中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享粵港澳大灣區(qū)”個人醫(yī)療保險（H2021）

1中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享粵港澳大灣區(qū)”個人醫(yī)療保險（H2021）條款σ您擁有的重要權益本合同提供的保障在保險責任條款中列明…………………您有退保的權利…………………σσ本合同有等待期、比例給付的約定，請您注意…………………本合同有免賠額的約定，請您注意…………本合同有責任免除條款，請您注意…………保險事故發(fā)生后，請及時通知我們 3.2退保會給您造成一定的損失，請您慎重決策 5.1 6.1我們對一些重要術語進行了解釋，并作了顯著標識，請您注意 75.1您解除合同的手續(xù)及風險目4.1保險費的支付4.1保險費的支付2中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享粵港澳大灣區(qū)”個人醫(yī)療保險（H2021）條款有限公司，“本合同”指您與我們之間訂立的“中指您投保時被保險人的年齡，本合同接受的新保年齡范圍為出生滿30投險合同自本合同保險期間屆滿之時起生效，等待期不重新計算。具有中華人民共和國（含香港、澳門特別行政區(qū)和臺具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享起2.5.1大陸地區(qū)醫(yī)療保險金大陸地區(qū)醫(yī)療保險金分為一一般醫(yī)療保險金”）和重大疾病醫(yī)療保險金（詳見2.5.1.1一般醫(yī)療保險金被保險人因遭受意外傷害或在等待期后因意外傷害以外的原因發(fā)生疾計給付的一般醫(yī)療保險金以本合同一般醫(yī)療保險金間，在該醫(yī)療機構發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費用。保險金。腫瘤內分泌療法、腫瘤靶向療法治療費用；），2.5.1.2重大疾病醫(yī)療保險金被保險人因遭受意外傷害或在等待期后因意外傷害以外的原因被確診中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享的重大疾病醫(yī)療保險金以本合同重大疾病醫(yī)療保險金額為醫(yī)療保險金。腫瘤內分泌療法、腫瘤靶向療法治療費用；），費、門診惡性腫瘤治療費、器官移植后的門診抗4.質子重離子治療費用并在特定醫(yī)療機構的專門治療室內接受質子重離子治療而發(fā)生的合理被保險人因遭受意外傷害或在等待期后因意外傷害以外的原因發(fā)生疾 中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享被保險人在中國香港地區(qū)指定醫(yī)療機構或中國澳門地區(qū)指定醫(yī)療機構治療的，應在住院治療前向我們發(fā)起醫(yī)療費用保險金申請并取得我們的認可，取得我們的認可后，被保險人可通過我們協(xié)助預約或自行前往中國香港地區(qū)指定醫(yī)療機構接受治療；如發(fā)生緊急情況，不及時治療將導致身故或嚴重終身傷害的，被保險人應當在中國香港地區(qū)指定知我們，我們有權對該次治療是否屬于緊急情況予以核知我們，或經我們核定不屬于緊急情況的，被保險人應自負40%的保在本合同有效期內，被保險人因遭受意外傷害或在等待期后因意外傷付的保險金：每次就診應當給付的保險金=(被保險人發(fā)生的屬于保險責任范圍內的內的商業(yè)保險機構等任何其他途徑取得的大陸地區(qū)醫(yī)療費用補償可用的醫(yī)療保障項目，則大陸地區(qū)醫(yī)療保險金的賠付比例為100%；如投保險人未使用公費醫(yī)療也未使用基本醫(yī)療保險也未使用其他政府舉辦的中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享付的保險金：每次就診應當給付的保險金=(被保險人發(fā)生的屬于保險責任范圍內的醫(yī)療費用-被保險人從工作單位、本公司在內的商業(yè)保險機構等任何途徑取得的醫(yī)療費用補償金額總和-港澳地區(qū)年免賠額余額)*賠付比例保險金時以扣除上述所得醫(yī)療費用補償或賠償后的剩余醫(yī)療費用金額中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享但宮外孕、意外傷害所致的流產或分娩除外；但宮外孕、意外傷害所致的流產或分娩除外；病房、干部病房等或指定醫(yī)療機構范圍外的其他醫(yī)療機構住院的醫(yī)術、變性手術、預防性手術(如預防性闌尾切除)，但因意外傷害所(18)被保險人在等待期內接受檢查但在等待期后確診的疾病產生的費開具處方的醫(yī)生所執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構購買靶向藥品、免3.1受益及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故保險事故不承擔保險責任，但向您無息退還續(xù)保的保險費。中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、門（急）診病歷、出院記錄在內的住院病歷復印件；被保險人在取得我們的認可后在中國香港地區(qū)指定醫(yī)療機構進行住院①賬單明細和原始發(fā)票（如根據(jù)出險地慣例無發(fā)票，可用當?shù)卣J可的）；①賬單明細和原始發(fā)票（如根據(jù)出險地慣例無發(fā)票，可用當?shù)卣J可的）；中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享人人支付；我們最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應的差額。內容以書面或者口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明我們決定是否同意承保或者提高保險費率的我們在合同訂立時已經知道您未如實告知的制保單上填明，如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦投保年齡限制的，我們有權解除合同，并向您退還本合同保險單的合的，我們有權更正并要求您補交保險費。若已經發(fā)生保險事故，在中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享您通過我們同意或認可的網站提交的合同變更申請，視為您的書面申中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享用具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或者進口藥品注冊證），指被保險人因意外傷害或患疾病而入住指定醫(yī)療機構正式病房進行治合病房、康復醫(yī)院(病房)、療養(yǎng)院、掛床住院及其他不合理的住院。檢中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享（7）未發(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像7.7.2較重急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性（2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享）；（4）影像學檢查證實存在新發(fā)的乳頭肌功能失調或斷裂引起的中度其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，并導致神經系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節(jié)或踝關節(jié)近端中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（GCS，GlasgowC中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享7.7.15癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并經相關?？漆t(yī)生的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經系統(tǒng)永久性的功能障7.7.20嚴重Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20％或中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥,精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范所有未實施開胸或開腹的動脈內介入治療不在保障7.7.26嚴重慢性呼吸衰竭指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導致永久不可逆性的呼吸衰竭，經過積極治療7.7.29嚴重腎髓質囊性病嚴重腎髓質囊性病的診斷須同時符合下列要求：中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享指因原發(fā)性心肌病導致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達到美國紐約心臟病學會（NewYorkHeart發(fā)育等。有頭顱斷層掃描（CT），核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描嚴重全身性重癥肌無力肢的近端肌群或全身肌肉，必須滿足下列全部條件：經輸血導致的人類免染(1)在本合同生效日或最后復效日（以較遲者為準）后因輸血而感染任何因其他傳播方式（包括但不限于性傳播或靜脈注射毒品）導致的中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享(5)持續(xù)日常服用口服類固醇激素治療持續(xù)至少6個月。管造影等影像學檢查證實，并須滿足下列全部條(1)總膽紅素和直接膽紅素同時升高，血清ALP＞200U/L；急性壞死性胰腺炎開因飲酒所致的急性出血壞死性胰腺炎或經腹腔鏡手術進行的治療不在中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享7.7.42肝豆狀核變性（或稱7.7.43因職業(yè)關系導致的人7.7.44特發(fā)性慢性腎上腺皮7.7.45侵蝕性葡萄胎（或稱該報告必須顯示被保險人血液HIV病毒陰性和/或HIV抗體陰性；(3)必須在事故發(fā)生后的6個月內證實被保險人體內存③促腎上腺皮質激素（ACTH）刺激試驗顯示為原發(fā)性腎上腺皮質功指異常增生的絨毛組織浸潤性生長侵入子宮肌層或轉移至其他器官或中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡非阿爾茨海默病所致的神經系統(tǒng)功能損害導致被保險人一肢或一肢以上肢體隨意運動功能Ⅰ型糖尿病的特征為由于胰島素分泌絕對不足引起嚴重胰島素缺乏導如盤狀狼瘡、僅累及血液及關節(jié)的狼瘡不在保障范圍微小病變型中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享類風濕性關節(jié)炎須明確診斷，并已達到類風濕性關節(jié)炎功能活動分級植手術（供體必須是人體器官）。破裂腦動脈瘤夾閉手術指腎上腺或嗜鉻外組織出現(xiàn)神經內分泌腫瘤，并分泌過多的兒茶酚胺系統(tǒng)性硬化?。ㄓ财ぶ袊窖筘敭a保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享①肺臟：已造成肺臟纖維化，并同時出現(xiàn)肺動脈高壓和②心臟：心臟功能衰竭程度達到美國紐約心臟病學會（NewYork嚴重克雅氏?。ㄈ睡倓永щy等。瘋牛病必須由權威醫(yī)療機構根據(jù)致病蛋白的發(fā)現(xiàn)而明確診胰腺功能紊亂而導致嚴重糖尿病以及營養(yǎng)不良、惡液質。CT檢查證實胰腺存在廣泛鈣化，且必須接受酶替代以及胰島素替代治療6個月以上。診斷必須由消化科?？漆t(yī)生確診。溶血性鏈球菌引起的包圍肢體或軀干的淺筋膜和/或深筋膜受到溶血性鏈球菌的感染，病情微生物或病理學專家進行相關檢查后證實。嚴重慢性縮窄性心包炎中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享生經超聲心動圖和心導管檢查證實及須符合以下所有標準:的分支血管及右冠狀動脈的分支血管的狹窄不作為本保障的衡量指7.7.67肺源性心臟病指因慢性肺部疾病導致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度至少達到美國紐約心臟病學會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能狀態(tài)分級Ⅳ級，并須滿足下列全部條件：7.7.68Brugada綜合征指由心臟科?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癥狀和典型心電圖表現(xiàn)，明確診斷為經?？漆t(yī)生判斷認為醫(yī)療必須安裝且實際已安裝直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥，須經心臟專①微生物：在贅生物，栓塞的贅生物或心臟內膿腫培養(yǎng)或組織檢查②病理性病灶：組織檢查證實贅生物或心臟內膿腫有活動性心內膜中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享任意一項并發(fā)癥：吐、肢體抖動、肌無力、頸項強直或意識障礙，且導致癱瘓的臨床(3)有心肌炎并發(fā)癥，且導致心臟擴大或心力衰膽道閉鎖并不在保障范圍內。肺彌漫性肺部磨玻璃影，病理學檢查肺泡內充滿有過碘酸雪平滑肌抗體）、抗-LKM1抗體或抗-SLA/LP抗體；7.7.78嚴重癲癇診斷須由神經科或兒科專科醫(yī)生根據(jù)典型臨床癥狀和腦電圖及斷層掃7.7.79脊髓小腦變性癥脊髓小腦變性癥為一組以小腦萎縮和共濟失調為主要臨床特點的疾病。7.7.83急性彌漫性血管內凝血中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享多處臂叢神經根性撕脫指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到面部表面積的80％或者(1)就成骨不全癥第三型之診斷進行的皮膚切片的病理檢查結果為陽敗血癥導致的多器官(6)腎功能衰竭，血清肌酐＞300μmol/L或＞3.5mg/dl或尿量<中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享嚴重原發(fā)性輕鏈型淀）；>0.5g，以白蛋白為主；②心臟：心臟超聲平均心室壁厚度＞12mm，排除其他心臟疾病，或③肝臟：肝上下徑（肝叩診時鎖骨中線上量得的肝上界到肝下界的④外周神經：臨床出現(xiàn)對稱性的雙下肢感覺運動神進行性多灶性白質腦病白塞病是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復發(fā)性口腔潰疾病或外傷所致智力中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享產生毒素而引起肌痙攣的一種特異性感染。須經?？漆t(yī)生明確診斷。強直性脊柱炎是一種慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱導致脊柱畸胱氨酸結晶。原發(fā)性噬血細胞綜合征lymphohistiocytosis），認L，PLTS＜100×109／L，中性粒細胞＜任何其他病因導致的繼發(fā)性噬血細胞綜合征不在保障范圍內。中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享特發(fā)性脊柱側彎的矯由于先天性脊柱側彎以及其他疾病或意外導致的繼發(fā)性脊柱側彎而進嚴重甲型及乙型血友病于百分之一。診斷必須由血液病專科醫(yī)生確認。嚴重心臟衰竭心臟再(1)心功能衰竭程度達到美國紐約心臟病學會（NewYorkHeart①垂體前葉激素全面低下（包括生長激素、促甲狀腺素、促腎上腺嚴重脊髓血管病后遺癥中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享活檢病理證實或高分辨率CT（HRCT）證實為典型的普通型間質性肺炎嚴重的脊髓空洞癥或脊髓空洞癥為慢性進行性的脊髓變性性疾病，其特征為脊髓內空洞形(5)動脈血氧分壓（PaO260mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaC50mmHg。急性呼吸窘迫綜合征大汗、面色蒼白及輔助呼吸肌活動加強（點頭呼吸、提肩呼吸）;2/FiO2（動脈血壓分壓/吸入氣氧分壓）低于200心臟粘液瘤開胸切除術中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享特定的橫貫性脊髓炎特定的橫貫性脊髓炎后遺癥指診斷為橫貫性脊髓炎且已經造成永久不（PaO250mmHg和動脈血氧飽和度（SaO280%。）：嚴重腎上腺腦白質營中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享嚴重繼發(fā)性肺動脈高壓的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會（NewYorkHeart所有先天性心臟疾病直接或間接引起的肺動脈高壓不在保障以上“7.7.1惡性腫瘤”至“7.7.28主動脈手術”所列重規(guī)范》作出，其他重大疾病由我們增加，其定義由我們根據(jù)通行的醫(yī)學標準制定。病均須在衛(wèi)生行政部門認定的二級以上(含二4、圣德勒撒醫(yī)院（法國醫(yī)院）被保險人在中國香港地區(qū)非指定醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用不在保障范被保險人在中國澳門地區(qū)非指定醫(yī)療機構的發(fā)生的醫(yī)療費用不在保障用指被保險人經中國香港或澳門地區(qū)指定醫(yī)療機構療時（不包括急診留觀室治療被保險人在香港或澳門地區(qū)指定醫(yī)療機構發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費用，包括病房及開支費、主診醫(yī)生巡房費、重癥監(jiān)護病房費、外科手術中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享7.10.5外科手術費指外科醫(yī)生就被保險人的傷病進行外科手術所收取的費用。7.11每宗疾病當被保險人次或兩次以上，且前一次住院出院時間距離后一次Organization）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次版（ICD-10）中的疾病編碼相同。7.12公費醫(yī)療指國家通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供的制度規(guī)定范圍內的免費醫(yī)7.14其它政府舉辦的醫(yī)療指包括城鄉(xiāng)保障項目城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險、新農合大病保險、公務員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居7.15醉酒指因飲酒而地控制自己行為的狀態(tài)。醉酒的認定，如有司法機關、公7.17毒品啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病7.18酒后駕駛指經檢測或量達到或超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據(jù)《道中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享7.21機動車指以動力裝7.22潛水指使用輔助7.23攀7.24探險指明知在某越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。7.25武術比賽指兩人或兩7.26特技表演7.27精神疾患精神疾患是指在各種生物學、心理學以及社會環(huán)境因素影響下，大腦功能失調，導致認知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙為臨床表現(xiàn)的疾病，以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關健康問題7.28遺傳性疾病指生殖細胞或起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征，以世界衛(wèi)生7.29先天性疾病指被保險人一出生的遺傳物質(包括染色體以及位于其中的基因)變而引起的，或因母親懷孕期間受到內外環(huán)境中某些物等因素的作用，使胎兒局部體細胞發(fā)育異常，導致7.30職業(yè)病指在生產環(huán)病。對健康有害的因素稱為職業(yè)性危害。職業(yè)病的中國太平洋財產保險股份有限公司（廣東地區(qū)）“暢享7.31地方病某種疾病只貌、水土、氣候等因素密切相關，并在條件相似地