醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書_第1頁
醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書_第2頁
醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書_第3頁
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-標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號(hào)：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII-標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號(hào)：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書您好!結(jié)合您的病情,需使用如下藥物、材料及其他特殊治療:據(jù)醫(yī)保政策的有關(guān)規(guī)定,其費(fèi)用需由患者自行承擔(dān),經(jīng)患者(家屬)簽字同意方能應(yīng)用。謝謝合作!患者姓名:年齡:床號(hào):住院號(hào):全自費(fèi)項(xiàng)目數(shù)量:單位:單價(jià):病人或家屬簽字:醫(yī)師簽字:護(hù)士簽字:基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)住院號(hào)患者單位聯(lián)系電話入院診斷目前診斷本人屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象,現(xiàn)因患病住醫(yī)院科室診治,因疾病診治需要,該院需要給我使用我已被告知如下情況:1、使用上述自費(fèi)藥品/自費(fèi)項(xiàng)目是因?yàn)榧膊≡\治需要,而該藥品/項(xiàng)目未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄,且暫無其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品/項(xiàng)目可替代。2、該藥品/項(xiàng)目的費(fèi)用不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄支付范圍內(nèi),須病人自理。3、使用該藥品/項(xiàng)目有可能使診斷更加明確或病情改善,但也有可能達(dá)不到預(yù)期目的。醫(yī)務(wù)人員未對(duì)本人做出效果方面承諾。4、使用該藥品/項(xiàng)目在少數(shù)病人有可能出現(xiàn)于一定的副作用或并發(fā)癥。綜上所述,我同意使用患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名:(需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)日期:

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