難治性高血壓的治療策略

關(guān)于難治性高血壓的治療策略難治性高血壓的定義2011年修訂版《中國高血壓防治指南》應(yīng)用作用機制不同、最佳劑量的包括利尿劑在內(nèi)的3種抗高血壓藥，血壓仍不能控制達(dá)目標(biāo)水平，或至少4種抗高血壓藥才能達(dá)標(biāo)者。2008年美國AHA《難治性高血壓診斷、評估和治療建議》在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時，稱為難治性高血壓。第2頁,共28頁，星期六，2024年，5月概述難治性高血壓是高血壓領(lǐng)域中最難攻克的堡壘之一，其心肌梗死、心力衰竭、卒中、終末期腎病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。難治性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主(90%±)，占高血壓患者的15-20%。繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)難治性高血壓，10-30%難治性高血壓是繼發(fā)性高血壓。難治性高血壓的發(fā)病率各家報道不一，有低至2％，也有高達(dá)50％。究其原因主要是對難治性高血壓的診斷和治療不規(guī)范所致。

第3頁,共28頁，星期六，2024年，5月難治性高血壓的臨床特點超重或肥胖胰島素抵抗大量飲酒高鈉飲食血壓水平高病程長合并癥多第4頁,共28頁，星期六，2024年，5月難治性高血壓的病因難治性高血壓的病因SBP/DBP水平脈壓水平（老年人）年齡（男性﹥55，女性﹥65）吸煙血脂異?？崭寡?.6-6.9mmol/L糖耐量試驗異常腹型肥胖(腰圍:男性

90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)早年發(fā)CVD家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)高血壓的危險因素單純收縮期高血壓ECG提示、心臟超聲證實LVH高齡

高鹽攝入慢性腎臟疾病

糖尿病肥胖長期服用使血壓升高的藥物如非甾體類消炎藥、激素、避孕藥等大量的飲酒吸煙、長期焦慮、緊張、疼痛、睡眠不足等繼發(fā)性高血壓如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎性高血壓等，因病因未能消除往往血壓也很難控制。降壓藥不合理聯(lián)合、劑量一成不變或服藥時間均在早上以及應(yīng)用拮抗降壓的藥物也是血壓難以控制的原因。第5頁,共28頁，星期六，2024年，5月難治性高血壓原因的篩查判斷是否為假性難治性高血壓：測量方法不當(dāng)、白大衣高血壓影響血壓的原因和并存的疾病因素：(1)患者未按時按量服藥，出現(xiàn)不良反應(yīng)不及時就醫(yī)。

(2)醫(yī)生用藥量太小或選藥不當(dāng)不足以控制血壓。

(3)患者為急進(jìn)型惡性高血壓。

(4)患者同時服用能使血壓升高的藥物如口服避孕藥、抑制鼻粘膜充血藥、抗抑郁藥、擬交感神經(jīng)藥、非類固醇抗炎藥及腎上腺素類固醇等。

(5)高血壓伴有腎功能衰竭、腎血管性高血壓、過量飲酒、體重增加及攝鹽過多、慢性疼痛和長期焦慮等。

(6)繼發(fā)性高血壓患者原發(fā)病因未解除者。

第6頁,共28頁，星期六，2024年，5月血壓未控制的高血壓患者排除假性難治性糾正可逆性不當(dāng)?shù)纳罘绞郊安缓侠淼慕祲核幬锫?lián)合，調(diào)整服藥時間終止升高血壓的治療排除繼發(fā)性高血壓：睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥腎實質(zhì)和腎血管性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤庫欣綜合征多發(fā)性大動脈炎顱內(nèi)腫瘤甲亢難治性高血壓合理的藥物治療經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)相應(yīng)原發(fā)病治療難治性高血壓診斷步驟血壓不能達(dá)標(biāo)第7頁,共28頁，星期六，2024年，5月難治性高血壓的治療

第8頁,共28頁，星期六，2024年，5月非藥物治療生活方式干預(yù)措施應(yīng)當(dāng)作為治療的基礎(chǔ)。提倡健康的生活，積極改善患者的生活方式包括：a.減輕體重：建議體重指數(shù)（BMI）≤24kg/m2;b.合理膳食：限制鈉鹽攝入，每人每日<5g;減少脂肪攝入，占總熱量的25％以下；補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白，占總熱量的15％左右；注意補充鉀和鈣；多吃富含維生素C的食物，如蔬菜、水果等；c戒煙限酒，男性每日乙醇量<25g,女性每日乙醇量<12.5g;d.增加適當(dāng)?shù)捏w力活動和體育鍛煉；e.減輕精神壓力，保持心理平衡，避免精神過度緊張、情緒激動，避免應(yīng)激，減少熬夜，保持優(yōu)質(zhì)的睡眠。限鹽到24h尿鈉排泄低于100mmol/L以下時，能使血壓下降2~8mmHg,限酒可以下降2~4mmHg,快步行走可以下降4~9mmHg。第9頁,共28頁，星期六，2024年，5月提高患者用藥依從性服用多種藥物，藥物劑量計算復(fù)雜以及自付比例高的患者依從性差。應(yīng)用以下多種方法來提高患者的依從性：處方盡量簡單可選擇長效藥物增加隨訪的頻率患者每日在家中測量并記錄血壓變化家屬監(jiān)督患者對生活方式改變的堅持情況化第10頁,共28頁，星期六，2024年，5月停服影響血壓的藥物非類固醇類抗炎藥（NSAID）選擇性環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑等非麻醉性鎮(zhèn)痛劑腎上腺類固醇藥擬交感活性藥興奮劑口服避孕藥三環(huán)類抗抑郁藥環(huán)孢素A促紅細(xì)胞生成素對血壓有影響的藥物第11頁,共28頁，星期六，2024年，5月難治性高血壓的藥物治療利尿劑在所有降壓藥物中是最有效的控制頑固性高血壓的藥物；腎功能正常的患者，長效噻嗪類利尿劑效果最佳，氫氯噻嗪常用劑量為12.5mg-50mg/d，氯噻酮的降壓效果優(yōu)于氫氯噻嗪。慢性腎病患者應(yīng)根據(jù)患者腎功能水平調(diào)整利尿劑，腎小球濾過率(eGFR)<40ml/min/1.73m2，襻利尿劑可能是必需的，呋塞米為短效藥物，每天至少2次，也可選擇半衰期較長的托拉塞米。如高血壓仍控制不理想的患者，可考慮雙重利尿治療（25~50mg/d螺內(nèi)酯加雙氫克尿噻或襻利尿劑）,可以使收縮壓下降20~25mmHg,舒張壓下降10~12mmHg,

第12頁,共28頁，星期六，2024年，5月難治性高血壓的藥物治療鹽皮質(zhì)激素抑制劑（MRA）：頑固性高血壓患者中原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)生率高，在多種藥物聯(lián)用的基礎(chǔ)上加用MRA有明顯的降壓作用。2008年美國心臟病協(xié)會關(guān)于頑固性高血壓的專家共識指出，多藥聯(lián)合治療時，選用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如螺內(nèi)酯、阿米絡(luò)利可進(jìn)一步降低頑固性高血壓患者的血壓，該療法安全有效。

第13頁,共28頁，星期六，2024年，5月難治性高血壓的藥物治療鹽皮質(zhì)激素抑制劑（MRA）：螺內(nèi)酯治療難治性高血壓的劑量范圍是20-40mg/d,要注意檢測血清鉀，其不良反應(yīng)時乳腺不適，半或不伴有乳腺增生，多見于男性。伊普利酮是一種高選擇性的MRA，不僅可以有效降壓，還可以延緩腎臟疾病的進(jìn)展。肥胖（特別是女性）患者往往存在胰島素抵抗，而胰島素可增加鈉重吸收。對此類患者，應(yīng)及早考慮加用螺內(nèi)酯或伊普利酮。阿米洛利是阻斷上皮細(xì)胞Na+通道的MRA，和螺內(nèi)酯一樣安全且耐受性好，它沒有與螺內(nèi)酯相關(guān)的性激素副反應(yīng)，但為一種儲鉀利尿劑，仍存在高鉀血癥的危險。第14頁,共28頁，星期六，2024年，5月難治性高血壓的藥物治療聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥可使80%以上的高血壓患者達(dá)標(biāo)。目前臨床應(yīng)用≧3種藥物聯(lián)合治療多為經(jīng)驗性，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的降壓藥物是合理的。第15頁,共28頁，星期六，2024年，5月難治性高血壓的藥物治療聯(lián)合用藥：包括噻嗪類利尿劑在內(nèi)的聯(lián)合方案較無此類藥物的聯(lián)合方案降壓效果更好。ACEI/ARB、CCB與噻嗪類利尿劑的三藥聯(lián)合方案或由擴(kuò)血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案降壓效果及患者的耐受性均較好，能夠針對血管升高的多種機制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點，往往可以奏效，每種藥物都要給予足夠劑量和合適的用藥次數(shù)。第16頁,共28頁，星期六，2024年，5月難治性高血壓的藥物治療聯(lián)合用藥：效果仍不理想者可在加用一種降壓藥如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、a受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）。ACEI/ARB、CCB與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)上，加用不同種類的CCB也是可以的，比如氨氯地平基礎(chǔ)上的聯(lián)合長效地爾硫卓，可以進(jìn)一步降壓，副作用不大，在藥理機制上講也是有意義的。在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案。第17頁,共28頁，星期六，2024年，5月難治性高血壓的藥物治療針對不同的患者選用不同的降壓藥物：高動力循環(huán)狀態(tài)青年患者選用β受體阻滯劑；心輸出量增高的患者可選用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑（CCB）；周圍血管阻力升高的患者可選用CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；血漿容量增多的患者可選用利尿劑，并嚴(yán)格控制鈉鹽攝入；血漿腎素活性升高的患者可選用ACEI、ARB或β受體阻滯劑。第18頁,共28頁，星期六，2024年，5月高血壓合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇(一)

高血壓合并疾病種類推薦用藥腦卒中急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥180/100mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時降壓幅度<15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在185/110mmHg以下。急性腦出血SBP≥200mmHg或平均動脈壓>150mmHg時應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物。缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動脈狹窄時降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARBAdaptedfromGWICC2011.第19頁,共28頁，星期六，2024年，5月高血壓合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇(二)高血壓合并疾病種類推薦用藥冠心病血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。如無禁忌癥，首選β-受體阻滯劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。慢性心力衰竭血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證，首選ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平AdaptedfromGWICC2011.第20頁,共28頁，星期六，2024年，5月高血壓合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇(三)高血壓合并疾病種類推薦用藥糖尿病血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時可選用或加用長效CCB或小劑量噻嗪類利尿劑。腎功能不全血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證首選ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全時選用袢利尿劑或長效鈣拮抗劑。周圍血管病選擇鈣拮抗劑AdaptedfromGWICC2011.第21頁,共28頁，星期六，2024年，5月新指南高血壓治療目標(biāo)更加細(xì)化、個體化：以近年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)目標(biāo)血壓水平2005年修訂版2010年修訂版普通高血壓人群<140/90mmHg<140/90mmHg，在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低老年高血壓SBP<150mmHg應(yīng)<150/90mmHg，如能耐受可將至140/90mmHg；80歲以上的高齡老人目標(biāo)值<150/90mmHg高血壓合并糖尿病<130/80mmHg一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是<130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者的目標(biāo)血壓是<140/90mmHg高血壓合并冠心病NA一般可為<130/80mmHg，但治療宜個體化；有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡>60歲，DBP應(yīng)>60mmHg高血壓合并腎臟疾病<130/80mmHg<130/80mmHg高血壓合并腦卒中NA病情穩(wěn)定患者：<140/90mmHg急性腦卒中患者：血壓處理缺乏足夠證據(jù)，建議僅供參考高血壓合并心衰NA<130/80mmHg高血壓合并代謝綜合征NA<130/80mmHg，如合并腎臟損害，血壓控制要求更嚴(yán)第22頁,共28頁，星期六，2024年，5月難治性高血壓的藥物治療內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERAs）：達(dá)盧生坦（Darusentan），一種選擇性的ERAs，被證實能夠劑量依賴性的難治性高血壓患者的血壓，關(guān)于這類藥物的Ⅲ期臨床試驗正在進(jìn)行中最近已被應(yīng)用于難治性高血壓隨即臨床實驗（三期臨床試驗）中，其結(jié)果尚未肯定。第23頁,共28頁，星期六，2024年，5月注：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑（A）；二氫吡啶類鈣拮抗劑（C）；噻嗪類利尿劑（D）A+C+D第一步α-β硝酸酯類利血平第三步非傳統(tǒng)組合C+維拉帕米ACEI+阿利吉侖第四步OB:螺內(nèi)酯依普利酮SNS：β-B第二步

藥物逐步攻克治療方案第24頁,共28頁，星期六，2024年，5月高血壓時