膽道疾病課件

膽道疾病南昌大學(xué)撫州分院外科教研室王志剛07膽道疾病膽石病包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石

1981年前，我國(guó)膽管結(jié)石發(fā)病率高于膽囊結(jié)石。膽色素結(jié)石比膽固醇結(jié)石多。

1983～1985年統(tǒng)計(jì)膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石07膽道疾病膽色素結(jié)石膽固醇結(jié)石07膽道疾病按組成成分，結(jié)石分三類：１．膽固醇結(jié)石：

80%位于膽囊內(nèi)２．膽色素結(jié)石：

主要發(fā)生于膽管３．混合性結(jié)石：

60%膽囊、40%膽管07膽道疾病

膽囊結(jié)石男女之比為１：３，40歲左右成人，肥胖病人。發(fā)病原因：１．膽汁成分和理化性質(zhì)改變２．促成核因子，分泌粘液糖蛋白３．膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯

20%為靜止性膽囊結(jié)石07膽道疾病膽囊多發(fā)結(jié)石07膽道疾病Mirizzi綜合征膽囊積液膽管結(jié)石胰腺炎膽囊癌07膽道疾病臨床表現(xiàn)１．膽絞痛油膩食物睡眠時(shí)陣發(fā)性向肩背部放射２．胃腸道癥狀腹脹惡心嘔吐噯氣07膽道疾病診斷

病史體檢（Muphy征）Ｂ超07膽道疾病07膽道疾病07膽道疾病膽囊造影B超:光團(tuán)和聲影。準(zhǔn)確率92～98%。術(shù)中B超07膽道疾病治療手術(shù)治療：開(kāi)腹手術(shù)損傷大、但適應(yīng)征廣

腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無(wú)粘連、息肉、慢性膽囊炎07膽道疾病膽總管探查指征術(shù)前有梗阻黃疸病史膽總管直徑超過(guò)１.5ｃｍ膽管穿刺抽出膿液捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石或腫塊07膽道疾病07膽道疾病腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)提起膽囊鈦夾膽囊動(dòng)脈鈦夾夾閉膽囊管游離膽囊07膽道疾病07膽道疾病二.膽管結(jié)石（一）肝外膽管結(jié)石原發(fā)性、繼發(fā)性病理：膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害胰腺炎07膽道疾病

臨床表現(xiàn)

Charcot三聯(lián)征腹痛、畏寒、高熱和黃疸。右上腹壓痛，白細(xì)胞升高、膽紅素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高07膽道疾病診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素、堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高。影像學(xué)檢查：

B超、PTC、ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及梗阻的部位和程度。07膽道疾病07膽道疾病診斷：自下而上了解膽道及胰管情況治療：a.Oddi括約肌切開(kāi)取石，治療膽道狹窄及結(jié)石；b.行鼻膽管引流，治療膽管炎和胰腺炎。注意并發(fā)癥：急性胰腺炎；急性膽管炎。

內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影ERCP07膽道疾病07膽道疾病MRCPCT07膽道疾病07膽道疾病PTC模式圖PTCD檢查和治療07膽道疾病07膽道疾病鑒別診斷黃疸的鑒別內(nèi)科性黃疸外科性黃疸腎絞痛的鑒別07膽道疾病治療原則①尺可能取盡結(jié)石；②去除感染病灶；③通暢膽管引流。07膽道疾病

左圖：膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)

右圖＆下圖：膽腸內(nèi)引流術(shù)07膽道疾病T管處理要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。觀察膽汁顏色、性狀、有無(wú)沉渣，記錄膽汁量(一般300～500ml/日，過(guò)多過(guò)少均提示存在問(wèn)題)。放置時(shí)間一般兩周，如為了支撐吻合口，至少半年。需要時(shí)應(yīng)予以沖洗。拔T管指征:①時(shí)間在2周左右②膽管與十二指腸完全通暢，包括:膽汁引流量日漸減少，糞便色正常③血清膽紅質(zhì)趨向正常④抬高或夾閉T管，病人無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無(wú)殘余結(jié)石⑥膽汁檢查清亮、無(wú)膿球、紅細(xì)胞和蟲卵等。07膽道疾病T管造影：左肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張T管造影：膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽總管下段通而不暢07膽道疾病

急性梗阻性化膿性膽管炎一.病因結(jié)石（２６～８８％）蛔蟲（２２～２６％）狹窄（８～１１％）腫瘤其他硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等。07膽道疾病二.病理

膽道梗阻、膽壓上升肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積毛細(xì)膽管破裂、肝竇內(nèi)出現(xiàn)膽汁性血栓大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)，引起全身化膿性感染，多器官功能衰竭。膽壓>20cmH2O時(shí)，有膽血返流。膽壓>25cmH2O時(shí)，血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率明顯升高，放射標(biāo)記外周血可測(cè)出細(xì)菌07膽道疾病

三.臨床表現(xiàn)

Reynolds五聯(lián)征腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸、休克、神志改變07膽道疾病診斷：典型的五聯(lián)征表現(xiàn)＋實(shí)驗(yàn)室＋影像檢查。治療：原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流膽汁，及早而有效地降低膽管內(nèi)