婦科住院病歷范文

婦科住院病歷范文第1篇婦科住院病歷范文第1篇1、積極參加醫(yī)院的各項活動，在護士節(jié)演講比賽中獲得三等獎。放棄休息時間，積極參加排練，為醫(yī)院年會奉獻優(yōu)美歡快的舞蹈。

2、科室年輕人多，有時不免有矛盾，發(fā)現(xiàn)苗頭及時談話，幫助年輕人樹立團隊精神，互相尊重，互相幫助，營造團結(jié)友愛，互幫互學的正能量氛圍。

3、因為熱情服務(wù)，患者感激送紅包。護士多次拒收。對不能退還的紅包及時上交上級領(lǐng)導，體現(xiàn)了治療室護士高尚的道德情操，也是我們踐行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)帶來的成果。

婦科住院病歷范文第2篇門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術(shù)語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應(yīng)寫明復診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

婦科住院病歷范文第3篇一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應(yīng)當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院(B)小時內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后(B)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后(B)內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(B)個字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當天后的(C)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

婦科住院病歷范文第4篇一、填空題：

1、

醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件，務(wù)必______

，并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學文書及相關(guān)資料。

2、

各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：__________________。

②、搶救記錄：搶救結(jié)束后______小時內(nèi)。

③、首次病程記錄：_____

小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：_____

小時內(nèi)完成。

⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：

_____小時內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄：______

內(nèi)完成。

⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后_____

小時內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁：_____

小時內(nèi)完成。

3、

手術(shù)記錄應(yīng)當由______書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應(yīng)有______簽名。

4、

既往史資料：包括一般健康狀況、疾病史、______

、預(yù)防接種史、____________、輸血史、食物或____________等。

5、

診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、____________、____________

、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：______，______，______，______

，______，______。

7、新規(guī)范細化了入院記錄中的______，______，______

，______的具體書寫資料。

二、簡答題：

1、出院記錄資料主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性狀況在后。

②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不一樣之處？

①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計劃的資料。

②、增加了“擬診討論”名詞。

③、診斷明確者能夠不寫鑒別診斷。

婦科住院病歷范文第5篇1、對醫(yī)療設(shè)備專人負責，定期保養(yǎng)，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據(jù)損害價值賠償。

2、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗檢查結(jié)果正確。對玩忽職守致報告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。

認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。

20xx年是醫(yī)院迎接等級醫(yī)院復審的關(guān)鍵一年，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進。進一步加強制度建設(shè)，對醫(yī)療質(zhì)量進行科學化、規(guī)范化、制度化管理。

婦科住院病歷范文第6篇1、原發(fā)性支氣管肺癌

主訴：反復咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現(xiàn)病史：X月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體：消瘦，右側(cè)呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側(cè)呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發(fā)性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴：進行性吞咽困難X月

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時亦可出現(xiàn)，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。診斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習慣性改變X月

現(xiàn)病史：X月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)腹痛，右上腹為主，持續(xù)性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無少尿。查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質(zhì)地堅硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。診斷：原發(fā)性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃X月

現(xiàn)病史：入院前X月出現(xiàn)腹痛，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊X月

現(xiàn)病史:入院前X月，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側(cè)鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結(jié)捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)同房后出血，出量少，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn)。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內(nèi)膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn)，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。查體：婦科所見

診斷：子宮內(nèi)膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊X月

現(xiàn)病史：患者X月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發(fā)熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進行性長大，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：XX癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱X天現(xiàn)病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細胞提示：X109/l。查體：體溫℃，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛

診斷：骨髓抑制

婦科住院病歷范文第7篇時間：20xx年x月25日，上午9時。

地點：保健科辦公室。

參加人員：保健科張某某主任、消化科林某某主任、普外科劉某某主任、放射科馬某某副主任、保健科王某某醫(yī)師、肖某醫(yī)師。

主持人：張某某主任。

王某某醫(yī)師：報告病例如下（可省略不記）?；颊咄跄衬常?，63歲，師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進行性加重2月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查體：體溫38℃，血壓150/75mmHg，左上腹壓痛向背部放射，無反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重，繼續(xù)按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內(nèi)鏡、CT、B超檢查，除發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴張外，無其他陽性發(fā)現(xiàn)。

張某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療1月余無效，病情呈進行性加重，目前出現(xiàn)黃疽、惡病質(zhì)，治療效果不佳，特請各位主任一起討論診斷和治療問題。

馬某某副主任：從CT掃描片看，即有膽囊結(jié)石，膽囊不大；今年n月7日CT掃描見膽囊結(jié)石仍在，胰腺水腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內(nèi)膽管擴張，結(jié)石較前減少，胰腺縮小，無明顯包塊。有無腹部腫瘤，從CT片上看無法斷定。

林某某主任：雖然目前各種檢查結(jié)果無法證實腫瘤的存在，但從臨床特點分析，有膽囊結(jié)石史3年多，從無癥狀發(fā)作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛，繼而進行性加重并向腰背部放射，夜間較白天重，而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或結(jié)石梗阻勝黃疽難以解釋，應(yīng)考慮腫瘤的問題，但胰腺炎與腫瘤有時也很難鑒別。選擇性腹腔動脈造影及ERCP檢查有診斷價值，但最好是手術(shù)探查，從根本上解決診斷和治療問題。

劉某某主任：按急勝胰腺炎治療病清無好轉(zhuǎn)，且逐漸加重、出現(xiàn)阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術(shù)探查的適應(yīng)證。病人的身體條件能耐受手術(shù)，應(yīng)盡早實施。手術(shù)目的：

①深查，主要是明確診斷，能否達到治療目的要看病隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴散，可手術(shù)切除，或姑息手術(shù)，以維持正常的生理功能；如]泛轉(zhuǎn)移擴散則無法手術(shù)治療；

②行膽道轉(zhuǎn)流術(shù)，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能根治；

③如為膽結(jié)石或胰腺炎所致，可從根本上解決問題。

張某某主任：各位主任發(fā)表的意見，可歸納為：用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較大。但目前所有的檢查結(jié)果都難以診斷，有必要手術(shù)探查。首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術(shù)或根治手術(shù)。目前患者的身體狀況尚能耐受手術(shù)，應(yīng)積極采取措施，力爭早日手術(shù)，盡可能挽救病人生命。經(jīng)與患者家屬商量同意后即可轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

張某某/王某某

婦科住院病歷范文第8篇1.日常病程記錄的結(jié)構(gòu)

一般第一段記錄日期，第二段寫病程記錄，最后簽名。

2.日常病程記錄的內(nèi)容

（1）病人自覺癥狀、病情變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便等情況以及病情變化、新癥狀的出現(xiàn)、體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生等。

（2）新進行的輔助檢查、特殊檢查結(jié)果的分析、判斷。

（3）特殊診療操作的經(jīng)過情況、治療的效果及反應(yīng)。

（4）病人或其親友的要求和意見。

（5）個人對患者病情的分析，上級醫(yī)生對診療工作的意見，會診意見。

（6）重要醫(yī)囑的更改及其理由，補充或更改診斷和治療措施的理由。

（7）今后診療意見和計劃。

3.日常病程記錄的寫作要求

（1）日常病程記錄通常每日或隔日寫一次；慢性病患者病程記錄間隔時間可適當延長，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然變化者應(yīng)隨時記錄，()新人院患者的病程記錄正常情況下應(yīng)連續(xù)記錄三次。

（2）日常病程記錄可以由進修醫(yī)生、實習醫(yī)生、住院醫(yī)生編寫。但無處方權(quán)的進修醫(yī)生和實習醫(yī)生寫的'病程記錄，上級醫(yī)生應(yīng)及時修改并簽字。

（3）一定要圍繞患者所患疾病的特點和發(fā)展情況來寫，要能反映出病例的觀察要點和診療特色，要有明確的三級查房記錄，記錄查房的上級醫(yī)師姓名、技術(shù)職稱、查看病人后的診斷或進一步應(yīng)做檢查、治療的意見及依據(jù)、上級醫(yī)師有關(guān)本病例的其他指示應(yīng)歸納記錄等，并應(yīng)用引號標記，還要將上級醫(yī)師查房指示的執(zhí)行情況及效果或結(jié)果如實記錄。

（4）編寫病程記錄要實事求是，病情好轉(zhuǎn)要記錄，病情惡化更須及時記錄；成功的經(jīng)驗要記錄，工作中的失誤、差錯也要如實記錄。

婦科住院病歷范文第9篇一、填空題：（每空2分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

二、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時內(nèi)完成B、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫C、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D。患者簽署意見并簽名E。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）

A。術(shù)后6小時B。術(shù)后8小時C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后

即刻E。術(shù)后24小時

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天

E。24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成

A。8小時B24小時。C。48小時。D。72小時E。6小時

三、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史E，預(yù)防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人

D。當天術(shù)后的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過及結(jié)果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時內(nèi)入出院記錄D。24小時內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）

A。名稱B。型號C。使用數(shù)量D。廠家E。地址

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死亡時光

四、決定題：（每題2分）

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(）（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、二級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過72小時。（）

【答案】

一、填空題

1。24手術(shù)者2。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士3。雙劃線原記錄修改時光修改人

二、單選：

1。D2。D3。D4。B5。A6。D7。A8。C9。D10。B

三、多選：

1。ABDE2。ABCD3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD

四、決定題：

1。×2?！??！?。×5?！??！?。√8?！??！?0√

婦科住院病歷范文第10篇醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、門診病歷書寫要求：

(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。

(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

2、門診處方書寫要求

(1)字跡清楚

(2)地址詳細到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村

(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢

(4)藥名劑量及用法準確無誤

(5)須有sig并清楚無連筆

(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院記錄書寫要求

(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、?？茩z查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

4、病程記錄書寫要求

(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應(yīng)在病人入院6小時內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標明xxx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應(yīng)1-2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫出，不合要求扣2元。

5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。

7、臨床各科室間應(yīng)建立會診制度，會診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。

8、急危重病人搶救：

對急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。

值班醫(yī)師規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。

3、值班醫(yī)師應(yīng)嚴格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。

4、值班醫(yī)師應(yīng)在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。

5、值班醫(yī)師對住院病人進行的`處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。

6、值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

7、收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

婦科住院病歷范文第11篇1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2月份：落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度。

①患者術(shù)前病情的評估的重點范圍。

②手術(shù)風險評估。

③術(shù)前準備。

④臨床診斷、實施麻醉方式。

⑤明確是否需要分次完成手術(shù)等。

⑥檢查病歷記錄情況。

⑦在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。

4月份：對各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。檢查第一季度的各種疑難病歷討論記錄。

5月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

6月份：抽查危重病人的麻醉計劃書，值班醫(yī)師交接班本，危重病例討論記錄等。

7月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前麻醉談話制度，患方簽字的及時性。

8月份：合理用藥，對用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。

11月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等。

12月份一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點持續(xù)改進。

時間過得非常之快，眨眼間實習已經(jīng)三個月了，想想這三個月的實習經(jīng)歷，一個詞“充實”。社會真的是一個大學堂，尤其是在醫(yī)院這個大社會濃縮的小社會里，人情冷暖，浩浩師恩，涓涓友誼，無一不是這個小團體的饋贈，非常感謝。

第三個科室，婦產(chǎn)科。雖然嘴上說的很隨意，但是當真正步入婦產(chǎn)科這個新科室時，心中還是有那么些不自在的，轉(zhuǎn)科時是陳主任接的轉(zhuǎn)科條子，她當時第一句話，去年的實習生尤其是你們男生實習不了幾天就怠工，這次如果有事就直接向我請假，要不就小心著，我和一塊得通的同學相視一笑，拍著胸膛保證道：主任放心，我們是不會請假的！

我被分給了楊老師，婦產(chǎn)科第一天，剛到就被老師分給了工作，說是工作，初來乍到的當然不可能動手了，無非就是一些兒文筆之事，在老師孜孜不倦的教導之下，終于慢慢的熟悉了婦產(chǎn)科的一系列流程。

說在婦產(chǎn)科忙也算不上，第一次查房我戴著口罩，其實我也不想戴的，但實在為自己著想，也怕進入病室讓自己為難，第一次看老師給病人做婦科檢查，我是全副武裝上陣的，能幫老師的也不多，除了遞東西就是看，算時長了見識，由課本上的理論到見到實際的病種，老師詳盡的講解，耐心而引人發(fā)省，字字珠璣，讓人食髓且又戀其味。

產(chǎn)房是一個神圣的地方，我不知道他那里究竟迎接了多少新生命的誕生，自我到來后，我看到的是病人家屬們殷切的目光，還有助產(chǎn)師和大夫迎接到新生命后的歡喜，那一刻的神圣。

在婦產(chǎn)科實習期間，除了在產(chǎn)科的工作外，還經(jīng)常在婦科病區(qū)游跡，常見的婦科病無外乎盆腔炎，盆腔包塊，子宮肌瘤，流產(chǎn)類的，對于一些病的診斷及治療逐漸的有了一些入門的間接，這無疑是一件讓人欣慰的事情。

婦查室簡單病的操作，產(chǎn)房一些常規(guī)操作，都讓人受益匪淺，在這個充滿溫暖的科室待了一個月，更深的明白了生命，也對母愛的偉大的理解更深了些，相信在接下來的生活里，我會帶著這種感恩的心情進入我的下一個新科室——中醫(yī)科，相信接下來的生活更是充滿激情和快樂的。

尊敬的省婦幼婦產(chǎn)科三區(qū)領(lǐng)導：

您好!

我是省婦幼婦產(chǎn)科三區(qū)病房38床產(chǎn)婦的家屬。自10月15日我妻子入院以來，我經(jīng)常在身邊護理，目睹了婦科病房醫(yī)生、護士每天的工作狀況。你們精湛的專業(yè)知識和技能，對工作的高度責任感，對待病人熱情和藹的態(tài)度以及緊張忙碌的工作過程，令我贊嘆不已。在此，我謹代表我妻子及家人對你們?nèi)w醫(yī)護人員表示深深的感謝!

首先，我要感謝病房__副主任、___醫(yī)生、__醫(yī)生。在我妻子住院期間，作為大夫的_主任不論多忙，每天早晚必到病房查房，仔細詢問術(shù)前、術(shù)后的病情，耐心查體，并根據(jù)妻子的具體情況，及時調(diào)整治療和用藥方案。___醫(yī)生作為我妻子的`管床大夫工作盡職盡責，服務(wù)態(tài)度優(yōu)良，和藹可親，總是與病人家屬有商有量，最大程度地減輕了我妻子術(shù)后的疼痛。妻子總跟我們說：“小_大夫?qū)I(yè)素質(zhì)高，學習、動手能力都強，對待病人有耐心，答應(yīng)辦的事一定辦到，將來一定會有大發(fā)展。”

其次，要感謝那些有著天使般笑容的護士們，由于我有幸目睹了護士們每天的工作。每天從上班開始，每位護士都奔波在護士站和病房的路上，下班后還要填寫護士工作日志，每位病人及家屬都在感嘆，護士這個工作不好干啊，太累了!護士長___工

作更是盡職盡責，嚴格要求每一名護士，每天早上都舉行例會，考核每一名護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，總結(jié)前一天的工作，布置當天的工作。一次無意中聽到護士長告誡每一名護士說：“對待工作一定要認真，按程序辦事，同樣的錯誤只允許犯一次?！闭怯捎赺_護士長的嚴格要求，每名護士工作業(yè)務(wù)能力強不說，還熱情周到、細致入微，讓每位病人都感受到春天般溫暖。在這里，我還要特別感謝__護士，她的最大特點就是不笑不說話，工作時，總是面帶微笑，百叫不厭，話語輕柔、細致體貼，讓很多病人和家屬深感安慰和放心。同時，我覺得她專業(yè)素質(zhì)也很高，在做給病人檢查、消毒、翻身等常規(guī)護理時，手法嫻熟、動作準確輕快，這些點滴的微小細節(jié)，無不體現(xiàn)了她很高的專業(yè)素養(yǎng)。

最后，我再次代表我妻子及全家由衷地感謝婦科病房的所有醫(yī)護人員，感謝你們精湛的醫(yī)療技術(shù)!感謝你們愛崗敬業(yè)的職業(yè)道德!感謝你們對患者親切熱情的態(tài)度和照顧!衷心祝愿婦科病房的全體醫(yī)護人員事業(yè)有成、身體健康!

一、醫(yī)療工作

（一）嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，不斷加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。

1、重點加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓。

20xx年x月，專門安排2個課時，對全體職工進行了《醫(yī)療糾紛防范預(yù)處理》培訓，進一步提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識；加大對質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2、嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，每周二進行三級醫(yī)師查房，今年共對住院部例疑難危重患者病例進行了討論。

3.加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

為認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，進一步規(guī)范病歷書寫行為，今年x月份醫(yī)教科對全體醫(yī)務(wù)人員進行了《病歷書寫基本規(guī)范》培訓，不定期抽查部分病歷，檢查《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況。

4、做好臨床路徑試點工作，目前我所在住院部開展了3個病種的臨床路徑試點工作；成立了臨床路徑管理委員會，明確了各自的分工及職責，及時召開會議，不斷完善臨床路徑病種管理工作。全年共對3個病種178病例實行了臨床路徑管理，其中，

婦科住院病歷范文第12篇護理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴格按省《醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護記錄、交班報告。

2、醫(yī)德醫(yī)風：按護士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。

3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

4、基礎(chǔ)護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。

5、查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。

以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5-10元。

值班護士規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

1、值班護士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。

3、值班護士應(yīng)嚴格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對分級護理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。

4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。

5、值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

6、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

婦科住院病歷范文第13篇年、月、日、時、分

主要癥狀、體征和有關(guān)檢查

診斷分析

診療計劃

上級醫(yī)師檢診情況

醫(yī)師簽名

2.一般病程記錄

年、月、日

簡述當日或近日的病情變化、治療效果，上級醫(yī)師的病情分

析和診療意見，有關(guān)的檢查結(jié)果及醫(yī)療、護理應(yīng)注意的事項等。

醫(yī)師簽名

（五）病程記錄示范

1.首次病程記錄示范

婦科住院病歷范文第14篇門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應(yīng)寫明復診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

婦科住院病歷范文第15篇1、加強“核心制度”內(nèi)容培訓學習，促進各項制度的落實。

根據(jù)年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質(zhì)量與安全小組會議，分析在核心制度執(zhí)行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監(jiān)督措施的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據(jù)病情評估制定診療方案；及時進行醫(yī)患溝通；一年來未發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了患者安全。

2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。

規(guī)范培訓學習落實《病歷書寫基本規(guī)范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，重點強調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質(zhì)量，檢查護理病歷書寫質(zhì)量，各種同意書書寫質(zhì)量，大型設(shè)備申請，二線抗菌藥物申請、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質(zhì)量和各項規(guī)章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現(xiàn)丙級病歷，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、加強醫(yī)院感染管理工作。

組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學習《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓，保障醫(yī)療安全。每月進行醫(yī)院感染檢查，并進行匯總、分析，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。一年來未出現(xiàn)院感爆發(fā)。

4、加強抗菌藥物的管理

深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，加強醫(yī)院臨床用藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》并進行培訓，20xx年上半年我院抗菌藥物使用率小于50%。提高標本送檢率，堅持有樣必采，有樣必送。做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現(xiàn)象的發(fā)生。

5、加強處方管理，提高處方質(zhì)量。

根據(jù)《處方管理辦法》，對門診醫(yī)師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規(guī)范。

婦科住院病歷范文第16篇地點：小兒外科主任辦公室

參加人員：xxx（教授、主任醫(yī)師）、XXX（副主任醫(yī)師）、X><X（副主任醫(yī)師）、XXX（主任醫(yī)師）‘xxx（住院醫(yī)師）、XXX（住院醫(yī)師）'xxx（進修、主治醫(yī)師）xxx（進修、住院醫(yī)師）xxx（進修、住院醫(yī)師）'xxx（進修、住院醫(yī)師）Xxx、xxx、xxx（實習醫(yī)師）。

主持：xxx（科主任）

病歷報告人：xxx（住院醫(yī)師）

患兒xxx,男性，2.5個月，漢族，xx省xx縣籍，家住xx縣連塔鄉(xiāng)石頭溝村，20**年8月19日入院，住院號：231044

主訴：進行性腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為所吸乳汁，無發(fā)熱、發(fā)冷，皮膚鞏膜無黃染，腹脹在嘔吐、排尿、排便后無明顯緩解，大便次數(shù)、頗色及性狀正常在當?shù)蒯t(yī)院就診診斷為：“消化不良”,給對癥治療（具體藥物及劑量不詳），嘔吐緩解，但腹脹未見好轉(zhuǎn)，且進行性加重，()觸摸腹部時患兒哭鬧不安，方引起家長重視，遂來我院就診，門診以“腹部包塊”收入住院。

體查：p160次/分RIO!分W6kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，皮膚粘膜無黃染，皮溫較高，全身皮膚無出血點、皮疹及痛斑，淺在淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱外觀無畸形，頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻，前自2X2cmZ,無明顯ID陷或凸起，眼瞼無充血、無水腫，鞏膜不黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，耳、鼻、口唇、口腔無異常發(fā)現(xiàn)，頤軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頤靜脈不怒張，腳廓對稱，呼吸淺促，節(jié)律規(guī)整，肺叩診、聽診均正常，心率160次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音，腹部高度膨隆，未見腸形及蟠動波，腹壁靜脈不曲張，腹軟，肝、脾未們及，腹部可觸及20X22c.之腫塊，占據(jù)整個上腹部，表面有結(jié)節(jié)感，上界不清，下界在臍下3.0cm處，觸之患兒哭鬧不安，質(zhì)中等，活動度差，右腹股溝部腫物約4X3cm大小，質(zhì)軟，推之可納入腹腔。腸鳴音不亢進，未聞及氣過水聲，脊柱四肢發(fā)育及活動如常，肛門外生殖器正常，雙側(cè)帶丸已降到陰囊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：覓食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。

實驗檢查：HblOOg/L,WBC9.21<1O,/L,NO.72,LO.28,尿、糞化驗檢查均陰性。腹部B超提示：

1.腹部包塊待查（多囊性，791<74mm和8lX7lmm），與腎臟無關(guān)

2.腸道先天性畸形不排外

3.腸梗阻（部分性）

心電圖：竇性心動過速（大致正常心電圖）

CT檢查：上腹部巨大腫物，胃明顯受壓，肝J腎、胃被推移至右下腹，腫物12X13X12cm3,CT值為4.4-138.8H,內(nèi)有不規(guī)則鈣化影，意見為：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步診斷：

上腹部畸胎瘤（巨大）

2.右側(cè)腹股溝料病。

提請討論的目的：

1.明確診斷

2.決定治療方案

xxx實習醫(yī)師：患兒出生后即出現(xiàn)腹部脹滿、嘔吐，嘔吐可能為腫物壓迫胃腸道所致不全梗阻，而腫物可能為先天性的或在出生前就已經(jīng)存在，小兒上腹部腫瘤最常見為；（1）腎母細胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母細胞瘤，該患兒B超檢查提示為混合性腫物，與雙腎無關(guān)，可排除腎母細胞瘤。治療應(yīng)積極準備手術(shù)治療，切除畸胎瘤，解除其對胃腸道的壓迫。以便改善患兒的吮奶及營養(yǎng)狀態(tài)。

xx住院醫(yī)師：患兒腹脹、嘔吐為最突出的癥狀，體查發(fā)現(xiàn)上腹巨大包塊，質(zhì)中等，表面不光滑，活動差，嬰兒上腹腫物除上面講過的“腎母細胞瘤”、“肝母細胞瘤”、“畸胎瘤”之外，可有“膽總管囊腫”、“肝包蟲”、“胰腺囊腫”等，B超及CT已排除“腎母細胞瘤”及“肝母細胞瘤”、“胰腺囊腫”等，“膽總管囊腫”雖可以巨大，但患兒缺乏黃疽表現(xiàn)，（即腹痛、腹部包塊、黃疽“三聯(lián)癥”），B超、CT也不支持，故應(yīng)該排除，首先考慮“腹膜后畸胎瘤”,治療方面宜早期手術(shù)，以減輕對消化道的壓迫。

xxxx住院醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的分析，肝包蟲的可能性幾乎沒有，因包蟲病雖是我省廣泛流行的寄生蟲病之一，但患兒受感染的途徑只有胎盤，即使通過胎盤在宮內(nèi)感染，患兒才2.5個月，那么以包蟲囊腫每年平均生長4cm的速度來計算，根本不可能長那么大，故可不考慮。胎內(nèi)形成的多囊肝可以考慮，但CT.B超均未見肝臟有什么異常，故也可以不考慮，同意“腹膜后崎胎瘤”的診斷，患兒嘔吐時間較長了，應(yīng)注意復查及糾正血清離子及酸、堿平衡紊亂，補足夠的液體，必須盡早手術(shù)治療。

xxx主治醫(yī)師：這樣小的嬰兒腹部巨大腫塊尚未遇見過，若無B超和CT輔助診斷，要確定診斷是十分困難的，因為要考慮的東西很多，如“腎母細胞瘤”、“肝母細胞瘤”、“肝多發(fā)性囊腫”、“多囊腎”、“海綿腎”、“胰腺實質(zhì)性腫瘤或囊腫”、“腹膜后畸胎瘤”等，根據(jù)B超和CT檢查，首先還是應(yīng)該懷疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家積極準備手術(shù)治療意見。

xxx主治醫(yī)師：患兒出生才2.5個月，進行性腹脹、嘔吐，腹脹是因為腹內(nèi)腫物逐漸長大，隨之產(chǎn)生胃腸壓迫癥狀，患兒發(fā)生嘔吐，因患兒嘔吐頗繁，怕誤吸而發(fā)生化

學性肺炎，故原定的較有意義的上消化道乃至全消化道氣鋇造影不能進行，上腹腫物除大家說過的外，還可以有“胃囊狀淋巴管瘤”、“腸系膜囊腫”等，胃囊狀淋巴管瘤我們已遇到過幾例，可以很大，多房，壁也可以鈣化，因檢查欠完備，故尚不能排除，而腸系膜囊腫活動度一般很大，光滑，對胃腸道產(chǎn)生壓迫癥狀者較少，還是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次還有腹膜后神經(jīng)母細胞瘤也可有不規(guī)則鈣化，但質(zhì)地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，腸壁漫潤轉(zhuǎn)移，否則一般不會產(chǎn)生腸道梗阻癥狀，本人目前考慮：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊狀淋巴管瘤。因患兒嘔吐頻繁，已不能進食，故應(yīng)在積極支持的同時盡快手術(shù)治療。

xxx醫(yī)師：以前外科接觸少，嬰幼兒更少，對小兒腹部腫瘤知之甚少，本人曾從事B超診斷工作多年，從B超分析，混合性包塊，有2個囊，分別為79><74c.和81X71cm,有液性暗區(qū)，而CT報告有不規(guī)則鈣化，通過對上述綜合分析，畸胎瘤的可能性大，因孩子太小，癥狀較重，不能耐受更多、更復雜的檢查，加之家長經(jīng)濟承受能力有限，宜盡早準備手術(shù)探查。

xxx主治醫(yī)師：患兒入院前50天就出現(xiàn)進行性腹脹且伴嘔吐，出現(xiàn)癥狀時小兒出生25天，推測腫物在出生時就已存在。B超揭示為混合性腫物，見有不規(guī)則鈣化。這就說明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤組織來自三個胚層，可有牙齒、骨頭、

毛發(fā)等，骨質(zhì)可以在x線片上顯示，因不成熟，故為不規(guī)則鈣化，腹內(nèi)鈣化還可見于胎糞性腹膜炎，胎糞從穿孔之腸管中溢于腹腔內(nèi)形成鈣化，且可使腸管粘連成團，產(chǎn)生梗阻癥狀，也可發(fā)熱，但x線腹部平片無腸管被腫物推擠至右下腹和粘連跡象，且胎糞性腹膜炎患兒吐出為綠水，本例患兒以嘔吐吮入的`乳汁為主，不像小腸完全梗阻的表現(xiàn)，所以胎糞性腸梗阻墓本可以排除，可見鈣化的還有腹膜后神經(jīng)母細胞瘤，但多見于2歲以上的小兒，且多質(zhì)硬，十分固定，一般不會到上部的中問部位，也多不發(fā)生腸道梗阻癥狀，就崎胎瘤而言，俄尾部、縱隔多見，其次為腹膜后。較少見有肝、腦、胃等部位的畸胎瘤，此例為男嬰，卵巢畸胎瘤當然可排外。那么，最大可能為腹膜后崎胎瘤，做全消化道氣鋇造影有一定幫助，但患兒不能耐受，且有導致吸入性化學性肺炎之可能，故應(yīng)積極準備手術(shù)探查，爭取完全切除和解除腸道梗阻。

xxx醫(yī)師：在墓層醫(yī)院從未見過如此小的嬰兒腹內(nèi)有這么大的腫塊，是一次很好的學習機會，在疾病的診斷中，首先應(yīng)考慮常見病，故同意以上各位醫(yī)師的分析，畸胎瘤的可能性大，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

xxx醫(yī)師：同意上述分析，贊成手術(shù)治療，本人在墓層醫(yī)院工作，從未遇見過，不失為一次學習良機。

xxx教授（總結(jié)）：就該嬰兒腹部腫瘤的診斷及治療，大家發(fā)表了很多很好的意見，涉及多個方面，是一次互相學習和交流的好機會，現(xiàn)談一下個人的看法，供進一步討論和診治參考。

患兒2.5個月，入院前50天（即出生25天）。家長發(fā)現(xiàn)患兒腹部進行性膨隆。伴嘔吐，吐出為所吮乳汁，因無吐“綠水”史，且大便正常，故腸道本身腫瘤的可能性不大，而嘔吐等不完全性梗阻的表現(xiàn)多考慮來直外源性壓迫。體查時發(fā)現(xiàn)腹部巨大腫物，表現(xiàn)不光滑，有輕度觸痛，較為固定，嬰幼兒上腹部腫物來源較多的是：

1.肝臟：肝母細胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊腫、肝包蟲囊腫和泡狀棘球鋤病、肝放線菌病、肝畸胎瘤等，上述肝臟腫物都可以很大，產(chǎn)生壓迫癥狀，中央有液化（囊性病變本身就產(chǎn)生這樣的結(jié)果），可有囊性變，多房性，但肝臟腫瘤可完全排除，因CT.B超檢查顯示肝臟正常，故可不考慮，即腫物并非來自肝臟。

2.膽道：先天性膽總管囊狀擴張癥，嬰幼兒自發(fā)性膽道穿孔等，囊腫可以很大，產(chǎn)生十二指腸降部明顯的壓迫癥狀及其他胃腸道壓迫癥狀，我科前幾個月曾收住并手術(shù)治療3例（總共29例）。其中1/3為巨大囊腫。3月份手術(shù)治療一25天膽總管自發(fā)性破裂形成假性囊腫并其中有多隔的患兒，B超檢查結(jié)果同這例患兒相似。但那個小孩有過黃疽，與本例患兒有別。不能考慮。

3.胰腺；胰腺腫瘤，尤其是假性及真性囊腫，部位與本例患兒相似，多從胃小彎上方小網(wǎng)膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT證實本例患兒胰腺正常。

4.腎臟：多囊腎、腎孟積水、Wilim's瘤等。本例患兒雖未行靜脈腎孟造影，但B超、CT顯示雙腎正常。

5.胃：胃囊狀淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，產(chǎn)生壓迫。我院共手術(shù)治療本病3例，其中1例《中華外科雜志》曾予以報告，本例患兒有可能，但質(zhì)地較囊狀琳巴管瘤硬些。胃平滑肌瘤或肉瘤：但患兒一般情況不是太差，入院后見嘔吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤少見，且小兒一般情況比這要差得多；胃畸胎瘤；為畸胎瘤的少見部位?？上蛭竷?nèi)、胃外或呈啞鈴狀生長，胃內(nèi)部分若表面粘膜破壞則可出血，胃外部分同肝、結(jié)腸等粘連，較固定，表面不光滑，活動度變小，因畸胎瘤，質(zhì)地可稍硬，B超、CT可見混合性腫物，有不規(guī)則鈣化，本利具備這幾種條件，故為畸胎瘤的可能性大。

6.腸系膜腫物：一般光滑，活動較大，本病例與之有別（多為腸系膜腫瘤、纖維瘤等）。

7.腹膜后腫瘤：Wilims瘤、神經(jīng)母細胞瘤、脂肪瘤、纖維瘤、畸胎瘤等。其中Wi11ns瘤多見，但本患兒雙腎正常；神經(jīng)母細胞瘤一般硬且固定，生長迅速，多見于2-6歲小兒；脂肪瘤、纖維瘤無囊性表現(xiàn)；腹膜后畸胎瘤有可能，CT見后腹膜是正常完整的，可能性就小了。

8.胎糞性腹膜炎：可以有鈣化，但腸枯連梗阻的表現(xiàn)明顯，吐“綠水”、腸擴張、蟠動受限，但本例小腸被羈押在右下腹，無粘連跡象，可不考慮。

9.腸腫瘤：如此巨大者必產(chǎn)生完全性梗阻，故不能考慮。

10.胃或腸重復崎形：雖可發(fā)現(xiàn)腫物，呈淮性，但不鈣化。

綜上述：本人考慮該患兒擬診為：①胃畸胎瘤。②胃囊狀淋巴管瘤。③腹膜后畸胎瘤（可能性小）。④右側(cè)腹股溝斜茄。

治療宜給：

1.積極全身支持，糾正脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，給TPN,

2.若嘔吐好轉(zhuǎn)可行上消化道氣鋇造影，觀察胃壁有無腫物（充盈缺報）等。

3.準備手術(shù)治療，術(shù)中盡受設(shè)法切除腫物，因腫物和腸管粘連較緊，分破的可能性很大，故要作腸道準備。

4.手術(shù)中可經(jīng)腹行右側(cè)腹股溝斜病修補。

5.因患兒太小、腫物巨大，有切除不掉的可能，患兒耐受出血能力差，術(shù)中分離粘連時，出血較多甚至可急性大出血，有較大的危險，故一定要給家長講清楚，取得諒解、配合并簽字。

6.配好足夠的血，術(shù)中要建立通暢的輸液通道。

7.術(shù)中精細操作，采用播管全麻，術(shù)后胃腸減壓保持通暢，給強有力的廣譜抗生素，高營養(yǎng)（TPN）等。

8術(shù)后保持呼吸道通常，注意給吸氧、吸痰等，防止肺部感染。

記錄xxx

婦科住院病歷范文第17篇1、制定各級護理人員職責和各班職責，分工明確，責任到人。

20XX年手術(shù)增多，藥流也開始實施。我們針對這些工作進行了分工，手術(shù)患者從進治療室開始，全程有人護送迎接，實行無縫護理，確保安全。藥流患者定班次觀察，每一個小時巡視一次，對在院期間的病情變化做到心中有數(shù)，及時向醫(yī)生反饋。

2、堅持實行交*制度，查對制度，手術(shù)患者身份識別制度，護理安全缺陷上報制度。

3、護理培訓及考核力度增強，護理人員職業(yè)素質(zhì)逐步提升。

根據(jù)年初制定的三基理論、技能培訓與考核計劃，今年我們積極參加醫(yī)院的各種業(yè)務(wù)學習和操作培訓，每個護士都通過了考核。每月進行一次結(jié)合婦科專業(yè)和護理基礎(chǔ)理論的學習，并對學習內(nèi)容進行考試。

4、加強新員工帶教，盡快掌握?？萍寄?。

今年我科引進兩名護士，安排高年資的護士進行帶教。根據(jù)護理部制定的新人帶教手冊，結(jié)合婦科特點進行修訂，對新人的素質(zhì)，護理理論，專業(yè)操作等方面入手，手把手教授，使她們盡快掌握婦科各種常見病的護理和專科儀器的操作。

5、努力查找護理安全隱患，確?；颊咴谧o理過程中的一切安全。

今年查找護理安全隱患有墻角防磕碰隱患，霧化機防報警隱患，水循環(huán)儀器防碰傷隱患等等。

婦科住院病歷范文第18篇在抗菌藥物專項整治活動中，我院嚴格落實精神，嚴格按照上級主管部門要求，加抗生素管理處罰力度，先后兩次組織學習，制動抗菌藥物管理實施細則，加入到績效考核當中，每月進行一次抗菌藥物審查，門診抗菌藥物使用率住院抗菌藥物使用率較去年有所下降。

為了更好的完成20__年工作，特制訂工作計劃如下：

一、在病案質(zhì)量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續(xù)把好住院病案質(zhì)量關(guān)，在不斷提高病案書寫質(zhì)量上下功夫，做好以下幾點：

1、認真學習、執(zhí)行《最新病歷書寫規(guī)范》，在日常工作中把好病案書寫關(guān)，做到：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2、明確病案室各崗位職責，協(xié)助醫(yī)務(wù)科、臨床科室保障歸檔病案質(zhì)量。

二、業(yè)務(wù)學習及培訓

1、20__年需要訂閱《中國病案雜志》不斷學習、更新業(yè)務(wù)知識，專業(yè)知識。

2、為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，希望醫(yī)院能組織科室人員外出學習“電子病歷、病案質(zhì)量管理系統(tǒng)”及相關(guān)職能部門的數(shù)字化信息管理系統(tǒng)。

3、依二甲評審要求完善“病案追蹤系統(tǒng)”，從而保證病案歸還率。

三、人員需要

隨著患者量的增加，病案量也逐漸在增加，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，科室依據(jù)《評審細則》中對病案質(zhì)量方面的要求，查找病案書寫中的問題，我科急需一名有一定臨床經(jīng)驗的指控醫(yī)師。

為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

婦科住院病歷范文第19篇病歷書寫規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應(yīng)當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院(B)小時內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后(B)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后(B)內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(B)個字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當天后的(C)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時光）。

7、會診當天、輸血當天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的'醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（100%）。

10、（長期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（臨時醫(yī)囑）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應(yīng)于（72）小時內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（