《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課件-4-3積聚

積聚概念什么是積聚？積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的積聚的區(qū)別？積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟??；聚屬無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腹病。積與聚關(guān)系密切，一并論述。文獻(xiàn)摘要命名：《內(nèi)經(jīng)》首先提出積聚病名：區(qū)別：《難經(jīng)》提出積與聚在病理上和臨床表現(xiàn)上的區(qū)別《金匱要略》提出治療：《金匱要略》創(chuàng)鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸；《景岳全書·積聚》認(rèn)為積聚的治療“總其要不過四法，曰攻曰消曰散曰補(bǔ)，四者而已?！薄夺t(yī)宗必讀·積聚》提出積聚分初、中、末三個(gè)階段治療，別名：“癥瘕”癥即積，瘕即聚?！捌K”“癖塊”“痃癖”討論范圍肝脾腫大增生型結(jié)腸炎多與積有關(guān)：腹腔腫瘤有形，結(jié)塊固定不移，痛有有定處胃腸功能紊亂不完全性腸梗阻則無形，包塊聚散無常，痛無定處與“聚”關(guān)系密切：病因病機(jī)情志失調(diào)：情志抑郁飲食所傷：酒食不節(jié)、饑飽失宜，或恣食肥厚生冷；食滯、蟲積。感受寒邪：病后所致：黃疸、脅痛、久瘧、感染蟲毒（血吸蟲）、久瀉、久痢。病因病因病機(jī)病因病機(jī)病機(jī)：機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)，聚證以氣滯為主；積證以血瘀為主。病位：肝脾病性：初期：邪氣壅實(shí)，正氣未虛，病理性質(zhì)屬實(shí)；中期：積聚日久，病勢(shì)較深，正氣耗傷，可轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證；后期：氣血衰少，體質(zhì)贏弱，則往往轉(zhuǎn)為正虛為主。病程、預(yù)后：聚證病程短，一般預(yù)后良好。少數(shù)日久不愈，可以由氣入血轉(zhuǎn)化成積證。積證病情重，預(yù)后不良。病機(jī)診查要點(diǎn)腹腔內(nèi)可捫及包塊。常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪、或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。一、診斷依據(jù)診查要點(diǎn)積聚與痞滿：痞滿是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺癥狀，而無塊狀物可捫及。積聚則是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹，不僅有自覺癥狀，而且有結(jié)塊可捫及。二、病證鑒別診查要點(diǎn)癥積與瘕聚二、病證鑒別癥狀表現(xiàn)特征病位病程程度癥積腹內(nèi)結(jié)塊，有形可征固定不移病屬血分，多為臟病形成的時(shí)間較長(zhǎng)病情一般較重瘕聚腹內(nèi)結(jié)塊聚散無常痛無定處病在氣分，多為腑病病史較短病情一般較輕診查要點(diǎn)瘕聚多屬空腔臟器胃腸的炎癥、痙攣、梗阻等病變。依據(jù)病史、癥狀、體征大致可做出診斷，必要時(shí)可配合X片、B超等檢查。癥積多位肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結(jié)核，必須結(jié)合B超、CT、MRI、X片、結(jié)腸鏡。病理組織活檢及有關(guān)血液檢查，已明確診斷。如積塊日趨腫大，堅(jiān)硬不平，應(yīng)排除惡性病變?nèi)?、相關(guān)檢查辨證論治辯虛實(shí)：依據(jù)病史長(zhǎng)短、邪正盛衰、伴隨癥狀。聚證、積證的初期，實(shí)證;積證的中期，虛實(shí)夾雜：積證的末期，虛證。一、辨證要點(diǎn)正氣未虛，邪實(shí)為主邪實(shí)正虛瘀結(jié)不去，正虛為主辨證論治二、治療原則初期——————消散中期——————消補(bǔ)兼施后期——————養(yǎng)正除積邪實(shí)邪實(shí)正虛正虛辨證論治（一）聚證肝氣郁結(jié)證食滯痰阻證（二）積證氣滯血阻證瘀血內(nèi)結(jié)證正虛瘀結(jié)證三、證治分類辨證論治1.肝氣郁結(jié)證主證：腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，兼證：攻串脹痛，腕脅脹悶不適，舌脈：苔薄，脈弦等證機(jī)概要：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)代表方：逍遙散加減——疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，適用于肝氣郁結(jié)、脾弱血虛者。木香順氣散加減——疏肝行氣、溫中化濕，適用于寒濕中阻、氣機(jī)壅滯者。常用藥：柴胡、當(dāng)歸、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳殼、郁金、臺(tái)烏藥行氣散結(jié)。辨證論治2.食滯痰阻證主證：腹脹或痛、腹部時(shí)有條索狀物聚起，按之脹痛更甚，兼證：便秘，納呆，舌脈：舌苔膩，脈弦滑等。證機(jī)概要：蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散、結(jié)而成塊。治法：理氣化痰、導(dǎo)滯散結(jié)代表方：六磨湯為主方常用藥：大黃、檳榔、枳實(shí)、導(dǎo)滯通便；沉香、木香、烏藥行氣化痰，使痰濕滯結(jié)下行，氣機(jī)通暢，則癥聚自消。辨證論治（二）積證——1.氣滯血阻證證狀：腹部積塊、固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦證機(jī)概要：氣滯血瘀、脈絡(luò)不和，積而成塊。治法：理氣消積、活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。柴胡疏肝散疏肝行氣，適用于肝郁氣滯證；失笑散，偏于活血止痛，適用于癥積，氣滯血阻，疼痛不適者。常用藥：柴胡、青皮、川楝皮行氣止痛；丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂活血散瘀。諸藥合用，有流通氣血、止痛消積的功用。辨證論治加減：煩熱口干，舌紅，脈細(xì)弦者，加丹皮、山梔、赤芍、黃芩等涼血清熱；腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩，可加肉桂、吳萸、全當(dāng)歸等溫經(jīng)祛寒散結(jié)。辨證論治（二）積證——2.瘀血內(nèi)結(jié)證證狀：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體銷瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸背或有血痣赤縷，女子可見月事不下，舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀等。證機(jī)概要：瘀結(jié)不消，正氣漸損，脾運(yùn)不健治法：祛瘀軟堅(jiān)，佐以扶正健脾代表方：膈下逐瘀湯合六君子湯加減膈下逐瘀湯中在活血行氣，消積止痛，適用于瘀血結(jié)塊，為本證的主方；六君子湯旨在調(diào)補(bǔ)脾胃，適用于脾虛氣弱，運(yùn)化失健者，可與上方合用或間服，達(dá)到攻補(bǔ)兼施的目的。積塊腫大堅(jiān)硬而正氣受損者，可并服鱉甲煎丸化瘀軟堅(jiān)，兼顧正氣。辨證論治常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、石見穿活血化瘀消癥；香附、烏藥、陳皮、行氣止痛；人參、白術(shù)、黃精、甘草健脾扶正。加減：積塊疼痛，加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛；如痰瘀互結(jié)、舌苔白膩者可加白介子、半夏、蒼術(shù)等化痰散結(jié)藥物。辨證論治（二）積證——3.正虛瘀結(jié)證證狀：久病體虛，積塊堅(jiān)硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦削，神疲乏力，面色萎黃，或黧黑，甚則面肢浮腫，舌質(zhì)淡紫，或光剝無苔，脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)。證機(jī)概要：癥吉日久，中虛失運(yùn)，氣血衰少。治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀代表方：八珍湯合化積丸加減。八珍湯補(bǔ)益氣血；適用于氣血衰少之證；化積丸活血化瘀，軟堅(jiān)消積，適用于瘀血內(nèi)結(jié)滯積塊。辨證論治常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣；當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎益血；三棱、莪術(shù)、阿魏、瓦楞子、五靈脂活血化瘀消癥；香附、檳榔行氣以化瘀。加減：陰傷較甚，頭暈?zāi)垦?，舌廣無苔，脈象細(xì)數(shù)者，可加生地、北沙參、枸杞、石斛；如牙齦出血，鼻紐血，酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七、等涼血化瘀止血；若畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細(xì)者，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽(yáng)益氣，利水消腫。預(yù)防調(diào)護(hù)飲食有節(jié)，起居有時(shí)，注意冷暖，調(diào)暢情志，以保持正氣充沛，氣血流暢。殺滅釘螺，避免感受血吸蟲。黃疸、瘧疾、久瀉久痢等患者病情緩解后，要繼續(xù)清理濕熱余熱余邪，疏暢氣血，調(diào)肝運(yùn)脾，3、避免飲食過量，忌食生冷油膩，防止感寒受冷，如見濕熱、郁熱、陰傷、出血者，要忌食辛辣酒熱，積聚消散，積聚兼有氣血損傷者，宜進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化吸收的食物，以補(bǔ)氣養(yǎng)血，促進(jìn)康復(fù)。預(yù)防積聚的重要措施有：結(jié)語(yǔ)積聚是腹內(nèi)結(jié)塊。區(qū)別：聚是結(jié)塊聚散無常，痛無定處者，病在氣分，是為腑??；積是結(jié)塊固定不移，痛有定處者，病在血分，是為臟?。徊∫颍呵橹?、飲食、寒邪積黃疸、蟲毒、瘧疾、等病后有關(guān)；病機(jī)關(guān)鍵：氣滯、血瘀、病變臟腑：肝、脾辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)：聚證多實(shí)