第10章 顱腦損傷病人的護(hù)理課件

第十章顱腦疾病病人的護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理1外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評估護(hù)理措施2外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)本章的重點(diǎn)是顱內(nèi)壓增高及顱腦損傷病人的護(hù)理評估和護(hù)理措施，學(xué)習(xí)的難點(diǎn)在于如何理解顱內(nèi)高壓和不同腦損傷臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制，從而開展有效的護(hù)理措施。3外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理病因顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。腦循環(huán)血容量異常：在腦血管擴(kuò)張的情況下，血容量增多使顱內(nèi)壓升高。先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。4外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)壓增高時，腦血流量減少，腦組織處于嚴(yán)重缺血缺氧的狀態(tài)。嚴(yán)重的腦缺氧會造成腦水腫，進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間壓力不均衡，會使一部分腦組織通過生理性間隙從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)和生命中樞，常常危及生命。5外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理顱內(nèi)壓增高的病理生理變化6外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理健康史有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。有無合并其它系統(tǒng)的疾病。有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時間和病情進(jìn)展情況，以及發(fā)病以來做過那些檢查和用藥等情況。7外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理身體狀況顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，即顱內(nèi)高壓“三主征”。頭痛：是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，當(dāng)?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時加重。嘔吐：呈噴射狀，可伴有惡心，與進(jìn)食無關(guān)，嘔吐后頭痛可有緩解。視神經(jīng)乳頭水腫：因視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。8外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理進(jìn)行性意識障礙和生命體征紊亂顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等，進(jìn)而出現(xiàn)昏睡、昏迷。生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。

身體狀況9外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理腦疝的表現(xiàn)：小腦幕切跡疝

是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙、患側(cè)瞳孔暫時縮小后逐漸擴(kuò)大、病變對側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。

身體狀況10外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理腦疝的表現(xiàn)：枕骨大孔疝

是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強(qiáng)直、生命體征改變顯著，而意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。身體狀況11外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理輔助檢查腰椎穿刺直接測量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時應(yīng)禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。

影像學(xué)檢查Ｘ片對于診斷顱骨骨折有重要價值；頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

案例啟迪12外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理顱內(nèi)壓增高者可以腰穿嗎？

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。

枕骨大孔疝13外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理治療要點(diǎn)及反應(yīng)根本措施：是去除顱內(nèi)壓增高的病因手術(shù)去除占位性病變有腦積水者，行腦脊液分流術(shù)腦室穿刺外引流術(shù)基本措施：對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。限制液體入量應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素冬眠低溫療法14外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理一般護(hù)理體位平臥位，床頭抬高15°～30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。吸氧改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫?？刂埔后w攝入量不能進(jìn)食者，一般每天輸液不超過2000ml，保持尿量在600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；注意水、電解質(zhì)、酸堿、營養(yǎng)平衡，防止紊亂。15外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理一般護(hù)理降溫對高熱病人，給予有效的降溫措施，必要時采用冬眠降溫療法。止痛對頭痛病人，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。鎮(zhèn)靜病人躁動時，應(yīng)尋找原因，采用適當(dāng)鎮(zhèn)靜措施，切忌強(qiáng)制約束。保持大小便通暢病人有尿潴留和便秘時，應(yīng)導(dǎo)尿或協(xié)助排便。16外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察意識

意識反應(yīng)了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)；評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程，是分析病情變化的重要指標(biāo)。意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（GCS）。評定睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)，以三者積分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分。格拉斯哥昏迷計分表17外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理格拉斯哥昏迷計分表睜眼反應(yīng)（E）得分語言反應(yīng)（V）得分運(yùn)動反應(yīng)（M）得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛后屈曲3無反應(yīng)1刺痛后過伸2無反應(yīng)1最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。評分越低，病情越重。18外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察瞳孔：對比雙側(cè)是否等大、等圓、對光反應(yīng)。生命體征：脈搏的頻率、節(jié)律及強(qiáng)度；血壓、脈壓差；呼吸的頻率、幅度和類型等。肢體功能：是否存在病變對側(cè)肢體肌力的減弱和麻痹；是否存在雙側(cè)肢體自主活動的消失；有無陽性病理征等。19外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理治療配合降低顱內(nèi)壓治療的護(hù)理應(yīng)用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出，減少腦組織中的水分，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。常用高滲性脫水劑20%甘露醇250ml，于15~30分鐘內(nèi)靜脈滴注，每天2~3次；用藥后10~20分鐘顱內(nèi)壓開始下降，維持4~6小時；同時使用利尿劑如呋塞米（速尿）20~40mg，靜脈注射，可重復(fù)使用。注意：利尿劑可帶來電解質(zhì)紊亂；使用脫水劑要防止低顱壓，用藥期間要注意用藥反應(yīng)和效果，及時記錄。20外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理治療配合防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理病人要保持安靜臥床休息，減少搬動，不要坐起，避免情緒激動；避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、腹壓上升導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。保持呼吸道通暢；及時清除分泌物和嘔吐物；舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；對意識不清或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生盡早施行氣管切開術(shù)?？刂瓢d癇發(fā)作：注意觀察病人有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。案例啟迪21外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理顱內(nèi)壓力驟升易誘發(fā)腦疝男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化、意識障礙、肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。

左側(cè)小腦幕切跡疝22外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理治療配合應(yīng)用激素治療的護(hù)理常用地塞米松5~10mg，每日1~2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應(yīng)激性潰瘍和感染。腦疝的急救與護(hù)理保持呼吸道通暢并吸氧?？焖凫o脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等強(qiáng)脫水劑和利尿劑。密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備，發(fā)生呼吸驟停者立即進(jìn)行氣管插管及輔助呼吸。23外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理治療配合冬眠療法的護(hù)理當(dāng)病人體溫過高，物理降溫?zé)o效時，采用此療法。常用藥物為復(fù)方氯丙嗪和冬眠合劑一號、二號等，先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過滴數(shù)來控制冬眠的深度。給予冬眠藥物半小時，機(jī)體進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，方可進(jìn)行物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃為宜，體溫降至肛溫32℃~34℃為理想。密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于70mmHg時，通知醫(yī)生停用藥物。冬眠的時間一般為3~5天。停止冬眠療法時，應(yīng)先停止物理降溫，再停止藥物滴入。

24外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理腦室引流的護(hù)理經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，是降低顱內(nèi)壓的重要措施護(hù)理要點(diǎn)注意引流管的連接和位置注意引流速度和量保持引流通暢觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則拔管指征治療配合25外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理小結(jié)：腦水腫的護(hù)理

顱腦損傷時，血腦屏障通透性增高，大量水分從血管內(nèi)移致腦微血管周圍和神經(jīng)細(xì)胞間隙中，產(chǎn)生腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生腦疝，危及生命。一般在傷后6-8小時開始出現(xiàn)腦水腫，2-4天達(dá)高峰，7天后開始消退。護(hù)理中要注意監(jiān)測顱內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高癥狀；還要注意輸液速度，每分鐘滴速為30-40滴，避免補(bǔ)液過快，加重腦水腫；注意將頭部抬高15°-30°，以利腦靜脈回流；應(yīng)用脫水劑、利尿劑和皮質(zhì)激素時，注意用藥時間、效果和副作用，使病人安全渡過腦水腫期。26外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理P102思考題3.男性，45歲，頭痛8個月，用力時加重，多見于清晨。經(jīng)CT檢查診斷為顱內(nèi)占位性病變，顱內(nèi)壓增高。為行手術(shù)而入院。入院后第二天，因用力排便，突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓，意識喪失。體檢：血壓150/88mmHg，呼吸16次/分，脈搏：56次/分，左側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。問：有無庫欣反應(yīng)存在？27外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理問題病人目前出現(xiàn)何種問題？為什么？從其臨床表現(xiàn)來進(jìn)行判斷…出現(xiàn)腦疝（左小腦幕切跡疝）。目前的急救措施有哪些？P96腦疝的急救與護(hù)理28外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理29外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理一、頭皮損傷

概述

護(hù)理評估

護(hù)理措施30外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理概述頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷。頭皮各層示意圖31外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估健康史頭皮損傷均由直接外力所致。應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其它腦損傷，要詢問病人受傷后的意識情況和有無其它不適。32外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理身體狀況頭皮血腫：多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫：血腫位于皮下和帽狀腱膜之間，因受皮下纖維隔限制，血腫體積小，張力大，壓痛明顯。帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌散在疏松組織層內(nèi)，血腫易于擴(kuò)散，觸診有波動感。骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。護(hù)理評估33外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理身體狀況頭皮撕脫傷：多因發(fā)辨受機(jī)械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致?？梢蚴а吞弁粗律窠?jīng)源性休克。頭皮裂傷：多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。

頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）34外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理治療要點(diǎn)與反應(yīng)

較小的頭皮血腫一般在1~2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷要在24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎，防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創(chuàng)植皮。

護(hù)理評估35外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施病情觀察要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。傷口護(hù)理要注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。預(yù)防感染按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。36外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理二、顱骨骨折病人的護(hù)理

概述

護(hù)理評估

護(hù)理措施37外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理概述顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折按骨折是否與外界相通分為開放性和閉合性骨折按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折

38外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估健康史詢問病人受傷的過程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當(dāng)時有無意識障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無腦損傷和其它損傷。39外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理身體狀況顱蓋骨折：常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導(dǎo)致腦損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征；若引起顱內(nèi)血腫，則可出現(xiàn)顱高壓癥狀。顱底骨折：常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三個方面。護(hù)理評估40外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下出血，呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經(jīng)-嗅覺障礙視神經(jīng)-視覺減退或失明顱中窩咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神經(jīng)-周圍性面癱聽神經(jīng)-耳鳴，聽力障礙顱后窩乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ對顱神經(jīng)損傷41外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理輔助檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。治療要點(diǎn)與反應(yīng)顱蓋線性骨折一般不需特殊處理。凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達(dá)1cm者，應(yīng)予手術(shù)整復(fù)。顱底骨折腦脊液漏超過1個月時，應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。開放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。

凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片護(hù)理評估42外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施病情觀察密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高的癥狀和肢體活動等情況。

43外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理腦脊液外漏的護(hù)理：重點(diǎn)是防止因腦脊液的逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染。具體措施有：絕對臥床休息，平臥位，將頭部抬高15~20°,促進(jìn)漏口封閉。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天2~3次清潔消毒。嚴(yán)禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗；嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止腦脊液逆流。觀察和記錄腦脊液出量。

44外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理實踐十顱腦疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)情境二：女性，60歲，因頭部外傷4小時入院。查體：血壓136/90mmHg，呼吸14次/分。病人對呼喚有反應(yīng)，能躲避刺激，但回答問題錯誤。眼眶青紫，球結(jié)膜下有淤斑，鼻腔有腦脊液流出。問：該患者GCS評分為_____分？45外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理問題病人的病變所在？顱底骨折（顱前窩）。護(hù)理診斷是什么？P99護(hù)理措施的要點(diǎn)是什么？P99腦脊液外漏的護(hù)理46外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理

概述

護(hù)理評估

護(hù)理措施47外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理概述腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫48外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理病因與發(fā)病機(jī)制根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類：開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等49外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理評估健康史詳細(xì)了解病人的受傷經(jīng)過，如暴力的性質(zhì)、大小、方向及速度。了解其身體狀況，有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場急救情況，既往健康情況。

50外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理身體狀況腦震蕩

為一過性腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識障礙，一般不超過30分鐘。同時伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對受傷經(jīng)過不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。

51外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理腦挫裂傷：為腦實質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。意識障礙：為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍有關(guān)，多數(shù)在30分鐘以上。嚴(yán)重者可長期昏迷。局灶性癥狀與體征：受傷時立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語言中樞受損出現(xiàn)失語，運(yùn)動中樞受損出現(xiàn)對側(cè)癱瘓等。生命體征改變：由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。腦膜刺激征：合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時，病人有劇烈頭痛、頸項強(qiáng)直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。52外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發(fā)性病變。如不及時處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據(jù)血腫的來源和部位分為：硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及出現(xiàn)癥狀的時間分為：急性血腫：在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；亞急性血腫：在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；慢性型血腫：在3周以上才出現(xiàn)癥狀。

53外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理54外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理顱內(nèi)血腫的部位外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理硬腦膜外血腫：出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關(guān)系。典型臨床表現(xiàn)是在原發(fā)性意識障礙后有一段中間清醒期，再度意識障礙，并逐漸加重。病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。硬腦膜下血腫：出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫。多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。腦內(nèi)血腫：發(fā)生在腦內(nèi)，常與硬腦膜下血腫共存。臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似；常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。56外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理輔助檢查X片可了解有無顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。

57外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理治療要點(diǎn)與反應(yīng)腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，預(yù)后良好。腦挫裂傷的一般處理包括：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；防止腦水腫，對癥處理等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。58外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理急救護(hù)理妥善處理傷口：單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎。開放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用無菌紗布保護(hù)外露的腦組織以避免受壓。應(yīng)遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。防治休克：有休克征象者要查明有無其它部位的損傷和出血，如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等，要積極補(bǔ)充血容量，并做好手術(shù)前準(zhǔn)備。做好護(hù)理記錄：記錄受傷經(jīng)過，初期檢查發(fā)現(xiàn)及處理經(jīng)過；生命體征、意識、瞳孔及肢體活動的變化等。

59外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理一般護(hù)理體位

抬高床頭15°~30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫?；杳圆∪藨?yīng)采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利于口腔內(nèi)分泌物的排除和防止嘔吐物、分泌物誤吸。保持呼吸道通暢顱腦損傷病人有意識障礙，喪失了正?？人苑瓷浜屯萄使δ埽粑婪置谖锊荒苡行懦?，舌后墜等可引起嚴(yán)重的呼吸道梗阻。因此，必須及時有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物；病人取側(cè)臥位，定時吸痰，痰液粘綢時要給予霧化吸入以稀釋痰液；必要時置口咽通氣道，或行氣管切開術(shù)和人工輔助呼吸。

60外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理營養(yǎng)支持無法進(jìn)食的病人應(yīng)及早采用胃腸外營養(yǎng)，從靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)有利于病人的康復(fù)，待腸蠕動恢復(fù)后，可采用鼻胃管補(bǔ)充營養(yǎng)。要定期評估病人的營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖和電解質(zhì)，以及時調(diào)整營養(yǎng)供給量和配方。降溫常用方法有物理降溫，如頭部冰帽，大血管處置冰袋等。如物理降溫?zé)o效，可遵醫(yī)囑給予冬眠療法。一般護(hù)理61外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥：昏迷病人全身抵抗力下降，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時翻身，預(yù)防壓瘡。保持四肢關(guān)節(jié)功能位，每日做四肢活動及肌肉按摩。保持室內(nèi)溫度和濕度，保持口腔清潔，定時扣背、吸痰、保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，應(yīng)用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜潰瘍；留置導(dǎo)尿時，要定時消毒尿道口，沖洗膀胱。防止便秘可給予緩瀉劑，禁忌高壓灌腸，以免發(fā)生顱內(nèi)壓增高。一般護(hù)理62外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察

病情觀察是顱腦損傷病人護(hù)理的重要內(nèi)容，目的是觀察治療效果，及時發(fā)現(xiàn)和處理繼發(fā)性病變。意識狀態(tài)意識障礙的程度可反映腦損傷的輕重意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，是區(qū)別原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。

63外科護(hù)理學(xué)第10章顱腦損傷病人的護(hù)理生命體征為避