外傷病歷書寫范文(篇一)

外傷病歷書寫范文(篇一)外傷病歷書寫范文(篇一)1、在院領導和上級醫(yī)師的指導下進行工作。

2、參加接診、檢診、急救處置和出診工作，執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。認真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單，做好各種登記、統(tǒng)計工作。

3、遇有疑難、重癥病例，應及時報告上級醫(yī)師或請科間會診，共同完成檢診、救治工作。

4、負責分管留觀病房病人，書寫留觀病歷，嚴密觀察病情變化，及時進行診治及搶救工作。

5、遇有重大搶救或在搶救中遇到困難時，應及時和醫(yī)務科報告。發(fā)現(xiàn)傳染病時，按規(guī)定報告，并采取相應措施。

6、負責急診手術病人的術前協(xié)助準備并護送到手術室。

7、參加臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師的工作，修改和審簽其書寫的醫(yī)療文件。

8、學習、運用國內外先進診療、搶救技術，開展新業(yè)務、新技術的科研工作，總結經驗撰寫學術論文。

外傷病歷書寫范文(篇二)你好，

摔倒是屬于外傷，如果是因為自身原因摔倒，沒有其它責任人，填寫外傷報銷承諾書，寫明外傷經過就可以報銷的。

如果醫(yī)生為難你，你可以找醫(yī)院的醫(yī)務處進行投訴。

報銷分農村居民和城鎮(zhèn)職工：

1、居民報銷比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%；二級醫(yī)院報銷40%；三級醫(yī)院報銷30%。

2、社保：城鎮(zhèn)職工，在一個結算年度內，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費，三級醫(yī)院起付標準為659元，報銷比例為50%上限為2000元；二級醫(yī)院住院起付標準為300元，報銷比例為55%；一級醫(yī)院不設起付標準，報銷比例為60%。

3、異地報銷的，報銷需要回老家（參保地），報銷比例在35-65%，根據醫(yī)院級別而比例不同。

外傷病歷書寫范文(篇三)20xx年是我院“二甲”復審啟動年、開局年，醫(yī)務科在上級主管部門的指導下，在院領導的力支持下，在各科室的積極配合下，堅持以病人為中心、以全面提高醫(yī)院醫(yī)療質量為主題、以建立和諧醫(yī)患關系為目標，嚴抓醫(yī)療規(guī)范化管理和醫(yī)療核心制度的落實，使得全年各項工作得以有序的進行?，F(xiàn)將本年度的工作總結如下：

一、醫(yī)療質量持續(xù)改進

醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進是我盲作的重點，20xx年根據各科室實際情況制定出了各科室醫(yī)療質量考核標準細則，并參與院方績效考核，使各相關科室在提高醫(yī)療質量方面目標明確，工作有章可循，有法可依，使我院的醫(yī)療質量明顯提高，具體內容如下：

（一）臨床科室對醫(yī)療質量的管理主要體現(xiàn)在病歷書寫方面。嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其它醫(yī)療文書的'書寫提出規(guī)范化的要求，要求各科室認真組織學習，20xx年住院病人出院后，歸檔病案全部經過科主任、護士長審查、醫(yī)務科質控人員定期抽查，甲級病歷合格率有所上升。醫(yī)務科每月進行運行病歷質控檢查，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質量有所提高，各科室能夠按質按量及時上交病歷。

（二）各醫(yī)技科室：在醫(yī)療質量控制方面具體體現(xiàn)在各種報告單書寫規(guī)范，及時性上都有具體標準要求，急診科建立起急診搶救服務流程，建立了急診留觀、搶救病歷，麻醉科室建立了手術風險評估，重點病歷討論等項目，放射科新建重點及疑難病例分析，讀片記錄及重點病例的隨，輸血科按時對新的標準進行了修訂實施。各個臨床科室及醫(yī)技科室完善了危急值報告制度并認真執(zhí)行。

（三）處方質量：醫(yī)院嚴格執(zhí)行處方點評管理規(guī)范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真總結和提出改進。醫(yī)生每天開出的處方，由藥師首先掌握醫(yī)生的用藥動態(tài)，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應停藥而未停藥的、違聯(lián)合用藥原則的、針對性不強的“包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違藥物配伍禁忌等進行點評，并上報醫(yī)務科。使得醫(yī)生的責任意識、風險意識和規(guī)范意識都有明顯提高，門診醫(yī)生能夠遵守首診負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，使處方合格率有所提高。

二、醫(yī)療安全

醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點。醫(yī)務科對醫(yī)療安全工作長抓不懈，把責任落實到個人，各負其責，層層把關，切實做好醫(yī)療安全工作。

（一）繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關法律法規(guī)學習，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴格執(zhí)行人員準入及技術準入，加強醫(yī)務人員醫(yī)療安全教育。

（二）加強醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理及責任追究制度》，對于我院的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件要進行責任追究，著重吸取經驗教訓。我院應對醫(yī)療糾紛的辦法是：所在科室、醫(yī)務科、院感科、醫(yī)院四級把關，本著和諧的原則進行處理，一年來，未發(fā)生重醫(yī)療糾紛，無醫(yī)療事故發(fā)生。

三、繼續(xù)教育

醫(yī)院是一個有特殊性質的業(yè)務單位，要提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，必須不斷學習新知識，使技術水平不斷提高，所以在繼續(xù)教育方面要加力度。20xx年我院派出先后派出各專業(yè)多名專業(yè)技術人員到上級醫(yī)院進修學習，多次參加上級各部門組織的業(yè)務培訓。另外每周要求各科室組織一次業(yè)務學習，并定期不定期進行督導檢查。并鼓勵醫(yī)院職工積極參加各種相關資格考試和職稱考試，鼓勵家踴躍發(fā)表論文。

四、臨床路徑和單病種控費

五、嚴格抗生素管理

在抗菌藥物專項整治活動中，我院嚴格落實精神，嚴格按照上級主管部門要求，加抗生素管理處罰力度，先后兩次組織學習，制動抗菌藥物管理實施細則，加入到績效考核當中，每月進行一次抗菌藥物審查，門診抗菌藥物使用率住院抗菌藥物使用率較去年有所下降。

外傷病歷書寫范文(篇四)1、書寫整體護理病歷的意義2、整體護理病歷的內容整體護理病歷包括三部分內容；（1）入院病人評估表（即護理病歷首頁）這些資料主要包括：病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。

入院診斷、收集資料時間護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態(tài)。生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

病史摘要：簡要途述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。

由當班責任護士完成。（2）護理記錄單（pio）書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點：書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。

記錄完另起一行右首簽全名。護理病程記錄要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化并把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。

另外，要體現(xiàn)護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。

有關病人的護理內容要記錄。護理記錄單要前后呼應即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。

出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把采用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。

護理記錄單有關內容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（3）出院指導同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。

出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識。3、書寫護理病歷相關注意事項（1）初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。（3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

（3）出院指導同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識。

盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。

不能千篇一律或模式化。3、書寫護理病歷相關注意事項（1）初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。（3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

外傷病歷書寫范文(篇五)一、完成的工作任務：

4月份在院領導的正確領導大力支持下，通過全院各科緊密配合，醫(yī)務科在4月份完成工作任務如下;

1、醫(yī)務科全體同志認真遵守國家衛(wèi)生法規(guī)和醫(yī)院院規(guī)，堅持并認真完成領導工作指令和主管部門交付的各項工作任務，不斷加強自身素質提高和執(zhí)行力度，始終堅持有令則行，有禁則止，工作中無一人違規(guī)違紀現(xiàn)象。

2、根據國家統(tǒng)一制定疾病編碼，核對并整理了各科病種的“疾病編碼”“手術編碼”，按西醫(yī)、中醫(yī)分別標注，按不同專業(yè)分類整理后發(fā)送各科室，為我院醫(yī)療質量中的病歷書寫進一步規(guī)范、完善，也為等級評審和實現(xiàn)電子病歷打下良好基礎。

3、按上級要求加強對中醫(yī)病歷規(guī)范書寫，根據各科上報的住院病種中，各科上報兩個病種，先按中醫(yī)病歷規(guī)范書寫，然后再逐步擴大，為此醫(yī)務科下發(fā)了通知，強調要求和實施辦法并找出模板，為實現(xiàn)中醫(yī)院病歷達標開好頭起好步，打下有力基礎。

4、4月份對運行病歷進行了4次檢查和對處方醫(yī)囑的用藥檢查，從共性上看，大部分病歷、處方質量有較大幅度提高，主要是各科主任比較重視，監(jiān)管檢查力度較大，發(fā)現(xiàn)問題能及時修改。

5、為落實病人知情權和有關規(guī)定，對住院病人在治療中使用的貴重藥品、自費藥品或部分自費藥品(含材料、項目)制定“知情同意書”履行了告知義務，下發(fā)各科執(zhí)行。

6、由于歷史原因，使我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師結構不盡合理，有的病區(qū)無法實現(xiàn)“三級醫(yī)師查房”要求，根據院領導并報衛(wèi)生主管部門備案，采用低職高聘的方式暫時解決這一難題，把部分工作能力強，專業(yè)水平高，在三級甲等醫(yī)院進修多次，同時也是我院各科的骨干力量和學科帶頭人的專業(yè)技術人員，在現(xiàn)有任職資格基礎上，高聘一個等級，擬定低職高聘，初級職稱聘為中職的7名，中職高聘為副高職的9名。

7、按院領導的要求和醫(yī)院發(fā)展需要，醫(yī)院成立了“醫(yī)院醫(yī)療質量考核”“醫(yī)院行政管理行風建設考核”“藥事管理考核”三個委員會組織，確定人選，明確職責。通過各委員會履行各自職責和認真工作，不斷促進我院各項工作向法制化、規(guī)范化、科學化發(fā)展。

8、為落實我院計劃生育基本國策，加強對育齡婦女管理，組織本單位育齡婦女依法上站體檢73人。

9、為規(guī)范病歷首頁書寫和做到完整不缺項，把黃驊市內各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的郵政編碼搜集整理后發(fā)到各科室。

10、本月對135名新生兒依法辦理了出生醫(yī)學證明未出現(xiàn)任何差錯，做到了辦證人滿意，主管部門滿意。

11、對近300份終末病歷進行嚴格審查，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題逐一登記后返回科室修改，促進了我院病歷書寫質量大幅度提高。

12、在主任領導下較好的完成了院領導和主管部門交辦的各項工作任務，無一出現(xiàn)違法違規(guī)行為，全院無發(fā)生醫(yī)療事故和病人投訴糾紛事件。

二、在今后的工作中繼續(xù)努力，不斷提高自身素質和執(zhí)業(yè)能力，認真負責的把各項工作做好

正確執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和醫(yī)院的各項工作制度職責，團結一致齊心協(xié)力。在院長領導下，以病人為中心，以安全為重點，以服務為手段，以效益為目的，做到“三好一滿意”和各項工作。

外傷病歷書寫范文(篇六)中醫(yī)病歷，是進行中醫(yī)臨床、教學、科研和衛(wèi)生保健等項工作不可缺少的科學資料。

歷代醫(yī)家均很重視病歷的書寫，早在西漢時期就已有“診籍”記載。繼后，又出現(xiàn)了許多名醫(yī)醫(yī)案，極大地豐富了祖國醫(yī)學寶庫的內容。

但是，由于缺乏統(tǒng)一的病歷格式，故使不少先賢的寶貴經驗未能完整地繼承下來。為此，全國中醫(yī)內科病歷建設學術討論會于八二年四月在南京召開。

會議擬定并通過了《中醫(yī)內科住院病歷書寫格式》。筆者擬從兩方面談談中醫(yī)內科住院病歷的書寫要求及內容。

一、中醫(yī)病歷書寫的一般要求（一）真實、確切：書寫病歷必須根據病J清如實地加以記錄，用辭要準確，盡量采用中醫(yī)術語。（二）完善、整潔：病歷中應填寫的項目，均應有目的、有重點、層次分明地加以訶述，避免寥寥數語、簡.單疏漏的寫法。

要求用廠鋼筆或毛筆書寫，字跡工整，嚴禁涂改。（三）理、法、方、藥絲絲入扣：用四診的理論收集臨床資料，用臟腑、八綱、六經等辨證綱領對有關的臨床資料加以分析、綜合，指出病機之所在，然后辨證立法、造方用藥。

務必使理、法、方、藥一線貫通。二、中醫(yī)病歷的具體內容及要求完整的中醫(yī)病歷應包括十項內容。

外傷病歷書寫范文(篇七)20XX年，在院領導的直接領導下，我們憑著質量第一、病人第一的理念，狠抓醫(yī)療度規(guī)范化，深入學習和貫徹《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫(yī)療質量管理力度，注重醫(yī)務人員素質培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，提高服務效率，有力促進醫(yī)療、教學與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻。

一、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全：

醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質量管理、全面提高醫(yī)療服務質量是醫(yī)務科的首要任務。醫(yī)療質量提高和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫(yī)療質量：我們根據醫(yī)院質量管理的要求，健全了三級醫(yī)療質量控制體系，制定了《醫(yī)療質量控制方案》，修訂了《醫(yī)療質量檢查考核標準》，幫助并督促各科室建立了醫(yī)療質量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫(yī)療核心規(guī)章度的執(zhí)行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫(yī)療質量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫(yī)療質量明顯提高。

（二）醫(yī)療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使廣大臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。20XX年住院病人數2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級病歷2553份，甲級病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規(guī)準》，規(guī)范及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，11月份平均合格率為86、2%。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫(yī)技科醫(yī)療質量：加強醫(yī)技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監(jiān)測，不斷增設xin項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年xin開展了甲肝抗體、丙肝抗體及梅毒螺旋體檢測項目，適應了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優(yōu)良成績，順利通過了省臨檢中心的.考核驗收。放射科規(guī)范了晨會閱片度和堵漏差錯和糾錯度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（四）門診部醫(yī)療質量門診部經過醫(yī)院對其分解經濟指標后，門診醫(yī)生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續(xù)五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達86、2%，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。

（五）醫(yī)療安全工作今年五至七月，我院發(fā)生了幾起醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科及時地進行了協(xié)調解決，使醫(yī)院的損失減小到最小的限度。隨后醫(yī)務科針對醫(yī)院連續(xù)發(fā)生數起醫(yī)療糾紛的情況，認真進行了剖析，制定了《醫(yī)療事故防范和處理預案》，加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德、業(yè)務技術能力培訓，特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學習，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓，加強了醫(yī)務人員的業(yè)務技能的培訓，十月份，還舉辦了《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進行剖析，教育廣大醫(yī)務人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員合法權益。十一月底，我們還組織全院醫(yī)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生的勢頭。

二、科教工作繼續(xù)醫(yī)學教育：

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內外人員培訓及宣教。今年我院共派出5人外出到省內外三級醫(yī)院?？七M修學習，派出各類短期學習班近20人次，已進修學習結束回院的幾位醫(yī)生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫(yī)療技術水平，起到較大作用。

2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學歷轉化教育。

3、積極撰寫論文，全年共發(fā)表論文6篇，在市級醫(yī)學會上交流論文十余篇。

4、舉辦學術培訓班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫(yī)基礎理論培訓班，有來自全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的60多位中醫(yī)醫(yī)生參加了培訓；11月下旬，我院又承辦了市級繼續(xù)醫(yī)學教育項目十堰市康復醫(yī)學會20xx年年會暨學術交流大會，共有90余人參加會議。

（二）科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創(chuàng)了我院科研工作的先河。

三、宣傳及健康教育工作

開展形式多樣的健康教育工作：各病區(qū)及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區(qū)和門診向患者免費發(fā)放，結合電視媒體進行健康教育指導，受到廣大群眾的歡迎。

四、義診活動及體檢工作

1、組織有經驗的醫(yī)務人員下鄉(xiāng)到貧困邊遠鄉(xiāng)村為當地群眾義診共9次，配合縣衛(wèi)生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發(fā)健康教育處方，深受群眾好評。

２、今年組織各企事業(yè)單位及人壽保險公司體檢約人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。醫(yī)務科在20XX年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫(yī)療改革和建設做出更大的貢獻。

外傷病歷書寫范文(篇八)伴隨著年末的到來，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年。在20xx這一年里我科全體護理人員在院領導重視及直接領導下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務宗旨，針對制定的目標規(guī)劃，全體護理人員狠抓落實、認真實施、不懈努力，圓滿地完成了各項護理工作，同時也取得了較好的成績?，F(xiàn)將20xx年工作作如下總結：

一、護理安全管理

1、今年我科根據創(chuàng)“二乙”評審標準的要求，積極整改完善各項工作，著重加強了患者十大安全目標考核。將患者十大安全目標管理在科室進行分工，讓全科護士主動參與護理安全管理;加強了科室護理質控小組的管理，修訂了護理質控檢查標準及檢查方法;提高質量控制的效果;重新制定了護理不良事件呈報表及壓瘡、跌倒呈報表及流程，建立關健科室間的病人轉接制度，包括身份識別與登記制度，使護理人員工作有單可循，使護理行為更加科學、規(guī)范;為了掌握各項制度，提高護士的應急能力，科室組織學習了病區(qū)管理制度、危急值報告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進行心肺復蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓與考核，心電監(jiān)護理論操作考核等等。

2、今年科內注重新進人員的培訓，對她們進行各項護理規(guī)章制度、職責、護理病歷書寫，專科護理等多項護理技能的指導以及法律意識的教育，提高她們的抗風險意識及應急能力，指定有臨床經驗、責任心強的老護士做新調入護士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。

二、消毒隔離

1、嚴格執(zhí)行了各項消毒隔離制度，每月組織一次醫(yī)院感染知識學習和考核，提高護士的消毒隔離意識。特別是加強了手術期抗生素使用知識的學習;

2、每月進行科室消毒隔離質量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務人員進行院感反饋會議及。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學監(jiān)測，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。

三、護理病歷書寫

1、為了規(guī)范護理病歷書寫，不斷提高護理病歷質量，每月由專管人員不定期進行質量檢查，對護理病歷書寫進行質量把關;護士長嚴格把握護理病歷質量各個環(huán)節(jié)，根據護理記錄評分標準，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護士逐步掌握護理病歷書寫要求，以不斷的提高護理病歷的質量;

2、重視護理人員繼續(xù)教育，不斷提高護士的綜合素質，護士綜合素質的高低決定著護理病歷書寫質量，鼓勵護士進行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術水平。

20xx年已經過去一半，但我會繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點，努力做到最好!

外傷病歷書寫范文(篇九)為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案。

一、醫(yī)療方面

醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內容嚴格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、門診病歷書寫要求：

(1)內容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。

(2)接診醫(yī)師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

2、門診處方書寫要求

(1)字跡清楚

(2)地址詳細到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村

(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢

(4)藥名劑量及用法準確無誤

(5)須有sig并清楚無連筆

(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院記錄書寫要求

(1)內容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、?？茩z查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

4、病程記錄書寫要求

(1)首次病程記錄應按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關醫(yī)師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時內須由主治醫(yī)師查房意見，并標明xxx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應1-2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。

5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。

7、臨床各科室間應建立會診制度，會診醫(yī)師應具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。

8、急危重病人搶救：

對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。

值班醫(yī)師規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

1、值班醫(yī)師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。

3、值班醫(yī)師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。

4、值班醫(yī)師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。

5、值班醫(yī)師對住院病人進行的`處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。

6、值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

7、收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

8、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。

二、藥房、藥庫

1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。

2、配方發(fā)藥：藥劑

人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。

3、毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。

4、藥房劃價力求準確，誤差不大于元，劃價不準確，每份處方罰款元。

5、藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。

三、護理方面

護理文書書寫規(guī)范：格式及內容嚴格按省《醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護記錄、交班報告。

2、醫(yī)德醫(yī)風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。

3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

4、基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。

5、查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。

以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5-10元。

值班護士規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

1、值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。

3、值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。

4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。

5、值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

6、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。

四、醫(yī)技科室

1、對醫(yī)療設備專人負責，定期保養(yǎng)，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。

2、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。

認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。

外傷病歷書寫范文(篇十)各科病歷書寫范文

瘋狂的人

----病案書寫

病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。

----第一節(jié)病案書寫的一般要求及注意點

1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行。

2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

…………余下全文

外傷病歷書寫范文(篇十一)大家下午好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經過去，新的一年已經到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20XX年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20XX年各項工作完成的更好?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下：

一、總思路：根據衛(wèi)生局20XX年綜合目標考核內容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。

1、十個理念：就是我院20XX年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強：是加強醫(yī)療技術水平提高和醫(yī)療質量的管理；加強醫(yī)療考核制度的落實和管理工作的細化、量化；加強服務品牌的建設；加強人才培養(yǎng)的力度；加強團隊建設的步伐。

3、兩個提高：通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

二、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)：

(一)基礎醫(yī)療質量：通過修訂《醫(yī)療質量檢查考核標準》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫(yī)療質量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫(yī)療質量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書質量：

1、嚴格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質量：

1、加強醫(yī)技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監(jiān)測并納入考核范圍。

2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及梅毒螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫(yī)療質量：提高門診醫(yī)生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫(yī)療文書書寫進行質量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%。

醫(yī)療安全工作：

醫(yī)務科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《防范和處理預案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德、業(yè)務技術能力培訓；特別是《處理條例》的學習；舉辦急診系列知識培訓，加強醫(yī)務人員的業(yè)務技能的培訓；舉辦《防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進行剖析，教育廣大醫(yī)務人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員合法權益。組織全院醫(yī)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。

人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學教育：

實行繼續(xù)教育和人才引進相結合的方式，填補我院技術人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術力量奠定基礎。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。

(一)繼續(xù)教育工作：

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內、外人員培訓及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。

4、舉辦學術培訓班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。

(三)教學工作

1、接收進修生，實習生、對口下鄉(xiāng)工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作

三、體檢工作

配合醫(yī)院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質、優(yōu)惠、高效的服務，方便廣大人民群眾健康體檢的需求，醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預防工作。

四、宣教工作：

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農村健康教育和社區(qū)健康教育相結合，配合農村體檢工作、社區(qū)建檔、相關人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務，認可我們的工作。

外傷病歷書寫范文(篇十二)為了更好的完成20__年工作，特制訂工作計劃如下：

一、在病案質量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續(xù)把好住院病案質量關，在不斷提高病案書寫質量上下功夫，做好以下幾點：

1、認真學習、執(zhí)行《最新病歷書寫規(guī)范》，在日常工作中把好病案書寫關，做到：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2、明確病案室各崗位職責，協(xié)助醫(yī)務科、臨床科室保障歸檔病案質量。

二、業(yè)務學習及培訓

1、20__年需要訂閱《中國病案雜志》不斷學習、更新業(yè)務知識，專業(yè)知識。

2、為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設步伐，適應醫(yī)院建設發(fā)展和管理的需求，希望醫(yī)院能組織科室人員外出學習“電子病歷、病案質量管理系統(tǒng)”及相關職能部門的數字化信息管理系統(tǒng)。

3、依二甲評審要求完善“病案追蹤系統(tǒng)”，從而保證病案歸還率。

三、人員需要

隨著患者量的增加，病案量也逐漸在增加，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，科室依據《評審細則》中對病案質量方面的要求，查找病案書寫中的問題，我科急需一名有一定臨床經驗的指控醫(yī)師。

外傷病歷書寫范文(篇十三)20xx年11月3日，我院組織了醫(yī)療、護理、院感、藥理等科室管理人員到市衛(wèi)生局組織的“醫(yī)療質量管理”班進行培訓。并根據市衛(wèi)生局有關文件精神要求，本著加強規(guī)范化管理，改善醫(yī)務人員服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，改進醫(yī)德醫(yī)風，努力為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，全面提升了醫(yī)療質量和服務水平的要求，于11月10日對本院醫(yī)、護、藥、技科室工作人員進行相關質量與安全培訓。通過培訓及學習，醫(yī)、護、藥、技科室工作人員對醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全各項規(guī)章制度有了更深入的了解，規(guī)范了日常醫(yī)療工作，提高了科室醫(yī)療質量，有效保障了患者的醫(yī)療安全?，F(xiàn)將培訓總結如下：應到41人（醫(yī)生14人、護理16人、藥事5人、醫(yī)技6人），實到33人，值班6人，休產假2人。地點：本院視頻會議室。

一、對核心制度進行培訓學習

1、加強“核心制度”內容培訓學習，促進各項制度的落實。

根據年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質量與安全小組會議，分析在核心制度執(zhí)行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監(jiān)督措施的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據病情評估制定診療方案；及時進行醫(yī)患溝通；一年來未發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高了醫(yī)療質量，保證了患者安全。

2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質量。

規(guī)范培訓學習落實《病歷書寫基本規(guī)范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，重點強調病歷書寫的高質量和完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質量，檢查護理病歷書寫質量，各種同意書書寫質量，大型設備申請，二線抗菌藥物申請、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質量和各項規(guī)章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現(xiàn)丙級病歷，保障了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

3、加強醫(yī)院感染管理工作。

組織全院醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范培訓，保障醫(yī)療安全。每月進行醫(yī)院感染檢查，并進行匯總、分析，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。一年來未出現(xiàn)院感爆發(fā)。

4、加強抗菌藥物的管理

深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，加強醫(yī)院臨床用藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》并進行培訓，20xx年上半年我院抗菌藥物使用率小于50%。提高標本送檢率，堅持有樣必采，有樣必送。做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現(xiàn)象的發(fā)生。

5、加強處方管理，提高處方質量。

根據《處方管理辦法》，對門診醫(yī)師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規(guī)范。

二、培訓落實患者十大安全目標，確?；颊甙踩?/p>

通過對“患者十大安全目標”的培訓學習，科室人員在日常工作中嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；做到在實施任何有創(chuàng)診療活動前，實施者都要主動與患者或家屬溝通，完善關鍵流程識別措施。

嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、mzy有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。

組織全科人員對實驗室危急值進行專項培訓和考試，提高了醫(yī)務人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處置，并在在病程中體現(xiàn)，定期檢查危急值報告執(zhí)行情況，分析原因，持續(xù)改進。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度；做好基礎護理。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施；落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。定期檢查并持續(xù)改進。

主動報告醫(yī)療安全不良事件，并對產生的原因進行分析，并提出改進措施。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應；告知患者提供真實病情和真實信息的重要性；護士在進行護理和心理服務時，告知如何配合及配合治療的重要性。

通過今次培訓，相信本院的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全會得到一次全面的加強與提升。

外傷病歷書寫范文(篇十四)20xx年是醫(yī)院迎接等級醫(yī)院復審的關鍵一年，醫(yī)療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫(yī)療質量的管理和持續(xù)改進。進一步加強制度建設，對醫(yī)療質量進行科學化、規(guī)范化、制度化管理。

一、指導思想

根據科室工作實際，20xx年麻醉手術科醫(yī)療質量與安全工作的重點是：繼續(xù)提高麻醉質量與安全管理，加強麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質量，增強術后疼痛管理工作質量。

二．計劃目標：

繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

1、參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協(xié)調與促進的質量保證體系，加強全體醫(yī)務人員對醫(yī)療服務質量的責任心，嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)。

3、狠抓醫(yī)療質量管理制度的落實，特別是三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質量管理小組必須定期對科內醫(yī)療質量進行總結評價，醫(yī)療質量監(jiān)控人員認真履行職責，發(fā)現(xiàn)問題及時制止，提出改進措施。

4、針對當前患者對醫(yī)療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和評分標準執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行。

5、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監(jiān)控。科室病歷質控員每月進行病歷質量檢查，將檢查結果及時傳達到科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見。同時實施獎懲結合制度，如連續(xù)出現(xiàn)同一問題者扣除當月部分獎金，促使大家重視，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。

6、加強運行病歷質量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，認真執(zhí)行病歷書寫懲罰辦法。

7、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。

8、擴大術后疼痛治療范圍，加強醫(yī)護管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率。

9、繼續(xù)進行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計分析。

三、落實病歷檢查制度，突出重點，每月檢查重點安排如下：

1月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術安全核查書。

2月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度。

①患者術前病情的評估的重點范圍。

②手術風險評估。

③術前準備。

④臨床診斷、實施麻醉方式。

⑤明確是否需要分次完成手術等。

⑥檢查病歷記錄情況。

⑦在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。

4月份：對各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。檢查第一季度的各種疑難病歷討論記錄。

5月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

6月份：抽查危重病人的麻醉計劃書，值班醫(yī)師交接班本，危重病例討論記錄等。

7月份：談話制度方面。手術病人術前麻醉談話制度，患方簽字的及時性。

8月份：合理用藥，對用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。

11月份：手術分級動態(tài)管理、考核、授權等。

12月份一年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點持續(xù)改進。

外傷病歷書寫范文(篇十五)一、填空題：（每空2分，共計40分）

1、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。

②、搶救記錄：搶救結束后小時內。

③、首次病程記錄：小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：小時內完成。

⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：小時內完成。

⑥、死亡病例討論記錄：內完成。

⑦、化驗單、影像資料，結果出來后小時內歸入病歷。

⑧、病案首頁：小時內完成。

2、手術記錄應當由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有簽

名。

3、病歷書寫的基本原則：

?4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用劃在錯字上，并注明，修

改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字數不應超過個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病?；颊邞?/p>

當根據病情變化隨時書寫病程記錄，天至少一次，記錄時光應當具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。

二、單選題：（每題2分，共計20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可

能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結

果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需

每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結果及分析意見

4、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（）A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

7、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

8、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史

D。個人史E。家族史

9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院時光較長，應有經治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結。A。每月

B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結

三、簡答題：（每題5分，共計20分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否

順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、應在24小時內完成的記錄有哪些？

24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、現(xiàn)病史主要包括的資料？

1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外理解檢查與治

療的詳細經過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？

?患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關診療費用

?其他

四、論述題;（20分）（初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題）

1、上級醫(yī)師查房記錄的時限性。

對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄。

2、上級醫(yī)師查房資料

主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應反映出三級醫(yī)師查房的特點。

答案：

一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，

2、手術者，手術者

3、客觀，真實，準確，及時，完整，規(guī)范

4、雙橫線修改日期

5、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外理解檢查與治療的詳細經過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

?4、患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關診療費用

?其他

四、1、對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病危患者入院后當天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄。

2、主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應反映出三級醫(yī)師查房的特點。

外傷病歷書寫范文(篇十六)主訴：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉XX時間

現(xiàn)病史：患者自述于入院前XX時間因XX原因（進食不潔食物等）后，于XX時間出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，嘔吐物性質（一般為胃內容物），每次嘔吐量約XXvml，腹痛為（陣發(fā)性，持續(xù)性，鈍痛等）如為陣發(fā)性注明時間，腹痛緩解的因素；腹瀉次數、量ml、性質（稀便，糊狀便，水樣便等）。發(fā)病后治療經過：有沒有去其他地方診治，如有，注明診治過程及用藥情況，患者不能描述具體藥名時則注明（具體治療經過及用藥不詳?。┲委熜Чㄒ话悴患?，治好了就不用來了）。發(fā)病以來一般情況（是否頭暈、心悸等），小便情況（色、量）。

既往史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

個人史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

婚育史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

月經史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫，如為男性或幼女則省略）

家族史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

體格檢查

診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

首次病程---

患者姓名，性別，年齡。現(xiàn)病史···

查體：一般情況?？企w檢

初步診斷：急性胃腸炎

鑒別診斷：內科學（急性胃腸炎之鑒別診斷）

診療計劃：入院檢查護理級別初步處理擬給予···處理。

大名：

年月日

外傷病歷書寫范文(篇十七)護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結果的記錄。

護理記錄，不僅能反應醫(yī)院醫(yī)療護理質量、學術及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規(guī)范，護理記錄的質量不保證。

下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。1護理記錄書寫的意義護理記錄是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護理情況，體現(xiàn)了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。

護理記錄加強了醫(yī)護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。2護理記錄書寫的內容入院評估表患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。

這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。

（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

護理記錄單（PIO）PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。

此護理單把護理計劃、護理