醫(yī)院入院患者護(hù)理評估單

醫(yī)院入院患者護(hù)理評估單一、一般資料科室床號姓名性別年齡住院病歷號職業(yè)文化程度入院/轉(zhuǎn)入日期年月日時(shí)分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□輪椅□平車入院診斷二、護(hù)理評估意識：□清醒□嗜睡□意識模糊□昏睡□淺昏迷□深昏迷□譫妄狀態(tài)□其他語言表達(dá)：□清晰□含糊□失語□其他視力：左眼：□正常□近視□老視□失明□其他右眼：□正?！踅暋趵弦暋跏鳌跗渌犃Γ鹤蠖骸跽！趼犃ο陆怠跏敗跗渌叶骸跽！趼犃ο陆怠跏敗跗渌谇火つぃ骸跽！醍惓＃ā跗茡p□充血□霉菌感染□潰瘍□其他）義齒：□無□有皮膚：□完整□異常（□水腫□黃疸□蒼白□紫紺□皮疹□瘀斑□瘙癢□其他）排泄情況：小便：□正?！醍惓＃ā跹颉跏Ы跄蜾罅簟跄蛏佟跄蝾l□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正?！醍惓＃ā跏Ы醺篂a次/日□便秘□便血□造口□其他）生活習(xí)慣：吸煙：□否□是飲酒：□否□是飲食：□正?！鯗p低□增加□其他；食物禁忌：□無□有睡眠：□正?！蹰g斷入睡□多夢□失眠□輔助睡眠：藥物既往史：□無□高血壓□心臟病□糖尿病□腦血管病□手術(shù)史□精神病□其他家族史：□無□有過敏史：□無□有：藥物食物其他疼痛評估（任選其一）:①疼痛程度數(shù)字評估量表：評估分值分②WHO疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)：□0級□1級□2級□3級③面部表情疼痛評分量表：□無痛□輕度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性質(zhì)：□酸痛□脹痛□悶痛；□刺痛□切割痛□灼痛□絞痛□撕裂樣痛□爆裂樣痛；□跳痛□壓榨樣痛□牽拉樣痛□其它自理能力評估：□無需依賴□輕度依賴（61—99分）□中度依賴（41—60分）□重度依賴（≤40分）壓瘡Braden評分分；跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評分分；管路滑脫評分分；MEWS分三、入院介紹/指導(dǎo)□醫(yī)護(hù)人員□病區(qū)環(huán)境□床單位使用□住院須知（作息、訂餐、探視陪伴、貴重物品保管、離院須知等）□呼叫器使用□安全教育□特別指導(dǎo)：行預(yù)防跌倒/墜床宣教；預(yù)防壓瘡宣教，協(xié)助翻身。四、?？魄闆r：病員因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴吐詞不清10+小時(shí)”入院。?？撇轶w：吐詞不清，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪斜，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)病理征陽性，頸軟。五、病情敘述者簽名與患者關(guān)系護(hù)士簽名日期年月日時(shí)分第頁壓瘡危險(xiǎn)性評估（Braden評分量表）（請?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆种瞪洗颉啊獭保└兄睗窕顒幽芰σ苿幽芰I養(yǎng)（攝入）摩擦／剪切力1分完全受限1分持久潮濕1分臥床不起1分完全受限1分嚴(yán)重不足1分已成為問題2分非常受限2分非常潮濕2分局限于輪椅2分嚴(yán)重受限2分?jǐn)z入不足2分有潛在問題3分輕度受限3分偶爾浸濕3分偶爾步行3分輕度受限3分?jǐn)z入適當(dāng)3分無明顯問題4分沒有改變4分很少浸濕4分經(jīng)常步行4分不受限4分?jǐn)z入良好跌倒/墜床危險(xiǎn)因素量化評估表（請?jiān)趯?yīng)的分值上打“√”）項(xiàng)目評估內(nèi)容和分值年齡6歲—64歲0分1.＜6歲或≥65～75歲1分2.76～80歲2分3.＞80歲3分認(rèn)知能力認(rèn)知正常0分認(rèn)知障礙1分走動能力步態(tài)平穩(wěn)或臥床無法移動0分步態(tài)不穩(wěn)或需使用助行器/輪椅1分自理程度—排泄能自行入廁0分失禁/尿頻/腹瀉或需他人協(xié)助入廁1分住院前一年跌倒/墜床史無0分有1分目前使用特殊藥物，如鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/瀉藥/降血壓/降血糖藥/其它特殊藥物否0分是1分雙眼視力障礙無0分有1分依從性低或溝通障礙無0分有1分躁動不安無0分有1分其他高危因素（請注明，累加）◆自理能力評估（Barthel指數(shù)評定量表）（請?jiān)趯?yīng)的□內(nèi)打“√”）日?；顒禹?xiàng)目完全獨(dú)立部分獨(dú)立或需要部分幫助需極大幫助完全依賴進(jìn)餐□10□5□0洗澡□5□0修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）□5□0穿衣（包括系鞋帶等）□10□5□0控制大便□10□5（每周小于1次失控）□0（失控）控制小便□10□5（每24h小于1次失控）□0（失控）入廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）□10□5□0床椅轉(zhuǎn)移□15□10□5□0平地行走□15□10□5□0上下樓梯等□10□5□0◆管路滑脫危險(xiǎn)因素評估表（請?jiān)趯?yīng)的分值上打“√”）導(dǎo)管類型危險(xiǎn)因素I類導(dǎo)管Ⅱ類導(dǎo)管Ⅲ類導(dǎo)管意識年齡活動疼痛溝通胸腔引流管T管氣管插管氣管切開導(dǎo)管腦室引流管動靜脈插管深靜脈導(dǎo)管PICC腹腔引流管血漿引流管空腸營養(yǎng)管造瘺管導(dǎo)尿管胃管吸氧管譫妄嗜睡、模糊昏迷≤7歲或≥65歲能自主活動不能自主活動難以耐受可耐受差、不配合一般能理解3333332222221113212313131◆疼痛評估量表①疼痛程度數(shù)字評估量表：0