(fā)議論?；颊卟辉撝赖牟∏榧爸v座中有關(guān)診斷的不同意見一律不得對(duì)外泄露。9查房病歷報(bào)告三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、醫(yī)院建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3、對(duì)急危重癥患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。10查房病歷報(bào)告6、查房?jī)?nèi)容：（1）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。（2）主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（3）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。11查房病歷報(bào)告病房查房匯報(bào)病歷的重點(diǎn)主訴，簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史，結(jié)果回報(bào)，目前治療，療效，有待解決的問題12查房病歷報(bào)告急性冠狀動(dòng)脈綜合征13查房病歷報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷：患者，男，68歲，離休干部。因胸骨后壓榨性疼痛3小時(shí)于2002-09-20入院。緣于入院當(dāng)日15時(shí)突然出現(xiàn)胸骨下段后方劇烈壓榨性疼痛，伴窒息感，頭暈。含服硝酸甘油2片無(wú)緩解，于18：00急診入院。查體：血壓110/80mmHg，心率，55次/分，律齊，未聞心臟雜音。心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯；STⅡ，Ⅲ，aVF呈弓背向上抬高0.1—0.5mV，STⅠ，aVL，V2—5水平壓低0.1—0.6mV，TⅡ，Ⅲ，aVF高聳，TV2—6低平。CK—MB，185IU/L（正常對(duì)照0—20），cTnT

（+）。

14查房病歷報(bào)告診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性下壁心肌梗死。推測(cè)為右冠狀動(dòng)脈近段阻塞。入院后給予尿激酶150萬(wàn)單位靜脈溶栓治療。用藥后30分鐘胸痛消失，心電圖出現(xiàn)一過性加速性室性自搏心律和Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯；STⅡ，Ⅲ，aVF呈弓背向上抬高0.05—0.1mV，STⅠ，aVL，V2—5回到等電位線，TⅡ，Ⅲ，aVF接近正常，TV2—6低平。提示冠脈再通。經(jīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜、抗心律失常、抗凝及GIK液治療后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。15查房病歷報(bào)告住院期間因情緒激動(dòng)于9月24日18：45、24日21：45和9月27日三次出現(xiàn)阿—斯發(fā)作，心律失常：竇性心動(dòng)過緩、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，竇性停搏最長(zhǎng)達(dá)6秒鐘。經(jīng)心前區(qū)捶擊后心臟按摩、四次非同步直流電擊除顫（200瓦/秒），靜脈給予腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉等搶救藥物，高流量鼻導(dǎo)管吸氧等措施，搶救成功。使患者轉(zhuǎn)危為安。9月26日患者出現(xiàn)左腿深靜脈血栓栓塞，給予尿激酶30萬(wàn)單位左股動(dòng)脈內(nèi)注射，輔以罌粟鹼、局部濕敷硫酸鎂等，腫脹和疼痛消失。經(jīng)過進(jìn)一步擴(kuò)冠、抗凝和抗動(dòng)脈硬化治療，現(xiàn)患者一般狀態(tài)好，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清楚，心率56次/分，律齊，肝脾不大，雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查心電圖：竇性心動(dòng)過緩，心室率56次/分，無(wú)病理性Q波形成，ST段回到等電位線，TⅡ，Ⅲ，aVF，TV2，3呈“冠狀T”。

16查房病歷報(bào)告副主任醫(yī)師就該病人進(jìn)行教學(xué)查房

患者為老年男性，平素吸煙，喜肉食。離休前從事辦公室工作。發(fā)病有典型胸痛，持續(xù)不緩解，含服硝酸甘油無(wú)效，伴窒息感和頭暈。血壓正常，心率緩，心電圖STⅡ，Ⅲ，aVF呈弓背向上抬高0.1—0.5mV，CK—MB升高，cTnT

（+）。診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性下壁心肌梗死沒有問題。但我們臨床上常見癥狀不典型的患者，老年人常以氣促和心衰加重為主要表現(xiàn)。偶見無(wú)明顯臨床癥狀者。因此對(duì)老年人的病情變化要特別引起注意。對(duì)出現(xiàn)胸痛的患者要詳細(xì)詢問病史，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，注意與急性肺動(dòng)脈栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎和急性胸膜炎及急腹癥相鑒別。要做到迅速診斷，一經(jīng)確定診斷，爭(zhēng)取在30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)直接PTCA治療。對(duì)暫時(shí)不能作出診斷的要嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)觀察心電圖和血清標(biāo)記物的演變，提倡常規(guī)檢查血清肌鈣蛋白，以防漏診。

17查房病歷報(bào)告急性心肌梗死胸痛特點(diǎn)：AMI疼痛常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放射；有時(shí)疼痛部位不典型，我科以往就診患者有以牙痛為主訴的例子。疼痛常持續(xù)20min以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛常伴窒息與燒灼感、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。18查房病歷報(bào)告心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)改變特點(diǎn)：Ⅰ.有Q波心肌梗死者：⑴發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)無(wú)異常出現(xiàn)或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱T波；⑵數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至兩天出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70-80%永久存在；⑶不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變；⑷?shù)周至數(shù)月后，T波呈V型倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。Ⅱ.無(wú)Q波心肌梗死中的心內(nèi)膜下心肌梗死：先是ST段普遍壓低（除aVR，有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)外），繼而是T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波。ST段和T波的改變持續(xù)存在1-2日以上。19查房病歷報(bào)告急性心肌梗死時(shí)血清心肌標(biāo)記物的變化：⑴肌紅蛋白：1-2小時(shí)出現(xiàn)，4-8小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)0.5-1天。⑵心臟肌鈣蛋白I：2-4小時(shí)出現(xiàn)，10-24達(dá)高峰，持續(xù)5-10天。⑶心臟肌鈣蛋白T：2-4小時(shí)出現(xiàn)，峰值10-24小時(shí)，持續(xù)5-14天。⑷肌酸磷酸激酶（CK）：6小時(shí)出現(xiàn)。24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3—4日；CK—MB：3-

4小時(shí)出現(xiàn)，10—24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)2-4日；⑸門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：6-12小時(shí)出現(xiàn)，24-48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3-5日；⑹乳酸脫氫酶（LDH）6-10小時(shí)出現(xiàn)，2-3日達(dá)高峰，持續(xù)1-2周才恢復(fù)正常；⑺α-羥丁酸脫氫酶：12-18小時(shí)出現(xiàn)，24-72小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)7-20日。目前認(rèn)為肌鈣蛋白是比較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。20查房病歷報(bào)告AMI的一般治療：⑴監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。⑵臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。一般患者臥床休息1-3天，病情不穩(wěn)定及高?；颊哌m當(dāng)延長(zhǎng)。⑶建立靜脈通道。⑷鎮(zhèn)痛：可給嗎啡3mg靜注，必要時(shí)5分鐘重復(fù)1次，總量不超過15mg。臨床上常用鹽酸哌替啶，100mg，肌肉注射，應(yīng)注意其呼吸抑制的副作用。⑸吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫和合并機(jī)械并發(fā)癥的患者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。⑹硝酸甘油：通常使用硝酸甘油靜滴24-48小時(shí)，然后改為口服硝酸酯制劑。⑺阿司匹林：所有AMI患者只要無(wú)禁忌癥均應(yīng)立即口服性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林150-300mg。⑻糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。⑼阿托品：伴有竇性心動(dòng)過緩、心室停搏和房室傳導(dǎo)阻滯患者，阿托品0.5-1.0mg，靜脈注射，必要時(shí)3-5分鐘可重復(fù)，總量＜2.5mg。⑽飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過度到普通飲食。所有的AMIA患者均應(yīng)給予緩瀉劑，以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。

21查房病歷報(bào)告急性心肌梗死溶栓治療的適應(yīng)證：⑴兩個(gè)或兩個(gè)以上相臨導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mV，肢導(dǎo)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜2小時(shí)，年齡＜75歲。對(duì)前壁心肌梗死、收縮壓＜100mmHg、或心率＞100次/分的患者治療意義更大（ACCI類適應(yīng)證）。⑵ST段抬高，年齡≥75歲的患者危險(xiǎn)性大，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓（ACCIIa類適應(yīng)證）。⑶ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者仍可考慮溶栓治療（ACCIIb類適應(yīng)證）。⑷高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、使用硝酸甘油，β受體阻滯劑等將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。（ACCIIb類適應(yīng)證）。⑹雖有ST段抬高，但起病時(shí)間＞24小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACCIII類適應(yīng)證）。

22查房病歷報(bào)告急性心肌梗死靜脈溶栓再通指標(biāo)：⑴胸痛在2小時(shí)內(nèi)基本消失；⑵心電圖抬高ST段于溶栓開始2小時(shí)內(nèi)回降≥50%；⑶2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（如加速的室性自主心律、新出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯等）；⑷血清CK—MB酶峰提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)或CK提前至16小時(shí)以內(nèi)）。間接判斷為血栓溶解。直接指征為冠狀動(dòng)脈造影顯示，原梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流灌注達(dá)TIMI2-3級(jí)。23查房病歷報(bào)告急性心肌梗死溶栓治療禁忌癥和注意事項(xiàng)：⑴既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；⑵顱內(nèi)腫瘤；⑶2-4周內(nèi)活動(dòng)性內(nèi)臟出血；⑷可疑主動(dòng)脈夾層；⑸入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑹目前正在使用治療劑量的抗凝藥[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2-3]，已知的出血傾向；⑺2-4周內(nèi)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10min）的心肺復(fù)蘇；⑻3周內(nèi)外科大手術(shù)；⑼2周內(nèi)在不能壓迫部位的大血管穿刺；⑽曾使用過鏈激酶（尤其5d-2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。⑾妊娠；⑿活動(dòng)性消化性潰瘍。24查房病歷報(bào)告直接PTCA的適應(yīng)證：⑴在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯AMI患者，直接PTCA作為溶栓的替代治療，但直接PTCA必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)或超過24小時(shí)但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PTCA（ACCI類適應(yīng)證）；⑵急性ST抬高/Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯AMI并發(fā)心源性休克患者，年齡〈75歲，AMI發(fā)病在36h內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者，應(yīng)首選PTCA治療（ACCI類適應(yīng)證）；⑶適宜再灌注治療而有溶栓禁忌癥者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段（ACCIIa類適應(yīng)證）；⑷AMIA患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流速度減慢（TIMI血流≤2級(jí)），如可在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PTCA（ACCIIb類適應(yīng)證）。25查房病歷報(bào)告直接PTCA的注意事項(xiàng)：⑴在AMIA急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PTCA；⑵發(fā)病12小時(shí)以上或已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PTCA。⑶直接PTCA必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。常規(guī)置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術(shù)方面優(yōu)于直接PTCA和僅在夾層、急性閉塞或?yàn)l臨閉塞時(shí)緊急置入支架，因此，支架置入術(shù)可廣泛用于AMI患者的機(jī)械性再灌注治療。

26查房病歷報(bào)告補(bǔ)救性PTCA：對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。以便盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影，若TIMI血流0-2級(jí)應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。27查房病歷報(bào)告急性心肌梗死的常見并發(fā)癥有哪些？⑴機(jī)械并發(fā)癥：①乳頭肌斷裂；②左心室游離壁破裂(心臟驟停、心包壓塞和室壁瘤形成)；③室間隔穿孔；④假性室壁瘤。⑵心泵功能衰竭：①單純肺淤血；②急性肺水腫；③心源性休克。⑶心律失常：室性早搏，加速的室性自搏節(jié)律，持續(xù)性單型性室速，多型性室速，心室顫動(dòng)，竇性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過緩和交界性心律，病竇綜合征，再灌注心律失常等。⑷其他：①右室梗死和功能不全；②二尖瓣反流，乳頭肌功能不全和左向右分流；③左室血栓形成；④梗死后心絞痛；⑤血栓栓塞并發(fā)癥；⑥梗死后心包炎。⑦術(shù)后再狹窄。⑧再梗死。

28查房病歷報(bào)告AMI并發(fā)心律失常的處理：首先應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)急性心肌梗死、心肌缺血的治療。溶栓、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，急診PTCA、CABG，血管重建術(shù)、β-受體阻滯劑，糾正電解質(zhì)紊亂等均可預(yù)防和減少心律失常的發(fā)生。29查房病歷報(bào)告一、AMI并發(fā)室上性快速心律失常的治療：⑴房性早搏：與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需要特殊治療。⑵陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：伴快速心室率，必須積極處理。①維拉帕米。硫氮卓酮或美多心安靜脈給藥。②合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。⑶心房撲動(dòng)：少見且多為暫時(shí)性。⑷心房顫動(dòng)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如出現(xiàn)血壓降低，腦供血不足、心絞痛或心力衰竭者需要迅速作同步電復(fù)律。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，以減慢心室率為首要治療?？伸o脈使用β-受體阻滯劑如美多心安，心功能不全者應(yīng)首選洋地黃制劑，如西地蘭靜脈注射，還可靜脈使用維拉帕米或硫氮卓酮。但應(yīng)注意觀察血壓和心率。③胺碘酮可終止心房顫動(dòng)，對(duì)減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律效果良好，可靜脈用藥并隨后口服治療。30查房病歷報(bào)告二、AMI合并快速室性心律失常的治療：目前在有良好監(jiān)護(hù)條件的病房不主張常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因。對(duì)“警告性心律失?！保ㄈ珙l發(fā)、多形、成對(duì)或R

on

T類室性早搏）的價(jià)值尚有爭(zhēng)論。⑴心室顫動(dòng)、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過速，立即非同步電復(fù)律，起始電能量200J，如不成功可給予300J重復(fù)。⑵持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速伴心絞痛、肺水腫、收縮壓＜90mmHg，應(yīng)予同步直流電復(fù)律，電能量同上。⑶持續(xù)性單形室性心動(dòng)過速不伴上述情況，可首先給予藥物治療。如利多卡因50mg，靜脈注射，需要時(shí)，15-20分鐘可重復(fù)，最大負(fù)荷劑量150mg，然后2-4mg/min維持靜脈滴注，時(shí)間不宜超過24小時(shí)；或胺碘酮150mg于10分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)，然后1mg/min靜脈滴注6小時(shí)，再0.5mh/min維持滴注。⑷頻發(fā)室性早搏，成對(duì)室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療，使用時(shí)間不超過24小時(shí)。⑸偶發(fā)室性早搏，加速的室性自主心律可嚴(yán)密觀察，不作特殊處理。⑹AMI、心肌缺血也可以引起短陣多形室性心動(dòng)過速，酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，但QT間期正常，可能與缺血引起的多環(huán)路折返機(jī)制有關(guān)，治療方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。31查房病歷報(bào)告三、緩慢心律失常的治療：⑴無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過速、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血壓、頭暈、心功能障礙、心動(dòng)過緩＜50次/分等，可先用阿托品0.5mg靜脈注射，3-5min重復(fù)一次，至心率達(dá)60次/分左右。最大可用至2mg，劑量小于0.5mg，有時(shí)可引起迷走張力增高，心率減慢。⑶出現(xiàn)下列情況需行臨時(shí)起搏治療：①三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波逸搏，心室停搏；②癥狀性竇性心動(dòng)過緩

、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏經(jīng)阿托品治療無(wú)效；③雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，包括交替性左、右束支阻滯或右束支阻滯伴交替性左前、左后分支阻滯；④新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯；⑤二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。⑷根據(jù)有關(guān)證據(jù)，以下情況也可臨時(shí)起搏治療：①右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯（新發(fā)生或不肯定者）；②右束支傳導(dǎo)阻滯伴一度房室傳導(dǎo)阻滯；③反復(fù)發(fā)生的竇性停搏（＞3s）對(duì)阿托品治療無(wú)反應(yīng)者。通常選擇單導(dǎo)聯(lián)的心室起搏，因其安裝容易且可靠，但少數(shù)患者可能需要采用房室順序起搏治療。32查房病歷報(bào)告急性左心衰的處理：⑴適量利尿劑，KillipⅢ級(jí)（肺水腫）時(shí)靜脈注射速尿20mg；⑵靜脈滴注硝酸甘油，由10ug/min開始，逐漸加量，直至收縮壓下降10-15%，但不能低于90nnHg；⑶盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；⑷肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量（10ug/min）開始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量；⑸洋地黃制劑在AMIA發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室收縮功能不全，每搏量下降時(shí)，心室率宜維持在90-110次/分，以維持適當(dāng)?shù)男呐叛?；⑹急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。33查房病歷報(bào)告心源性休克的處理：⑴在嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5-15μgkg-1min-1，一旦血壓升至90mmHg以上，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺3-10

μgkg-1min-1，以減少多巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺（≥15

μgkg-1min-1。大劑量多巴胺刺激α1受體引起動(dòng)脈收縮，可使血壓升高。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8μg/min。輕度低血壓時(shí)可用多巴胺和多巴酚丁胺合用。⑵AMI合并心源性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。在升壓藥IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎，少量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉以減輕心臟前后負(fù)荷，⑶迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈開通，恢復(fù)血流至關(guān)重要，這與住院期間的存活率密切相關(guān)。故AMI合并心源性休克提倡機(jī)械再灌注治療。如PTCA失敗，或不適用者（如多支病變和左主干病變），應(yīng)急診CABG。如醫(yī)院無(wú)條件行血管重建術(shù)，可溶栓治療，同時(shí)積極升壓，然后轉(zhuǎn)送到有條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。

34查房病歷報(bào)告總之，急性心肌梗死的診斷與治療是臨床比較復(fù)雜而且飛速進(jìn)展的領(lǐng)域，它在一定程度上反映醫(yī)院的醫(yī)療水平。我們應(yīng)不斷更新自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，跟上國(guó)內(nèi)外發(fā)展步伐。35查房病歷報(bào)告急性重癥病毒性心肌炎

36查房病歷報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷：XXX，女，60歲，退休干部。胸痛、乏力1個(gè)月，頭暈、氣短3天于2002-7-28入院，已住院26天?；颊哂?月初曾有腹瀉，稀水便，每日10余次，發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.4℃，肌注安痛定2ml后體溫降至正常。在地方衛(wèi)生所診治，口服黃連素、痢特靈和乳酸菌素片等藥物6天后痊愈。1周前出現(xiàn)胸痛、呈陣發(fā)性憋悶樣痛，每次發(fā)作時(shí)間不等，口服硝酸甘油片不緩解，同時(shí)疼痛向右背部放散，入院前3天出現(xiàn)頭暈、乏力，活動(dòng)后氣短，偶有夜間憋醒、逐漸輕微活動(dòng)亦有呼吸困難。無(wú)咳嗽、喀痰及咯血，無(wú)暈厥和抽搐，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。門診以“急性心梗”收入院。37查房病歷報(bào)告查體：T36.5℃，P：126次/分，R：20次/分，BP：88/55mmHg.神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微紺，雙肺底可聞細(xì)小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖區(qū)第一心音明顯減弱，可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肝右肋弓下可及邊緣，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙下肢微腫。cTNT（+）。ECGI、Avl,

V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV，T波直立。Holter檢查頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，有7次陣發(fā)性室性心動(dòng)過速出現(xiàn)，最長(zhǎng)持續(xù)30秒。38查房病歷報(bào)告入院后給予1、休息、心電血壓監(jiān)護(hù)；2、抗心律失常治療：可達(dá)龍450mg加5%葡萄糖500ml中靜滴；3、抗心衰、降低心臟負(fù)荷：硝普鈉50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中靜滴，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml中靜滴；4、營(yíng)養(yǎng)心肌、加強(qiáng)機(jī)體抵抗力、激素及對(duì)癥治療。1-6二磷酸果糖100ml，靜滴，1/日；心血通35ml，靜滴，1/日；丙種球蛋白50ml，靜滴，1/日；維生素C5.0、地塞米松10mg靜滴。潘南金50ml加入5%葡萄糖250ml中靜滴?；颊卟∏橹饾u穩(wěn)定，8月6日行選擇性冠脈造影結(jié)果為：右冠優(yōu)勢(shì)型，LM(—)，LAD（—），LCX（—），RCA（—），冠脈無(wú)狹窄。現(xiàn)患者一般狀態(tài)好，胸痛、乏力、頭暈、氣短癥狀消失，室內(nèi)6分鐘步行試驗(yàn)為600米。心臟功能恢復(fù)正常。查體：血壓：120/75mmHg，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音，肝脾不大，雙下肢不腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院。39查房病歷報(bào)告副主任醫(yī)師就該病人進(jìn)行教學(xué)查房：

根據(jù)患者1、老年、女性，發(fā)病前3周左右有感染病史。2、因胸痛、乏力1個(gè)月，頭暈、氣短3天入院。入院時(shí)有夜間憋醒、逐漸輕微活動(dòng)亦有呼吸困難癥狀。3、查體：血壓：90/60mmHg，脈搏：120次/分，雙肺底可聞細(xì)小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖區(qū)第一心音明顯減弱，可聞及舒張期奔馬律，肝略大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙下肢微腫。4、cTNT（+）。ECGI、Avl,

V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV，T波直立。5、Holter檢查發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，最長(zhǎng)持續(xù)30秒。6、經(jīng)冠脈導(dǎo)管行冠脈造影結(jié)果為：LM(—)，LAD（—），LCX（—），RCA（—），右冠優(yōu)勢(shì)型，冠脈無(wú)狹窄。診斷：急性重癥病毒性心肌炎，心律失常，頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，充血性心力衰竭Ⅲ度。40查房病歷報(bào)告急性病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

一、病史和體征：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如重度乏力、胸悶、頭昏、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。

二、上述感染3周內(nèi)新出現(xiàn)：⑴竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。⑵多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。⑶二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。

41查房病歷報(bào)告三、心肌損傷的參考指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和（或）核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。

四、病原學(xué)依據(jù)：⑴急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。⑵病毒抗體：一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性；⑶病毒特異性IgM：以≥320為陽(yáng)性。對(duì)同時(shí)具有上述一、二（1、2、3.中任何以項(xiàng)）、三中任何2項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后臨床上可診斷急性病毒性心肌炎，如同時(shí)具有四中1.項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四中2、3.項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過速伴低血壓或心肌心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。42查房病歷報(bào)告近年來(lái)，我國(guó)臨床上對(duì)病毒性心肌炎診斷比較混亂，由于標(biāo)準(zhǔn)步統(tǒng)一及其追求經(jīng)濟(jì)效益的影響。有過病毒感染史及心電圖僅發(fā)現(xiàn)期前收縮或僅有胸悶、心悸等非特異癥狀者就輕易下病毒性心肌炎的診斷。造成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，甚至給正常人造成思想負(fù)擔(dān)。實(shí)事求是地講，該病的診斷是有一定困難。囿于經(jīng)濟(jì)條件，患者往往不能接受病原學(xué)檢查，如病毒分離，特異性熒光抗體檢查和心內(nèi)膜心肌活檢等。取材困難。檢測(cè)方法和質(zhì)量控制難度較大。同時(shí)病人的臨床表現(xiàn)比較廣泛且缺乏特異性。這就需要我們臨床工作者以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去加以彌補(bǔ)。43查房病歷報(bào)告病毒性心肌炎的治療：目前抗病毒藥物療效尚不確定。但臨床?？梢栽囉貌《具颍o滴。阿昔洛韋，口服或泛昔洛韋，口服，劑量根據(jù)患者情況加減。一般于發(fā)病早期，尤其是10天內(nèi)不用激素，但對(duì)重癥病毒性心肌炎，提倡早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕心肌細(xì)胞水腫。可用地塞米松或強(qiáng)的松龍，靜滴或靜推，強(qiáng)的松，口服。對(duì)于并發(fā)嚴(yán)重心律失常者（如成對(duì)、成串或多源的期前收縮，陣發(fā)性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等）給予抗心律失常藥物。如乙胺碘呋酮，口服，利多卡因，靜推后靜脈滴注控制后有慢心律或心律平口服維持。劑量根據(jù)病人情況調(diào)整。對(duì)心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)，可以使用電復(fù)律或電除顫，高度房室傳導(dǎo)阻滯可以應(yīng)用臨時(shí)人工心臟起搏器治療。心力衰竭治療仍以利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心為主、但洋地黃使用要慎重。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減輕心臟后負(fù)荷，重癥者給予主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏和左室機(jī)械輔助泵。一般治療包括臥床休息，一般應(yīng)全休3個(gè)月，繼而半休2—3個(gè)月。44查房病歷報(bào)告中藥黃芪、牛黃酸、復(fù)方丹參、參脈注射液和西藥干擾素轉(zhuǎn)移因子調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能。使用阿司匹林退熱和防止血栓形成。此外可使用維生素C、E對(duì)抗心肌產(chǎn)生的過多的氧自由基。此外還可應(yīng)用心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑如輔酶Q10、GIK液、能量合劑等。如果處理及時(shí)，治療方案恰當(dāng)，一般可免于患者發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。有報(bào)道補(bǔ)充硒可增強(qiáng)患者對(duì)病毒的抵抗力。45查房病歷報(bào)告腦梗死46查房病歷報(bào)告患者，男，48歲，農(nóng)民，主因“突發(fā)頭暈1周，加重伴吞咽困難、飲水嗆咳4天”，于2008年6月2日入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右枕部疼痛，繼之出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐數(shù)次，未正規(guī)治療，3天后進(jìn)食時(shí)突發(fā)左側(cè)面部感覺異常，口角歪斜，吞咽困難伴飲水嗆咳，伴胸悶、心悸，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)二便障礙?；颊咴诋?dāng)?shù)鼐驮\，行頭顱CT未見明顯異常。按“腦梗死”給予對(duì)癥處理，治療5天，未見好轉(zhuǎn)，仍有吞咽困難，只能靠鼻飼進(jìn)食?；颊邽榍筮M(jìn)一步系統(tǒng)治療來(lái)我院，既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)家族遺傳病病史。47查房病歷報(bào)告體格檢查體溫37℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓140/70mmHg。中年男性，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形，右乳突壓痛明顯，面色潮紅，結(jié)膜充血，頸軟，無(wú)抵抗，心肺查體(-)，腹部查體(-)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神差，言語(yǔ)流利但鼻音較重，右側(cè)眼裂變小，雙眼左視時(shí)可見水平方向細(xì)小眼震，視野檢查無(wú)偏盲，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍右偏，左側(cè)軟腭低垂，雙側(cè)咽反射消失，頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌力肌張力正常，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射正常，雙側(cè)Babinski征(-)，左側(cè)面部及左上肢痛覺減退，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)可完成。48查房病歷報(bào)告入院輔助檢查6月2日行頭顱磁共振報(bào)告：雙側(cè)小腦半球、腦干、右側(cè)枕葉多發(fā)腦梗死。6月3日血常規(guī)示：白細(xì)胞26.0×109/L，中性粒細(xì)胞23.6×109/L，淋巴細(xì)胞7.1%，紅細(xì)胞7.59×109/L，血紅蛋白206g/L，血小板303×109/L，血沉1mm/小時(shí)，出凝血時(shí)間各參數(shù)正常，血脂血糖、肝功腎功、生化未見異常，二便常規(guī)正常。血液流變學(xué)檢查：血液黏度顯著增高。心電圖：大致正常。入院診斷：腦梗死。49查房病歷報(bào)告第一次查房住院醫(yī)師匯報(bào)病歷如上，該患有如下特點(diǎn)：①中年男性，無(wú)明顯誘因急性起病;②突發(fā)頭暈1周，加重伴吞咽困難、飲水嗆咳4天;③神經(jīng)系統(tǒng)查體符合后循環(huán)缺血癥狀;④頭顱磁共振示;雙側(cè)小腦半球、腦干、右側(cè)枕葉多發(fā)腦梗死。因而，椎一基底動(dòng)脈腦梗死(后循環(huán))診斷明確。但患者血常規(guī)異常是否與本次發(fā)病有關(guān)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。主治醫(yī)師患者臨床表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫，為前庭神經(jīng)核受損表現(xiàn);聲音變調(diào)、吞咽困難及飲水嗆咳為舌咽、迷走神經(jīng)、疑核受累;小腦共濟(jì)失調(diào)且存在交叉感覺障礙及同側(cè)頸交感神經(jīng)麻痹綜合征，可診斷為椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，責(zé)任血管為椎動(dòng)脈。50查房病歷報(bào)告應(yīng)與以下疾病相鑒別。

腦栓塞

以青壯年較多見，病前有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)及大動(dòng)脈粥樣硬化等病史，起病急，癥狀常在數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘達(dá)到高峰，表現(xiàn)為偏