降結腸護理查房

關于降結腸護理查房查房主題1.掌握腸癌病人的護理評估。2.了解相關重癥肌無力患者相關知識2.說出腸癌病人存在的護理診斷及護理計劃與措施。第2頁,共45頁，星期六，2024年，5月查房目的1.能對腸癌病人進行護理評估，并能應用護理程序實施整體護理。2.初步養(yǎng)成自覺地關心、愛護、尊重護理對象，全心全意為護理對象服務的觀念與行為意識。

第3頁,共45頁，星期六，2024年，5月患者基本資料姓名：駱慶余性別：男性年齡：75歲婚姻：已婚籍貫：南通，海安入院時間：2017-02-14病歷敘述者：本人，病人家屬可靠程度：可靠身高：168CM體重：51KG體重指數：19.83住院號：149883501

第4頁,共45頁，星期六，2024年，5月病史簡介現病史：主訴食管癌術后10月，縱隔淋巴結轉移、活動后氣喘3天。既往史：患者有“高血壓3級”病史平素服用＂氯沙坦鉀片＂,患者2016年04月22日因進食不暢1月至我院外科就診，胃鏡：食管中上段24一27Cm見占位，表面糜爛，易出血，胃竇部前臂見一潰瘍灶?；顧z病理：食管24一27cm鱗狀細胞癌。2016一04一22在氣管插管靜脈復合麻醉下行食管中段癌根治術十食管胃弓上吻合術。家族遺傳史：無高血壓,糖尿病史過敏史：無無煙酒嗜好第5頁,共45頁，星期六，2024年，5月病史簡介生活自理能力KPS評分:60分

Braden評分：19分焦慮評分:58分防跌倒評分3分防墜床評分2分。VTE高危評分5分營養(yǎng)評分3分NRS疼痛評分0分非計劃拔管危險因素5分第6頁,共45頁，星期六，2024年，5月楊龍第7頁,共45頁，星期六，2024年，5月防跌倒評估表

41111第8頁,共45頁，星期六，2024年，5月第9頁,共45頁，星期六，2024年，5月Braden評分表

第10頁,共45頁，星期六，2024年，5月病史簡介入院查體：T：36.5，P：75次/分，R：20次/分BP：160/95mmhg五方面:飲食:正常睡眠:7-8小時排便:大便:6-8日/次,色黃.小便處理能力,保健:肢體肌力與活動度:雙下肢肌力5-級心理社會因素:心理焦慮：焦慮量表評分

第11頁,共45頁，星期六，2024年，5月輔助檢查2017-02-22：血常規(guī)

血紅蛋白：122g/L↓(131-172g/L)

紅細胞：3.79×1012↓(4.09-5.74×1012)

白細胞：5.53×109↓(4.00-10.00×109)

血小板：212×109

(100-300×109)

電解質

鉀：3.47mmol/l↓

(3.50-5.50×1012)

鈣：2.29mmol/ml(2.25-2.75×1012)

鈉：139mmol/ml(135-145mmol/ml)

氯：106mmol/ml(95-105mmol/ml)生化

TP：66.5g/l60.0-83.0)ALT：14U/l(0-4)

AST：22U/l(0-4)血凝常規(guī)

PT13.1S(9.0-13.0)INR1.09(0.80-1.50)第12頁,共45頁，星期六，2024年，5月輔助檢查03一08生化常規(guī)球蛋白36．9g／L（20．0一35．0）白球比例1．18（1．20一2．30）葡萄糖6．54mmol／l??第13頁,共45頁，星期六，2024年，5月入科后治療與護理一級護理軟食吸氧02一22鼻飼流質，鼻腸管置入85cm,流質十二指腸管內注入氯化鈉100ml甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgq12hDC氯化鈉100ml注射多索茶堿0．3gqd氯化鈉100ml奧美拉唑鈉40mgqd氯化鈉100ml甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgq8h02一22放射治療周一至周五02一22單次放療，劑量以腫瘤GTV（淋巴結）為靶區(qū)，共設五個野，擬給予GTV6MVX線2400CGy/8fx氯化鉀1g鼻飼Tid氯化鈉100ml頭孢西丁2gBid03一04阿扎司瓊10mg，氯化鈉40ml十注射用環(huán)磷酰胺0．8g靜脈注射03一08替吉奧40mg口服Bid03一09氨溴索氯化鈉30mgbid第14頁,共45頁，星期六，2024年，5月現場評估略第15頁,共45頁，星期六，2024年，5月護理計劃時間護理診段相關因素護理目標2017-02-2215；00p1呼吸效能降低與呼吸功能不足、肺膨脹不全有關住院期間患者基本生活需要得到滿足。2017-02-2217；00p2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量

患者住院期間病情能夠得到嚴密監(jiān)測2017-02-2317:00p3.知識缺乏：與缺乏疾病有關病因及防治知識有關。三天后，患者對相關知識了解能夠積極配合醫(yī)護人員治療。2017-02-2317:00p4.導管效能降低的危險患者大便次數多，6-8次/天。

患者住院期間病情得到嚴密監(jiān)測。第16頁,共45頁，星期六，2024年，5月

1.2017-02-2215；00呼吸效能降低與呼吸功能不足、肺膨脹不全有關護理措施:1.熱情接待病人，認真介紹病區(qū)環(huán)境，床位醫(yī)生，責任護士，使其盡快適應新的環(huán)境。提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。

2.患者入院后8小時內做好患者的入院評估，各項評分。針對患者跌倒危險因素評分4分，墜床危險因素評分2分，床頭懸掛高危標識提供防跌倒，防墜床，等防范措施青霉素過敏做好顯目標識和護理記錄。3.主動給患者和家屬講解活動的重要性，指導患者臥床時進行床上踝泵運動每日3次，每次20-30分鐘。4.指導患者家屬加強陪護，滿足患者日常所需。5.與患者和家屬共同制訂護理計劃，告訴患者起床三步曲，同時指導每日上午07:30、下午14：30各室內步行20鐘取得他們的積極配合。6.加強各班床頭交接，動態(tài)評估活動量及時調整患者活動量。7.遵醫(yī)囑使用10%GS100ml+葡萄糖酸鈣2g加強巡視，調節(jié)20滴/分。

評價2016-12-0716：00患者能夠積極配合鍛煉。第17頁,共45頁，星期六，2024年，5月

2..2017-02-2217；00p2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量

護理措施:1.嚴密監(jiān)測患者體溫，脈搏，呼吸，血壓，神志等認真聽取患者主訴有無胸痛心悸呼吸困難和疲乏感。2.觀察患者皮膚、黏膜，穿刺點有無出血現象及意識改變右眼球結膜充血有無好轉。3.避免反復采血或靜脈穿刺，肌肉注射。穿刺后指導患者家屬

局部按壓大于5分鐘，指導患者軟毛牙刷刷牙。4.患者補液滴速在控制小于40滴/分，遵醫(yī)囑予以止血藥物應用。5.及時監(jiān)測患者病情變化，一旦發(fā)現出血及時通知醫(yī)生。7.幫助患者和家屬端正對待疾病的態(tài)度，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，保持平靜樂觀心境。評價：待評。評價2016-12-0210:00患者呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象，生活質量得到改善。第18頁,共45頁，星期六，2024年，5月

3.p3.知識缺乏：與缺乏疾病有關病因及防治知識有關

護理措施:1.運用焦慮量表動態(tài)評估患者心理狀態(tài)，多與患者交談，教會患者1-2種應對壓力的方法，如聽音樂，做做深呼吸等。2.告知患者治療的重要性及其反應。激發(fā)患者的潛能。消除患者緊張?？謶值男睦?，堅定信念，積極接受治療確認悲哀的不同階段，采取合適的護理措施，告訴其隨著醫(yī)學的發(fā)展，癌癥已不是不治之癥，通過手術放、化療可延長人的壽命，甚至可以完全治愈，必要時可聯系我院心理治療師會診。

3.經常巡視病房，關心安慰病人，耐心講解病人提出的問題以減輕其不安的情緒。提供表達情感的機會與環(huán)境。4．鼓勵家屬多陪伴其左右，給予心理、經濟上的支持.適當地向患者及家屬介紹相關疾病知識。讓病人盡快適應環(huán)境。

價評價2016-11-2816：00患者能夠積極治療。第19頁,共45頁，星期六，2024年，5月4.導管效能降低的危險：2016-11-2511：30

護理措施:護理人員每班認真評估患者的意識狀態(tài)，合作態(tài)度，確定患者是否存在危險。告知留置picc管道的目的，意義，注意事項，使其充分配合。床頭懸掛右picc標識，并妥善固定。作好picc功能操宣教，指導患者每日鍛煉3次，每次20-30分鐘，在給患者實施各種治療護理時，補液時檢查picc是否在位，通暢。

護理人員要嚴格按照分級護理原則加強巡視，每班評估，做好護理記錄，加強交接班?；颊咭坏┌l(fā)生管路滑脫，立即開啟管道滑脫處理流程。評價:待評第20頁,共45頁，星期六，2024年，5月6.知識缺乏2016-11-2514:00

護理措施1.

評估患者的文化程度，學習的能力，針對患者的具體情況，與患者共同制訂學習計劃化療前一天講解化療意義，化療當天告知相關注意事項。

2.告知患者如果有異常的癥狀與體征如惡心、嘔吐、疼痛，及時打鈴?；熯^程中30min巡視病房觀察患者有無化療副反應。鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。3.告知患者奧沙利鉑化療藥物副作用的預防避冷三天，避免吸入冷空氣勿進食冷食，勿碰冷物體，戴口罩，戴手套。4.及時做好小蘋果標識，加強各班交接。5.

指導患者多飲水每日大于2000ML，分次少量。床位懸掛飲水量/尿量記錄單及時記錄。評價：待第21頁,共45頁，星期六，2024年，5月

7.潛在并發(fā)癥：肌無力危象:2016-11-2817:00護理措施1、保持呼吸道通暢

，遵醫(yī)囑給予氧氣2L/MIN持續(xù)吸入。2、指導患者合理飲食：飲食上要保證充足的熱量、蛋白和維生素的攝入，宜清淡而避免油膩，慎食寒涼生冷刺激之品，每日攝入食鹽量小于6克。對于吞咽困難或咀嚼無力者，應在服用膽堿酯酶抑制劑藥物30分鐘后進食，給予流食或半流食

3、給予患者用藥指導

醋酸潑尼松5mg口服bid，溴吡斯的明90mgbid，比索洛爾2.5mgqd，非洛地平2.5mgqd按時按量口服，不可隨意停服。4、定期遵醫(yī)囑復查肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)。評價：待第22頁,共45頁，星期六，2024年，5月疾病簡介１.病因飲食習慣：大腸癌的發(fā)生與高脂肪，高蛋白和低纖維飲食有一定的相關性。腌制食品可增加腸道中致癌物質。維生素、微量元素及礦物質的缺乏均可增加大腸癌的發(fā)病率遺傳因素：20%～30%的大腸癌病人存在家族史癌前病變：多數大腸癌來自腺瘤病變，某些慢性炎癥改變已被列為癌前病變第23頁,共45頁，星期六，2024年，5月第24頁,共45頁，星期六，2024年，5月是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國發(fā)病率以45歲左右為中位數，青年人發(fā)病率有上升趨勢。直腸癌第25頁,共45頁，星期六，2024年，5月２.分型大體分型：腫塊型潰瘍型（最常見）浸潤型組織學分型：腺癌（為最常見的組織學分型）黏液性癌未分化癌其他：腺鱗癌，鱗狀細胞癌

第26頁,共45頁，星期六，2024年，5月遺傳因素飲食與致癌物質直腸慢性炎癥病因第27頁,共45頁，星期六，2024年，5月（一）排便異常

即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。（三）梗阻癥狀

為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。臨床表現第28頁,共45頁，星期六，2024年，5月３.擴散和轉移方式直接浸潤淋巴轉移（最常見）血行轉移種植播散第29頁,共45頁，星期六，2024年，5月４.病理Duckes分期A期：癌腫限于腸壁內，且無淋巴結轉移

B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結轉移C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結轉移

D期：已有淋巴廣泛轉移或肝、肺、骨等遠處器官轉移第30頁,共45頁，星期六，2024年，5月５.臨床表現早期多無明顯特異性表現或癥狀易被忽視。病程發(fā)展后因癌腫部位不同而有不同表現：右半結腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現，便血與糞便混合。臨床特點是貧血、腹部包快、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯左伴結腸腸腔相對較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環(huán)狀縮窄，且腸腔中水分已基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見。腫瘤破潰時，可有便血或黏液第31頁,共45頁，星期六，2024年，5月５.臨床表現排便習慣和糞便形狀改變：首先出現。大便次數、糞便不成形或稀便。出現部分腸梗阻時，可出現腹瀉與便秘交替現象腹痛腹部腫塊腸梗阻：多為晚期癥狀。一般呈慢性、低位、不完全性腸梗阻，表現為便秘、腹脹，有時伴腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛，進食后癥狀加重。當發(fā)生完全性梗阻時，癥狀加劇，部分病人可出現嘔吐，嘔吐物為糞汁樣全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱第32頁,共45頁，星期六，2024年，5月６.輔助檢查大便隱血實驗：高危人群的初篩和普查方法血液檢查：癌胚抗原測定，有助于判斷病人療效及預后X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查：是診斷結腸癌重要檢查內鏡檢查第33頁,共45頁，星期六，