顱腦損傷的康復(fù)治含內(nèi)容模板

顱腦損傷的康復(fù)治療中山大學(xué)附屬六院康復(fù)科鄭停停二零零九年三月概述

㈠流行病學(xué)概況

顱腦損傷是指由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷（traumaticbraininjury,TBI），是青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。顱腦損傷可以發(fā)生在任何年齡組，其分布呈兩極分化，即15~24歲青少年（200/10萬人口），65~75歲老年人（200/10萬人口）居多。老年人死亡率高，與青年人比，老年病人恢復(fù)慢甚至難于恢復(fù)。男性高于女性，比例為2：1.男性TBI死亡率是女性的3~4倍。這與交通事故、高空作業(yè)、犯罪活動、極限運(yùn)動等原因有關(guān)。㈡分類診斷1臨床分類⑴開放性顱腦損傷是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，腦組織與外界溝通，有腦脊液漏。⑵閉合性顱腦損傷是指頭皮、顱骨、和硬腦膜的任何一層都保持完整，腦組織不與外界溝通，無腦脊液漏。2從病理生理角度，顱腦損傷又可分為原發(fā)性（局部、彌漫性）和繼發(fā)性兩種。⑴原發(fā)性腦損傷是指暴力作用于頭部時立即發(fā)生腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷等。⑵繼發(fā)性腦損傷是指腦部受傷一段時間后出現(xiàn)的腦損傷病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。⑶區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷有重要的臨床意義。原發(fā)性顱腦損傷無需開顱手術(shù)，其預(yù)后取決于傷勢的輕重；繼發(fā)性顱腦損傷需及時開顱手術(shù)，其預(yù)后與處理是否及時、正確有密切關(guān)系。

3按損傷程度分分為輕、中、重度顱腦損傷。格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS）是顱腦外傷評定中常用的一種國際性評定量表。該量表只有3項(xiàng)（睜眼反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)、言語反應(yīng)），評分標(biāo)準(zhǔn)具體可靠。最高計(jì)分15分為正常，昏迷越深傷情越重，得分越少。根據(jù)昏迷時間長短可將顱腦損傷分為四型：輕型：總分13~15分，傷后昏迷20分鐘內(nèi)者；中型：總分9~12分，傷后昏迷20分鐘~6小時；重型：總分6~8分，傷后昏迷后再次昏迷持續(xù)6小時以上；特重型：總分3~5分

GCS量表內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)評分睜眼反應(yīng)自動睜眼4

聽到言語、命令時睜眼3

刺痛時睜眼2

對任何刺激無睜眼1運(yùn)動反應(yīng)能執(zhí)行簡單命令6

刺痛時能指出部位5

刺痛時肢體能正?；乜s4

刺痛時軀體出現(xiàn)異常屈曲3

刺痛時軀體出現(xiàn)異常伸展2

對刺痛無任何運(yùn)動反應(yīng)1言語反應(yīng)回答正確5

回答錯誤4

用詞不適當(dāng)，但尚能理解含義3

言語難以理解2

無任何言語反應(yīng)1顱腦損傷的康復(fù)評定顱腦損傷所造成的功能障礙主要包括有認(rèn)知、行為、言語、情緒、運(yùn)動和感覺等。顱腦損傷除了有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的運(yùn)動感覺功能障礙外，在認(rèn)知、行為、言語、情緒等方面的障礙尤為突出。㈠嚴(yán)重程度的評定

1GCS量表。

2蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查（GOAT）是評定傷后遺忘（PTA）的客觀可靠的方法?；颊呋卮鸩徽_時按規(guī)定扣分，總分100分，將100分減去總扣分為得分。75~100分為正常；66~74為邊緣；＜66為異常。

3HRB神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)

4顱腦損傷嚴(yán)重程度的綜合評定

GOAT檢查的內(nèi)容①你叫什么名字？（2分）你的生日是什么時候？（4分）你現(xiàn)在哪里？（4分）②你現(xiàn)在在什么地方？城市名（5分）醫(yī)院名（5分）③你是哪一天入院的？（5分）你是怎樣到醫(yī)院的？（5分）④受傷后你記得的第一件事是什么？（5分）你能詳細(xì)描述傷后記得的第一件事嗎？（5分）如時間、地點(diǎn)、伴隨情況等⑤你能描述事故發(fā)生前的最后一件事嗎？（5分）你能詳述傷前記住的第一件事嗎？（5分）⑥現(xiàn)在是幾點(diǎn)？幾分？（最高5分，與當(dāng)時間差半小時扣1分）⑦今天是星期幾？（最高5分，相差一天扣一分）⑧今天是幾號？（最高5分，相差一天扣一分）⑨現(xiàn)在是幾月份？（最高15分，相差一月扣5分）⑩今年是公元多少年？（最高30分，相差一年扣10分）㈡功能預(yù)后的評定

1格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）是對顱腦外傷病人恢復(fù)及其結(jié)局進(jìn)行評定，根據(jù)病人能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理等指標(biāo)將殘疾嚴(yán)重程度分為五個等級。該量表一般在顱腦損傷后至少半年才能評定。

2殘疾分級量表（DRS）主要用于中重度殘疾的顱腦損傷，目的是評定功能狀態(tài)及其隨時間的變化情況。該量表包括6項(xiàng)內(nèi)容，前3項(xiàng)反映喚醒、覺醒和反應(yīng)能力，第4項(xiàng)反映自理生活方面的認(rèn)知能力，第5項(xiàng)反映生活水平，第6項(xiàng)反映心理社會適應(yīng)能力。該量表的殘疾水平分為：無殘疾（0分）、輕殘疾（1分）、部分殘疾（2~3分）、中度殘疾（4~6分）、中重度殘疾（7~11分）、重度殘疾（12~16分）、極重度殘疾（17~21分）、植物狀態(tài)（22~24分）、極度植物狀態(tài)（25~29分）、死亡（30分）

格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）等級標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)良好能恢復(fù)正常生活：生活能自理，成人可恢復(fù)20%，學(xué)生能繼續(xù)學(xué)習(xí)，但可能仍存在輕微的神經(jīng)或病理缺陷。中度殘疾日常生活能自理，可乘坐交通工具，在專門環(huán)境或機(jī)構(gòu)中可以從事某些工作或?qū)W習(xí)。重度殘疾生活不能自理，需他人照顧，嚴(yán)重精神及軀體殘疾，但神志清醒。植物狀態(tài)長期昏迷，可以有睜眼及周期性睜眼-清醒，但大腦皮層無任何功能，呈去皮層狀態(tài)或去腦強(qiáng)直。死亡死亡㈢認(rèn)知功能的評定

1失認(rèn)癥的評定失認(rèn)癥是對事物、人體認(rèn)識能力的喪失，包括視覺、聽覺、觸覺及對身體部位認(rèn)識能力的喪失。主要有單側(cè)忽略、疾病失認(rèn)、視覺失認(rèn)和Gerstmam綜合征。

Gerstmam綜合征包括左右失定向、手指失認(rèn)、失寫和失讀四種癥狀。

2失用癥的評定失用癥是在運(yùn)動、感覺、反射均無障礙的情況下，患者不能按命令完成曾經(jīng)學(xué)會的動作。包括有結(jié)構(gòu)性失用、運(yùn)動失用、穿衣失用、意念性失用。

3記憶的評定韋氏記憶量表；注意的評定；思維的評定等。

4認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的分級（RLA）分級特點(diǎn)分級特點(diǎn)

Ⅰ級沒有反應(yīng)Ⅴ級錯亂反應(yīng)

Ⅱ級一般反應(yīng)Ⅵ級適當(dāng)反應(yīng)

Ⅲ級局部反應(yīng)Ⅶ級自主反應(yīng)

Ⅳ級煩躁反應(yīng)Ⅷ級有目的反應(yīng)

㈣情緒障礙的評定常見情緒障礙有Ⅰ淡漠無情感、Ⅱ易沖動、Ⅲ抑郁、Ⅳ焦慮、Ⅴ情緒不穩(wěn)定、Ⅵ神經(jīng)過敏、Ⅶ攻擊性、Ⅷ呆傻抑郁可用漢密爾頓抑郁量表，焦慮可用焦慮自評量表。㈤行為障礙評定顱腦損傷常見的行為障礙性質(zhì)表現(xiàn)Ⅰ正性A攻擊、B沖動、C脫抑制、D幼稚、E反社會性、F持續(xù)動作Ⅱ負(fù)性A喪失自知力、B無積極性、C自動性、D遲緩Ⅲ癥狀性A抑郁、B類妄想狂、C強(qiáng)迫觀念、D循環(huán)性情感（躁狂-

抑郁氣質(zhì)）、E情緒不穩(wěn)、F癔?、暄哉Z障礙的評定常用西方失語成套測驗(yàn)（WAB）㈦運(yùn)動功能的評定常用Brunnstrom運(yùn)動功能評定法或Fugl-Meyer評定法。㈧日常生活能力（ADL）的評定常用Barthel指數(shù)評定或FIM功能性評定法。顱腦損傷的康復(fù)治療㈠急性期的康復(fù)治療

1康復(fù)目標(biāo)穩(wěn)定患者生命體征，有意識障礙的患者促進(jìn)其意識恢復(fù)，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥。

2康復(fù)治療方法⑴藥物治療及營養(yǎng)支持治療⑵早期床上良姿位頭的位置不宜過低以利于顱內(nèi)靜脈血回流，防止肢體痙攣的出現(xiàn)。良姿位按神經(jīng)系統(tǒng)疾病的原側(cè)進(jìn)行擺放。

⑶促醒治療嚴(yán)重的顱腦損傷患者會出現(xiàn)不同程度的意識障礙，除臨床上應(yīng)用藥物改善腦細(xì)胞代謝，調(diào)整腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)外，還可給予各種感覺刺激幫助患者恢復(fù)。常用的方法有：①聽覺刺激A定期播放患者病前較熟悉的音樂；B親屬定期于患者談話。②視覺刺激在患者頭上放置五彩燈，通過不斷變化的彩光刺激視網(wǎng)膜、大腦皮層。③肢體運(yùn)動覺及皮膚覺刺激肢體體位擺放、被動活動各關(guān)節(jié)、刺激肌肉及各種方法刺激皮膚。④穴位刺激常用頭皮針刺激運(yùn)動區(qū)、感覺區(qū)等以及一些體針對相應(yīng)穴位的刺激，這些刺激有助于解除大腦皮層的抑制狀態(tài)，起到開竅醒腦的作用。⑷運(yùn)動治療治療原側(cè)：維持ROM、刺激肌肉維持肌張力，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、預(yù)防肌肉萎縮。治療技術(shù)可應(yīng)用神經(jīng)肌肉促通法等。⑸物理因子療法低中頻電刺激療法、生物電子反饋等⑹預(yù)防并發(fā)癥由于長期臥床，患者易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，主要以呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、壓瘡、骨質(zhì)疏松等。常用的方法有：①保持呼吸道的通暢，徒手叩擊、拍打胸背部幫助排痰，預(yù)防肺部感染。②使用氣墊床預(yù)防壓瘡，每2小時變換1次體位。③長時間臥床患者一旦生命體征穩(wěn)定，應(yīng)及早坐、站及運(yùn)動訓(xùn)練，不能坐站的患者可使用站立床及搖床坐起。㈡恢復(fù)期的康復(fù)治療

1康復(fù)目標(biāo)使顱腦損傷患者在感覺運(yùn)動功能、生活自理功能、認(rèn)知功能、言語交流功能和社會生活技能恢復(fù)到可能達(dá)到的最大限度。

2運(yùn)動功能的康復(fù)由于顱腦損傷造成的運(yùn)動功能障礙與腦卒中引起的功能障礙一樣，所使用的治療技術(shù)和方法也一樣。

3感覺功能障礙的康復(fù)顱腦損傷患者常伴有感覺障礙，如感覺缺失、感覺減退、感覺過敏、疼痛和感覺異常等。感覺是運(yùn)動的動力，治療時常用多感覺刺激法，與運(yùn)動有關(guān)的感覺障礙有關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動覺、偏盲和疼痛等。

A偏盲的訓(xùn)練①讓患者了解自己的缺陷進(jìn)行兩側(cè)活動的訓(xùn)練；②用拼板拼左右兩面的圖案；③用文字刪除法訓(xùn)練患者。

B深感覺訓(xùn)練①患肢關(guān)節(jié)負(fù)重、手法擠壓關(guān)節(jié)、PNF等；②平衡訓(xùn)練、直立反應(yīng)訓(xùn)練、保護(hù)性反應(yīng)訓(xùn)練；③視覺生物反饋訓(xùn)練、鏡前訓(xùn)練（視覺提示）；④放置訓(xùn)練，肢體空間位置保持的訓(xùn)練。

C實(shí)體覺訓(xùn)練通過觸摸來鑒別手中物體的大小、形狀和性質(zhì)等4認(rèn)知障礙的康復(fù)治療認(rèn)知是認(rèn)識和理解事物過程的總稱，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。對于顱腦損傷的患者，認(rèn)知障礙是相當(dāng)突出的問題。運(yùn)動功能的恢復(fù)也需要良好的認(rèn)知功能為前提。主要的認(rèn)知功能訓(xùn)練包括失認(rèn)癥、失用癥、記憶、注意力及解決問題能力的訓(xùn)練。⑴失認(rèn)癥的訓(xùn)練①單側(cè)忽略訓(xùn)練法

A提醒患者注意其忽略的一側(cè)、利用色彩鮮艷的物品置于患側(cè)提醒患者對患側(cè)的注意

B站在忽略側(cè)于患者談話

C對忽略側(cè)加強(qiáng)各種感刺激

D訓(xùn)練患者越過中線取物

E鼓勵患者上下肢體參與翻身運(yùn)動

②視覺失認(rèn)

A顏色失認(rèn)：用各種顏色的圖片和拼板，反復(fù)訓(xùn)練患者的辨認(rèn)能力。

B面容失認(rèn)：先用親人的照片反復(fù)讓患者看，然后把親人的照片混入眾多無關(guān)的照片中讓患者辨認(rèn)出親人的照片。

C方向失認(rèn)：讓患者畫房屋或在市區(qū)路線圖上畫出回家的路線。

D結(jié)構(gòu)失認(rèn)：讓患者按要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖案。③Gerstmam綜合癥

A左右失認(rèn)：反復(fù)辨認(rèn)自己身體的左右側(cè)，再辨認(rèn)左方、右方的物品。

B手指失認(rèn)：給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進(jìn)行。

C失讀：讓患者按自動語序辨認(rèn)和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文等，給予提示，幫助理解意義。

D失寫：輔助患者書寫并告知所寫材料的意義，著重訓(xùn)練健側(cè)手書寫。⑵失用癥的訓(xùn)練先分解后完整，先粗大后精細(xì)。

A結(jié)構(gòu)失用：如訓(xùn)練患者對家庭常用物品的排列、擺放等，可給予示范讓患者模仿，再逐步增加難度。

B運(yùn)動失用：訓(xùn)練患者日常生活自理的動作如刷牙、洗臉等。

C穿衣失用：可暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣。

D意念失用：當(dāng)患者不能按指令要求完成系列動作時，如泡茶后喝茶等，可通過視覺暗示提醒患者。

E意念運(yùn)動性失用：患者不能按命令完成有意識的運(yùn)動，但過去曾學(xué)習(xí)過的無意識運(yùn)動常能自發(fā)的發(fā)生。⑶記憶訓(xùn)練：

A記憶訓(xùn)練課由四部分組成：小組成員先報(bào)告家庭作業(yè)；討論所經(jīng)歷的實(shí)際記憶問題；介紹一個新的和切實(shí)可行的記憶策略；課程結(jié)束時，介紹與家務(wù)有關(guān)的作業(yè)。記憶策略：①姓名和面容記憶；②單詞記憶；③地址和電話號碼的記憶④日常生活活動記憶。

B輔助記憶法是利用身體外部的輔助物或提示來幫助記憶的方法，常用的輔助工具有：①日記本；②時間表；③地圖；④鬧鐘、手表、各種電子輔助物；⑤記憶提示工具，包括清單、標(biāo)簽、記號、提示等。⑷注意力訓(xùn)練

A猜測游戲；B刪除游戲；C時間感；D數(shù)目順序；E代幣法。⑸解決問題能力的訓(xùn)練

A指出報(bào)紙中的消息；B排列數(shù)字；C問題狀況的處理；D從一般到特殊的推理；E分類；F作預(yù)算。5行為障礙的康復(fù)行為障礙包括正性（攻擊、沖動、脫抑制、幼稚）、負(fù)性（喪失自知力、無積極性、無主動性）和癥狀性（抑郁、類妄想狂、強(qiáng)迫癥）。⑴躁動不安的康復(fù)處理躁動不安是顱腦損傷患者表現(xiàn)出來的神經(jīng)行為綜合癥，包括認(rèn)識混亂、極度情感不穩(wěn)定、運(yùn)動活動過度、身體或語言性攻擊等。處理方法：

A排除引起躁動不安的原因，如體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、睡眠障礙、癲癇等。

B減少環(huán)境中的刺激因素，允許患者一定程度的情感宣泄，避免患者自傷或傷害他人，降低患者的認(rèn)知混亂。⑵異常行為的康復(fù)處理

A一致性在減少破壞方面，一致性是關(guān)鍵。如同一環(huán)境、時間、地點(diǎn)及治療方法，并給予適當(dāng)?shù)慕忉尅?/p>

B適當(dāng)鼓勵治療中給予適當(dāng)?shù)墓膭睿蛘Ｐ袨榭待R。

C讓患者清楚了解其行為造成的影響，并從中吸取教訓(xùn)。

D將建立責(zé)任感放在治療計(jì)劃中，在治療計(jì)劃范圍內(nèi)控制患者的一些不良行為。E提高興趣盡可能將患者的興趣和努力結(jié)合起來，以激發(fā)患者的興趣和積極性。

F不要強(qiáng)迫患者停留在不舒服的環(huán)境中，適當(dāng)改變環(huán)境。

G盡量減少對患者的刺激，用平靜的語調(diào)且與身體言語一致。H設(shè)法將患者的注意力從挫折的原因中引開。

6語言障礙的康復(fù)

7心理障礙的康復(fù)㈢后遺癥期的康復(fù)治療

1康復(fù)目標(biāo)對功能恢復(fù)到一定程度的顱腦損傷患者要學(xué)會應(yīng)付功能不全狀況；對輕度顱腦損傷患者需重新獲得喪失的功能；對中重度患者則要學(xué)會新的方法來代償不可逆的功能，以便回歸家庭或社會。

2康復(fù)治療方法此期患者遺留的各種功能障礙恢復(fù)減慢或停滯不前，患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、痛苦等不良情緒，擔(dān)心自己成為家庭和社會的負(fù)擔(dān)和累贅喪失生活的信心。此時爭取患者家屬的配合，制定長期的家庭訓(xùn)練方案，包括運(yùn)動、作業(yè)、語言、心理的訓(xùn)練，長期堅(jiān)持不懈。同時也需要改造家居環(huán)境以及社會的關(guān)心，最大限度地改善患者的功能和生活質(zhì)量。

謝謝COPD的肺康復(fù)治療全科醫(yī)學(xué)-------葉超章節(jié)1.肺康復(fù)2.肺康復(fù)的目的3.COPD康復(fù)治療的原理4.肺康復(fù)的評價(jià)工具5.肺康復(fù)的運(yùn)動處方6.訓(xùn)練面臨的實(shí)際問題7.康復(fù)的其他輔助治療8.總結(jié)肺康復(fù)肺康復(fù)被定義為：

“……由多服務(wù)團(tuán)體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團(tuán)隊(duì)來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應(yīng)性?！保∟ationalInstitutesofHealth1994）肺康復(fù)的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸肌）增加運(yùn)動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進(jìn)行緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量增加肺部疾病知識，加強(qiáng)自我管理COPD康復(fù)治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運(yùn)動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強(qiáng)周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復(fù)評價(jià)工具評價(jià)工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實(shí)性和敏感性。一、運(yùn)動耐量和肌肉功能評價(jià)二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價(jià)一、運(yùn)動耐量和肌肉功能評價(jià)運(yùn)動耐量評價(jià)的目的：評價(jià)危險(xiǎn)度、最初功能喪失情況，設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度目標(biāo)，康復(fù)獲益評價(jià)，激勵患者繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。（一）、6分鐘步行試驗(yàn)（二）、往返步行試驗(yàn)（一）、6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)?zāi)壳氨粡V泛用于肺康復(fù)評價(jià)，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗(yàn)對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優(yōu)點(diǎn)：與傳統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)肺活量相比，6分鐘步行距離預(yù)測重癥COPD患者的死亡率更準(zhǔn)確。而且，它能反應(yīng)患者的功能狀況，與日?；顒訒r間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運(yùn)動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結(jié)果取決于對患者的激勵程度，對練習(xí)效果敏感，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的檢測過程。6分鐘步行試驗(yàn)具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋?！岸啻笏愦螅俊迸R床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實(shí)6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預(yù)后，改變高于或低于54米。COPD患者康復(fù)試驗(yàn)雖然在其他方面達(dá)到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現(xiàn)氣短。肺康復(fù)試驗(yàn)后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間、訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練地點(diǎn)和訓(xùn)練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗(yàn)往返步行試驗(yàn)是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗(yàn)，這種遞增的試驗(yàn)要求步調(diào)均勻，她更加標(biāo)準(zhǔn)化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關(guān)。往返試驗(yàn)證實(shí)了與其他運(yùn)動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實(shí)踐，但反復(fù)測定更可靠。往返步行試驗(yàn)是重癥COPD患者康復(fù)訓(xùn)練后改變的敏感測定指標(biāo)，已被確認(rèn)在老年COPD患者中應(yīng)用。往返步行試驗(yàn)和6分鐘步行試驗(yàn)的比較肺康復(fù)訓(xùn)練后，用耐力往返步行距離測定康復(fù)訓(xùn)練的反應(yīng)比6分鐘步行試驗(yàn)更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計(jì)劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運(yùn)動能力評價(jià)相比，周圍肌力量和耐力很少被關(guān)注，原因是因?yàn)樾枰嘿F并且復(fù)雜的設(shè)備。當(dāng)評價(jià)康復(fù)后肌肉功能需要應(yīng)用這些不能得到的設(shè)備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價(jià)方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術(shù)帶來的意志異性，但其方法學(xué)復(fù)雜不能再每天的實(shí)踐中應(yīng)用。在臨床實(shí)踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價(jià)肌肉力量，采用不同類型的測力計(jì)容易獲得。如果給予足夠的標(biāo)準(zhǔn)化和鼓勵，用這些測量方法對訓(xùn)練前后個體作出臨床評價(jià)是恰當(dāng)?shù)?。用簡單的手柄測定握力對于評價(jià)上肢肌力是有用的，重復(fù)的最大試驗(yàn)是通過關(guān)節(jié)活動或代償機(jī)制來舉重物并逐步增加負(fù)荷直到不能再移動物體為止。這個試驗(yàn)可以用任意的重物進(jìn)行，也可在功能健身房進(jìn)行。（二）、肌肉耐量經(jīng)典的肌肉耐量測定是試驗(yàn)對象反復(fù)規(guī)律運(yùn)動對抗等同于最大力量的百分比重量，當(dāng)不能再進(jìn)行這個重復(fù)動作時，試驗(yàn)終止，耐力試驗(yàn)結(jié)果（重復(fù)次數(shù)）是主要結(jié)局指標(biāo)。另一個耐量指數(shù)是單位時間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測定機(jī)械輸出，評價(jià)肌肉耐量時也可以用外源電刺激?？祻?fù)治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭肌），評價(jià)肌肉力量和耐量也應(yīng)該作為康復(fù)計(jì)劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價(jià)（一）、日常生活活動（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日?；顒邮强祻?fù)計(jì)劃的主要目的，近年關(guān)于COPD患者肺康復(fù)改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價(jià)工具卻發(fā)展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運(yùn)動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項(xiàng)目的日常生活量表，用作肺康復(fù)后的結(jié)果評價(jià)。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價(jià)工具，顯示3個月的肺康復(fù)訓(xùn)練后功能狀態(tài)有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復(fù)訓(xùn)練后ADL中呼吸困難指標(biāo)有明顯改善；ADL的項(xiàng)目變化與運(yùn)動耐量變化具有相關(guān)性；其他研究也顯示肺康復(fù)后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復(fù)對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標(biāo)。然而，上述的ADL量表不能量化日常活動的數(shù)量和強(qiáng)度，換句話說，這些量表評價(jià)患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強(qiáng)，每日活動是否增加，但對評價(jià)患者的活動量不能做出定量評價(jià)。主觀方法對COPD患者生理活動的強(qiáng)度和數(shù)量的評價(jià)是不準(zhǔn)確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認(rèn)知功能、年齡、生活習(xí)慣、準(zhǔn)確的理解力和記憶力以及量表的設(shè)計(jì)情況。2、客觀工具現(xiàn)在越來越多關(guān)注包括COPD在內(nèi)的不同人群每日體力活動的客觀監(jiān)測，運(yùn)動感受器是一種用于監(jiān)測身體活動的設(shè)備，它可以客觀的量化一段時間內(nèi)每日體力活動。目前有不同類型的運(yùn)動感受器：計(jì)步器（評價(jià)步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗的能量），加速器（技術(shù)上更先進(jìn)，可以測定活動的數(shù)量和強(qiáng)度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結(jié)局。與ADL主觀評價(jià)相反，客觀量化肺康復(fù)訓(xùn)練后每日體力活動的改善會產(chǎn)生一些有沖突的結(jié)果。兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)3周和8周的訓(xùn)練通過運(yùn)動感受器監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯。現(xiàn)在不明確這種讓人失望的結(jié)果是由于患者確實(shí)對訓(xùn)練計(jì)劃無反應(yīng)還是由于方法學(xué)評價(jià)存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓(xùn)練后患者有顯著改善。研究人群和訓(xùn)練計(jì)劃的不同也許可以解釋這些結(jié)果存在的沖突。但目前還不可鞥證實(shí)哪些患者康復(fù)治療后體力活動改善更好，哪些誘導(dǎo)逐日體力活動改善的計(jì)劃更有效，這個方面需要作進(jìn)一步的探討。（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上的定義是直接或間接影響生活質(zhì)量的所有因素。這些因素包括經(jīng)濟(jì)狀況、居住情況、職業(yè)和社會支持。健康生活質(zhì)量評價(jià)工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價(jià)。這種非專屬評價(jià)問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復(fù)進(jìn)行的康復(fù)治療試驗(yàn)已經(jīng)用有效的指標(biāo)提示了呼吸困難的改善，Meta分析認(rèn)為訓(xùn)練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎(chǔ)和變化指數(shù)，醫(yī)學(xué)研究會的呼吸困難評分。肺康復(fù)的運(yùn)動處方運(yùn)動訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計(jì)劃的基石。雖然鍛煉計(jì)劃將根據(jù)呼吸道疾病患者不同個體情況做出調(diào)整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運(yùn)動訓(xùn)練中獲益被廣泛接受。訓(xùn)練效果取決于不同的因素：一、訓(xùn)練持續(xù)時間和頻率二、訓(xùn)練強(qiáng)度和方式三、干預(yù)方式。COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練計(jì)劃12~24周，每周至少監(jiān)測2次，訓(xùn)練持續(xù)時間越長，長期效應(yīng)越好；監(jiān)測期間，鼓勵患者進(jìn)行鍛煉；20~30分鐘的高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強(qiáng)度為有效訓(xùn)練目標(biāo)。然而，低強(qiáng)度訓(xùn)練對不能達(dá)到此強(qiáng)度目標(biāo)的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴(yán)重患者能承受更高一些強(qiáng)度的訓(xùn)練，間歇性訓(xùn)練（短時間高強(qiáng)度加上間歇休息期）是耐力訓(xùn)練的另一種選擇方式，但每次總訓(xùn)練時間應(yīng)保持在20~30分鐘；COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練負(fù)荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數(shù)患者都有進(jìn)行力量訓(xùn)練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓(xùn)練可以進(jìn)行2~4次，重復(fù)6~12周期，訓(xùn)練強(qiáng)度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合；上肢和下肢訓(xùn)練都應(yīng)進(jìn)行。訓(xùn)練面臨的實(shí)際問題一、訓(xùn)練場所最合適的肺康復(fù)場所應(yīng)該根據(jù)患者的需求來決定，中度至重度COPD和運(yùn)動性低氧血癥患者應(yīng)該在?？浦行倪M(jìn)行評估和訓(xùn)練鍛煉，觀察運(yùn)動需氧量和給予密切地監(jiān)護(hù)。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區(qū)做各種訓(xùn)練，物理治療師僅僅給予一些初級的監(jiān)測就可以了。訓(xùn)練面臨的實(shí)際問題

二、時機(jī)選擇出院后早期康復(fù)訓(xùn)練時安全的；出院后3個月僅僅進(jìn)行常規(guī)的治療，運(yùn)動耐量不會改善（甚至?xí)p度下降），提示如果不進(jìn)行