肝超聲檢查-肝疾病超聲診斷（超聲檢查課件）

內(nèi)容梳理一：原發(fā)性肝癌二：肝血管瘤一：原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌分原發(fā)性肝細胞性肝癌、原發(fā)性膽管細胞性肝癌和其他原發(fā)性癌腫。本節(jié)主要描敘原發(fā)性肝細胞性肝癌。原發(fā)性肝癌早期常無明顯臨床癥狀，多在健康查體或普查甲胎蛋白時發(fā)現(xiàn)。病理：

肝癌原發(fā)性肝細胞肝癌可在任何年齡發(fā)病，但以30－50歲之間為多。男：女約2.6：1。

本病與乙型及丙型肝炎后(病史常在10多年后)肝硬化、血吸蟲病性肝硬化等有密切關(guān)系。肝癌在大體病理上將肝癌分為4型：

①彌漫型

②塊狀型

③結(jié)節(jié)型

④小癌型臨床表現(xiàn)

癥狀：

早期無明顯癥狀。

中晚期以肝區(qū)疼痛、腹脹、上腹腫塊及食欲減退最常見，亦可具乏力、消瘦、發(fā)熱。少數(shù)起病為急腹癥、腹瀉、便血、低血糖癥等。實驗室檢查：AFP升高酶學(xué)檢查核素肝動脈造影CT及磁共振成像超聲檢查1、超聲檢查時注意事項：①變換體位，可使受肋骨、肋弓遮蓋部位的腫瘤易于檢出；②呼吸，深吸氣后屏氣有助于顯示肝臟下角及下部腫瘤，而深呼氣后屏氣有助于顯示為肺組織掩蓋的橫膈下方的肝臟小腫瘤。2、聲像圖表現(xiàn)（1）肝癌結(jié)節(jié)聲像圖普遍表現(xiàn)：

1）包膜：多數(shù)癌結(jié)節(jié)包膜完整或不完整。甚至在10cm以上的癌腫亦可具完整包膜。少數(shù)癌腫可無包膜。根據(jù)包膜情況，可分為：①圓形或橢圓形完整或大部包膜，包膜壁薄，小于1mm；②子結(jié)節(jié)型；在完整包膜的一處或2~3處有另加外突的小圓形結(jié)節(jié)，亦具包膜，與母結(jié)節(jié)的包膜相連。③分葉狀：呈4~5個或更多的孤形隆突，薄包膜組成其外緣。④包膜不清，腫瘤外周可與周圍組織區(qū)分，但聲像圖上無法確認其包膜。有無包膜與結(jié)節(jié)大小間無明顯關(guān)系。2）內(nèi)部回聲：肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲多而復(fù)雜。大致可分為：①低回聲型，邊界清晰,內(nèi)部回聲不均②高回聲型，單個高回聲結(jié)節(jié)或多個結(jié)節(jié)型，邊界清晰,內(nèi)部回聲不均③混合回聲型，包括高低結(jié)節(jié)混雜、結(jié)節(jié)中心液化、聲暈征等。3）周圍暗環(huán)：少數(shù)肝癌周圍呈一圈低回聲，為腫瘤推開其周圍小血管而形成周圍血管圍繞征。4）巨塊型肝癌內(nèi)部回聲：大致可分為：①低回聲型，邊界清尚晰,內(nèi)部回聲不均。②高回聲型，單個高回聲或多個團塊互相融合，邊界不清晰,內(nèi)部回聲強弱不均。③混合回聲型，內(nèi)部回聲雜亂不均、團塊中心液化、壞死、周邊見聲暈征等。巨塊型肝癌原發(fā)性肝癌（部分液化）原發(fā)性肝癌（液化）5）結(jié)節(jié)型肝癌聲象圖表現(xiàn)一般在肝硬化基礎(chǔ)上，肝臟不同程度的增大，肝內(nèi)回聲強弱不均，分布不均，常不易與彌漫型肝癌相鑒別。注意檢查肝內(nèi)血管，如發(fā)現(xiàn)有管道受壓、變窄、中斷、受推擠移位，或門靜脈、肝靜脈，甚至下腔靜脈內(nèi)見癌栓回聲，則往往可提示肝內(nèi)有占位性病變的存在。肝內(nèi)增生的結(jié)節(jié)易誤診為肝癌，增生結(jié)節(jié)回聲低，內(nèi)部結(jié)構(gòu)類似周圍肝組織。6）彌漫性肝癌：

常在一葉、數(shù)葉或全肝發(fā)生。其聲像圖表現(xiàn)為：①肝臟明顯腫大；②有中度至重度肝硬化聲像圖表現(xiàn)；③數(shù)葉或全肝分布不規(guī)則的增粗光點；④常見門靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓；⑤常伴AFP極度升高。彌漫型肝癌彌漫結(jié)節(jié)型肝癌

（3）肝癌的擴散及轉(zhuǎn)移：

l）癌栓：原發(fā)性肝癌易發(fā)生癌栓。癌栓可出現(xiàn)在門靜脈、門靜脈左右分支內(nèi)、肝靜脈或肝管內(nèi)。門脈癌栓?？稍斐筛蝺?nèi)癌部轉(zhuǎn)移。肝靜脈癌栓可擴展延伸至下腔靜脈，甚至右房、右室，進一步則產(chǎn)生肺轉(zhuǎn)移。2）肝內(nèi)擴散及侵入鄰近臟器：

肝癌可通過門靜脈及肝內(nèi)淋巴管道而造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，膽囊、胰腺、胃壁、十二指腸、結(jié)腸及右腎等肝外轉(zhuǎn)移。3）轉(zhuǎn)移：

肝癌可向多處轉(zhuǎn)移。除經(jīng)下腔靜脈轉(zhuǎn)移至肺外，還可見第一肝門旁與腹主動脈旁及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等盆腔及腹腔轉(zhuǎn)移。（4）小肝癌聲像圖特征歸納如下：肝癌結(jié)節(jié)的最大徑線在3cm以下者，稱小肝癌。1、低回聲結(jié)節(jié)：2、高回聲結(jié)節(jié)：3、分隔型結(jié)節(jié)：4、等回聲結(jié)節(jié)：（5）超聲彩色血流：1）多血管型肝癌：小肝癌的彩色血流圖二、肝血管瘤肝血管瘤一般無明顯臨床癥狀，小血管瘤不會引起肝臟的腫大；大型血管瘤則與肝癌不易鑒別。臨床表現(xiàn)

癥狀多數(shù)病例無任何癥狀，在超聲檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有少數(shù)病例主訴肝區(qū)或右上腹部疼痛。體積較大壓迫胃腸道發(fā)生食欲不振、消化不良，飯后飽脹、惡心、嘔吐等癥狀。極少數(shù)肝包膜下血管瘤可破裂出血而發(fā)生急腹癥。超聲表現(xiàn)㈠肝臟毛細血管瘤

常較小，直徑一般在1～3cm，為肝內(nèi)的毛細血管局部過度增生所致，單發(fā)的多見，也可為多發(fā)。聲像圖所見：①肝臟的外形、輪廓多無改變，只有當(dāng)病變較大，并位于近肝臟表面處，輪廓可稍有突起。②大部分病變區(qū)邊界清晰，內(nèi)部回聲較高而分布尚均勻；少數(shù)病變區(qū)回聲低于肝組織回聲，與周圍肝組織之間有回聲較高而明顯的分界。③病變區(qū)內(nèi)部可見細小如大頭針狀圓形或管狀無回聲區(qū)，形成篩狀結(jié)構(gòu)；并可觀察到有些肝組織內(nèi)的小血管直接通入病變內(nèi)部，使病變區(qū)邊緣出現(xiàn)凹陷性缺損。④病變可為單個或多個，常位于靠近肝臟邊緣或肝表面處、鄰近肝內(nèi)較大血管或肝內(nèi)血管有密切關(guān)系。⑤病變遠側(cè)回聲多無明顯變化。⑥隨訪觀察，短期內(nèi)病變區(qū)多無明顯增大現(xiàn)象。⑦彩色多普勒檢查：大多數(shù)較小肝血管瘤內(nèi)血流難以顯示，少數(shù)病例可見病變內(nèi)及病變周圍有相連的細小靜脈血流，血流分布可以稀少或較密，對低回聲型血管瘤的診斷極有幫助。㈡肝臟海綿狀血管瘤

本病多為單發(fā)性，一般生長緩慢。大的血管瘤可出現(xiàn)上腹腫塊，肝腫大，腫塊有的可壓縮，有的硬而有結(jié)節(jié)感。切面上腫瘤呈紫紅色，系由多數(shù)囊狀或篩狀間隙所組成，間隔厚薄不一，囊腔內(nèi)充滿血液，形成的血栓及間隔可發(fā)生鈣化。聲像圖所見：①肝臟可有局限性增大、增厚，輪廓不規(guī)則。②病變區(qū)范圍常較大，形狀不規(guī)則，與周圍組織之間有時不清晰。③病變內(nèi)部回聲強弱不一，呈條索狀或蜂窩狀，并有大小不一、形狀不規(guī)則的無回聲區(qū)，其內(nèi)側(cè)壁多較整齊。如有鈣化灶存在，可出現(xiàn)小區(qū)強回聲并伴聲影。④如病變部分位于肋緣下或劍突下時，稍加重探頭壓力，常可觀察到病變區(qū)前后徑縮小，內(nèi)部無回聲區(qū)亦同時有縮小征象，去除壓力后，仍恢復(fù)至原來圖像。⑤后方回聲不增強。⑥彩色多普勒檢查病變區(qū)常可顯示較多的條狀、點狀靜脈血流，有時血流與周圍肝組織血流相通，如檢出病變區(qū)內(nèi)有小區(qū)竇狀靜脈血流時，診斷更可確定。肝血管瘤課堂小結(jié)1、掌握肝癌，肝硬化及肝血管瘤的聲像學(xué)表現(xiàn)2、簡述肝臟檢查的方法及注意事項。內(nèi)容梳理局灶性肝病肝囊腫肝膿腫局灶性肝病（肝占位性病變）

肝臟?？稍谝粋€小區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的、局限的病灶，可為單個，亦可多個。局灶性肝病可發(fā)生于肝臟的任何部位，大小差別甚大

局灶性肝病可分為囊性或?qū)嵭圆∽?，有時為兩種狀態(tài)的混合，絕大多數(shù)情況下超聲能予以鑒別。一、肝囊腫

小型肝囊腫一般無任何癥狀，由超聲、尸檢或疑有其他肝病作CT檢查時發(fā)現(xiàn)。少數(shù)大型肝囊腫可致肝臟明顯腫大，上腹部捫及局部隆突及其他消化道癥狀。超聲對實質(zhì)性組織及液性成分的鑒別能力甚高，故能方便、準(zhǔn)確地檢出。臨床表現(xiàn)：癥狀

較大囊腫可有飯后飽脹、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹痛。并發(fā)感染可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、劇痛、黃疸。體征肝臟可腫大，表面不平。實驗室檢查部分病例可有堿性磷酸酶升高，黃疸者膽紅素升高。聲像圖表現(xiàn)1.肝囊腫的一般表現(xiàn)1】外形為圓球形或橢圓形。多房性囊腫可為不規(guī)則形。2】壁薄光滑邊界清。囊腫壁厚在1mm以下。3】后方回聲增強。4】少數(shù)囊腫的內(nèi)部有細小點狀回聲。5】較大囊腫可對周圍肝內(nèi)管道產(chǎn)生壓迫，引起扭曲。在其表面加壓時囊腫可輕度變形肝囊腫2．分隔型囊腫

外形常呈不規(guī)則圓形或橢圓形，內(nèi)有多條光帶分隔。其囊壁仍薄，其外周圍肝組織回聲正常。3．囊液混濁囊腫

囊腫透聲差，內(nèi)見細小點狀回聲?？煞稚⑿苑植肌Ｗ儎芋w位時可見點狀回聲漂動。4.多囊肝聲像圖特點：①肝臟呈不規(guī)則明顯增大，形態(tài)失常，輪廓不光滑，實質(zhì)回聲強弱不均勻。②肝內(nèi)布滿無數(shù)緊密相連、大小不一的無回聲區(qū)，內(nèi)徑從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。囊腫間隔一般較薄，呈線狀回聲。③右腎位置?？杀煌茢D而移位。④可合并多囊腎、多囊脾、多囊胰。

臨床價值

超聲顯像診斷肝囊腫有較重要的臨床價值。其聲像圖表現(xiàn)是特異的，囊腫內(nèi)徑在3mm左右即可診斷，優(yōu)于其他影像診斷方法。超聲顯像可引導(dǎo)細針穿刺囊腫，進行介入性治療。二、肝膿腫

肝膿腫一般有典型癥狀，臨床易于確診。但少數(shù)慢性肝內(nèi)感染僅有輕微癥狀，肝內(nèi)炎癥及膿腫進行緩慢，不易確診。由于肝膿腫主要的病理結(jié)果是組織的壞死、液化，超聲極易從體外測出。較其他各類醫(yī)學(xué)影像技術(shù)方便、有效。

病理肝膿腫分阿米巴肝膿腫及細菌性肝膿腫兩大類。1．阿米巴肝膿腫：

阿米巴原蟲多經(jīng)門靜脈進入肝臟。于門靜脈小支內(nèi)發(fā)生栓塞、溶組織等作用。局部肝組織壞死形成膿腫。膿腫周圍結(jié)締組織增生，膿腫內(nèi)部為壞死的肝細胞、紅白細胞、脂肪、膿細胞。膿腫鄰近的肝組織可呈現(xiàn)炎癥反應(yīng)。2．細菌性肝膿腫：

一般在敗血癥后細菌經(jīng)肝動脈進入肝臟。通常為多發(fā)的小膿腫，少數(shù)情況可為較大的膿腔。大體病理變化與阿米巴膿腫相似。

小型肝膿腫用藥后可自愈，也亦可逐漸發(fā)展、擴大。由數(shù)個小膿腫融合成一個大膿腫。慢性肝膿腫壁可纖維化，甚至鈣化?！疽弧砍暀z查一、超聲掃查方法及注意事項超聲掃查一般方法同肝癌。注意事項為：1．肝膿腫數(shù)目、大小及所在部位。2．肝膿腫是否處于重要結(jié)構(gòu)附近，如門靜脈、肝靜脈、膽管等。3．有無同時存在的胸腔積液。膿腫聲像圖的演變：①在病程初期，病變區(qū)呈分布不均勻的低至中等回聲，與周圍肝組織間有一不規(guī)則而較模糊的邊界，此時聲像圖表現(xiàn)極似肝臟惡性腫瘤，結(jié)合病史，有助于鑒別診斷。②隨著病程進展，膿腫區(qū)出現(xiàn)壞死、液化，此時可見到蜂窩狀結(jié)構(gòu)，回聲較低，液化處開始出現(xiàn)無回聲。③隨著液化范圍的擴大，可見膿腫壁的回聲增強帶，厚3～4mm。內(nèi)壁常不光滑，外側(cè)壁則因膿腫周圍肝組織的炎癥性及反應(yīng)性變化，可出現(xiàn)回聲減低或回聲稍增強、增密現(xiàn)象，致分界常不明顯。④膿液稀薄者，常呈大片無回聲區(qū)，其內(nèi)可有稀疏的低回聲。⑤肝膿腫穿破橫膈進入胸腔或位于近膈處，常可導(dǎo)致胸腔積膿或反應(yīng)性積液，超聲極易顯示。⑥慢性肝膿腫的膿腫壁回聲較強，猶如囊腫壁包膜樣表現(xiàn)，有時可有鈣化或鈣化趨勢，致使后方回聲減弱或產(chǎn)生聲影。【二】聲像圖表現(xiàn)

1．肝內(nèi)出現(xiàn)一個或多個占位性病變。整個膿腫壁的厚度不均。一般外壁比較圓整，而內(nèi)壁常極不平整，如蟲蝕樣。少數(shù)膿腫壁較薄，內(nèi)壁亦可平整。2．肝膿腫后壁回聲一般增強，與肝囊腫相似。3．肝膿腫側(cè)壁一般較清晰，無回聲失落現(xiàn)象。4．肝膿腫后方回聲亦增強5．內(nèi)部回聲可為：(1)低回聲，分布均勻，改變體位或壓放后可見其中低回聲漂動。(2)混合性回聲，內(nèi)部回聲雜亂不均，無回聲內(nèi)回聲差，可呈斑片狀、粗點狀、細粒狀。(3)清液狀，其底部呈長條帶或大片光斑。(4)極少可為澄清液體。6．周圍炎癥反應(yīng)，在大多數(shù)肝膿腫外壁之外，具有環(huán)狀由亮漸暗的分布。7．慢性膿腫囊壁鈣化時，可顯示其上方的半圈亮弧形反射。此反射下方為清晰聲影。內(nèi)部回聲為聲影所掩蓋，不能顯示。8．極少數(shù)情況下膿腫內(nèi)部伴產(chǎn)氣桿菌?？捎袣怏w后方的彗星尾征(comettailsign)出現(xiàn)。鑒別診斷細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫起病單個性者起病較緩和，多個性者起病較急起病多較緩和、隱襲肝臟形態(tài)肝腫大，侵及包膜時可有局限性隆起肝腫大，常為彌漫性腫大，下緣鈍圓膿腫數(shù)單個或多個，單個性者容積可很大往往為單個性（50%）大多位于肝右葉（＞85%）與周圍組織關(guān)系因有肝周圍炎，可與膈肌粘連，膈肌活動受限，有時可見右胸腔反應(yīng)性積液時間較久者，病變周圍有結(jié)締組織出現(xiàn)，呈較強回聲肝膿腫肝膿腫第三節(jié)彌漫性肝臟病變一、脂肪肝二、肝硬變、門脈高壓一、脂肪肝臨床表現(xiàn)：近年脂肪肝的發(fā)病年齡日趨年輕化，患者體重多超過年齡與身高的標(biāo)準(zhǔn)，特別在肥胖兒童。多無自覺癥狀，或輕度食欲不振，腹脹，維生素缺乏，易疲勞等一般癥狀。重度脂肪肝，肝增大，其肝包膜膨脹，韌帶牽拉或脂肪囊腫破裂，炎性反應(yīng)可致肝區(qū)痛及至發(fā)熱。有飲酒史或肝炎期內(nèi)體重明顯增加?；灆z查膽固醇、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血糖增加。

超聲檢查彌漫性脂肪肝的聲像圖表現(xiàn)：

肝臟大小可正常，或輕度－中度增大，光點細密，結(jié)構(gòu)欠清晰，比脾、腎回聲增強。肝區(qū)回聲分布不均勻，近場增強，遠場衰減，肝內(nèi)血管明顯減少，紋理不清，整個肝臟透聲性差，似有一層“薄霧”，又稱“明亮肝”。二、肝硬變、門脈高壓（一）肝硬化肝硬變(cirrhosis)由多種原因引起，且影響全身的慢性疾病。特點為肝細胞變性、壞死和再生，纖維組織增生，使肝臟正常結(jié)構(gòu)呈結(jié)節(jié)樣變，縮小，質(zhì)地變硬。病因和病理分類有多種，臨床通常分為結(jié)節(jié)性肝硬變和膽汁性肝硬變。病理

結(jié)節(jié)性肝硬變以肝細胞損害為主，包括壞死后大結(jié)節(jié)性(直徑>3mm)肝硬變、門脈性肝硬變及酒精中毒、營養(yǎng)不良性小結(jié)節(jié)性(<3mm)肝硬變，或大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)混雜存在的混合型。病理改變：

肝縮小變形，半數(shù)肝硬變肝臟中度縮小，體積增大者與脂肪含量增加有關(guān)。隨著病變發(fā)展肝臟體積逐漸縮小。門脈性肝硬化肝臟有細小、彌漫和不均勻的結(jié)節(jié)。肝切面結(jié)節(jié)大者直徑1cm，小者不足1mm，結(jié)節(jié)多呈圓形，不整齊，肝臟呈棕黃或帶有綠色，結(jié)節(jié)間有白色結(jié)締組織。臨床表現(xiàn)

一般癥狀為乏力、食欲減退、腹脹、體重減輕、低熱。肝功能減退，低白蛋白血癥、浮腫、腹水、貧血、出血傾向。排泄解毒功能減退，可出現(xiàn)黃疸、肝掌、蜘蛛痣。門脈高壓可致脾大、腹水、腹壁靜脈曲張或嘔血。典型壞死后與門脈性肝硬變的區(qū)別：①起病較急，黃疸出現(xiàn)早而重，常伴腹痛；②病情發(fā)展快，肝功損害重；③慢性肝功衰竭先于門脈高壓；④腹水為晚期現(xiàn)象。門脈性肝硬化多先有門脈高壓，隨后肝功衰竭或同時出現(xiàn)。腹水出現(xiàn)可消退再反復(fù)，尚能生存較長時間。超聲檢查

肝硬變超聲表現(xiàn)早期肝硬變：肝大小變化不明顯，典型酒精性肝硬變中度增大，肝包膜尚光滑，肝光點增粗，結(jié)構(gòu)欠清晰，實質(zhì)回聲欠均勻，血管紋理基本正常。典型肝硬變：有一定的圖像特征能提示明確診斷，但不能區(qū)別門脈性、壞死后性肝硬變。膽汁性肝硬變需結(jié)合肝膽系統(tǒng)病史提示。

1、肝臟明顯縮小，包膜增厚或稱鋸齒狀，光點增粗或部分成結(jié)節(jié)狀，結(jié)構(gòu)不清，肝邊緣角變圓鈍或不規(guī)則，左葉或尾狀葉明顯增大。2、肝靜脈受壓變細，結(jié)構(gòu)欠清晰，門靜脈內(nèi)徑明顯增寬。肝動脈代償性擴大，血流增加。3、常伴脾大（脾靜脈增寬），腹水。4、膽囊腔明顯縮小，膽囊壁增厚，呈“雙邊征”。肝硬化肝硬化伴增生門靜脈擴張和扭曲

（二）門脈高壓肝硬變門脈高壓常因脾大、腹水就診，食管靜脈曲張破裂消化道大出血而急診搶救，遠期門體分流性腦病、肝昏迷的發(fā)生使患者遭受長期難以擺脫的折磨。由于肝炎、酒精中毒、寄生蟲病的流行等，對肝硬化門脈高壓的病因不易控制，加之病程進展隱蔽緩慢，盡管對本病的診斷、治療不斷改進提高，目前還不能徹底有效的防治。病理門靜脈內(nèi)徑增寬肝硬化越重，血流受阻越顯著，血管內(nèi)徑越擴大，門脈壓力增加，血管擴張回流受阻，進而門脈側(cè)支循環(huán)開放。肝血供不足，部分肝動脈代償性擴大血流量增加，擴大的肝動脈不對稱性分布或形成肝內(nèi)動靜脈短路，加重門脈高壓且出現(xiàn)脾大、腹水。超聲檢查1、彩色血流：

血流朝向探頭的肝動脈呈紅、橘紅、橘黃色，門靜脈紅、暗紅色；血流背離探頭呈藍色；A－V瘺呈紅藍混合的花色。2．門脈高壓的聲像圖表現(xiàn)1）門脈：PV主干明顯增粗，左、右葉支亦增粗。血流呈紅色，頻譜曲線為連續(xù)性血流峰值速度一般＜20cm/s。文獻報告門靜脈擴張（＞1.3cm）是門脈高壓的特征。2）肝固有動脈：肝固有動脈較正常易顯示在門脈主干、右干的前面及門脈左支后面與其平行，亦可在門靜脈與膽管之間出現(xiàn)或環(huán)繞門脈主干而行，肝動脈肝內(nèi)分支與門脈走行一致。肝動脈管壁較高，有搏動性，其血流呈橘紅或橘黃色。3）肝靜脈血流：在肝實質(zhì)內(nèi)為低速與門脈頻譜曲線相同。部分肝靜脈血管變細紋理紊亂壁管顯示不清，僅見粗細不均，迂曲的藍色血流。4）臍靜脈重新開放：是肝內(nèi)型門脈高壓的重要依據(jù)。重新開放的臍靜脈位于肝左內(nèi)、外葉之間肝圓韌帶內(nèi)，重新開放的臍靜脈血流的多少與門脈高壓的嚴重性呈正相關(guān)。部分臍靜脈重新開放與腹水同時存在。5）肝內(nèi)靜脈粗細不一；6）門脈內(nèi)離肝血流；7）腹壁靜脈曲張；8）門脈周圍靜脈擴張與門脈血栓海綿樣變性；肝癌內(nèi)容梳理一：原發(fā)性肝癌二：肝血管瘤一：原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌分原發(fā)性肝細胞性肝癌、原發(fā)性膽管細胞性肝癌和其他原發(fā)性癌腫。本節(jié)主要描敘原發(fā)性肝細胞性肝癌。原發(fā)性肝癌早期常無明顯臨床癥狀，多在健康查體或普查甲胎蛋白時發(fā)現(xiàn)。病理：

肝癌原發(fā)性肝細胞肝癌可在任何年齡發(fā)病，但以30－50歲之間為多。男：女約2.6：1。

本病與乙型及丙型肝炎后(病史常在10多年后)肝硬化、血吸蟲病性肝硬化等有密切關(guān)系。肝癌在大體病理上將肝癌分為4型：

①彌漫型

②塊狀型

③結(jié)節(jié)型

④小癌型臨床表現(xiàn)

癥狀：

早期無明顯癥狀。

中晚期以肝區(qū)疼痛、腹脹、上腹腫塊及食欲減退最常見，亦可具乏力、消瘦、發(fā)熱。少數(shù)起病為急腹癥、腹瀉、便血、低血糖癥等。實驗室檢查：AFP升高酶學(xué)檢查核素肝動脈造影CT及磁共振成像超聲檢查1、超聲檢查時注意事項：①變換體位，可使受肋骨、肋弓遮蓋部位的腫瘤易于檢出；②呼吸，深吸氣后屏氣有助于顯示肝臟下角及下部腫瘤，而深呼氣后屏氣有助于顯示為肺組織掩蓋的橫膈下方的肝臟小腫瘤。2、聲像圖表現(xiàn)（1）肝癌結(jié)節(jié)聲像圖普遍表現(xiàn)：

1）包膜：多數(shù)癌結(jié)節(jié)包膜完整或不完整。甚至在10cm以上的癌腫亦可具完整包膜。少數(shù)癌腫可無包膜。根據(jù)包膜情況，可分為：①圓形或橢圓形完整或大部包膜，包膜壁薄，小于1mm；②子結(jié)節(jié)型；在完整包膜的一處或2~3處有另加外突的小圓形結(jié)節(jié)，亦具包膜，與母結(jié)節(jié)的包膜相連。③分葉狀：呈4~5個或更多的孤形隆突，薄包膜組成其外緣。④包膜不清，腫瘤外周可與周圍組織區(qū)分，但聲像圖上無法確認其包膜。有無包膜與結(jié)節(jié)大小間無明顯關(guān)系。2）內(nèi)部回聲：肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲多而復(fù)雜。大致可分為：①低回聲型，邊界清晰,內(nèi)部回聲不均②高回聲型，單個高回聲結(jié)節(jié)或多個結(jié)節(jié)型，邊界清晰,內(nèi)部回聲不均③混合回聲型，包括高低結(jié)節(jié)混雜、結(jié)節(jié)中心液化、聲暈征等。3）周圍暗環(huán)：少數(shù)肝癌周圍呈一圈低回聲，為腫瘤推開其周圍小血管而形成周圍血管圍繞征。4）巨塊型肝癌內(nèi)部回聲：大致可分為：①低回聲型，邊界清尚晰,內(nèi)部回聲不均。②高回聲型，單個高回聲或多個團塊互相融合，邊界不清晰,內(nèi)部回聲強弱不均。③混合回聲型，內(nèi)部回聲雜亂不均、團塊中心液化、壞死、周邊見聲暈征等。巨塊型肝癌原發(fā)性肝癌（部分液化）原發(fā)性肝癌（液化）5）結(jié)節(jié)型肝癌聲象圖表現(xiàn)一般在肝硬化基礎(chǔ)上，肝臟不同程度的增大，肝內(nèi)回聲強弱不均，分布不均，常不易與彌漫型肝癌相鑒別。注意檢查肝內(nèi)血管，如發(fā)現(xiàn)有管道受壓、變窄、中斷、受推擠移位，或門靜脈、肝靜脈，甚至下腔靜脈內(nèi)見癌栓回聲，則往往可提示肝內(nèi)有占位性病變的存在。肝內(nèi)增生的結(jié)節(jié)易誤診為肝癌，增生結(jié)節(jié)回聲低，內(nèi)部結(jié)構(gòu)類似周圍肝組織。6）彌漫性肝癌：

常在一葉、數(shù)葉或全肝發(fā)生。其聲像圖表現(xiàn)為：①肝臟明顯腫大；②有中度至重度肝硬化聲像圖表現(xiàn)；③數(shù)葉或全肝分布不規(guī)則的增粗光點；④常見門靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓；⑤常伴AFP極度升高。彌漫型肝癌彌漫結(jié)節(jié)型肝癌

（3）肝癌的擴散及轉(zhuǎn)移：

l）癌栓：原發(fā)性肝癌易發(fā)生癌栓。癌栓可出現(xiàn)在門靜脈、門靜脈左右分支內(nèi)、肝靜脈或肝管內(nèi)。門脈癌栓?？稍斐筛蝺?nèi)癌部轉(zhuǎn)移。肝靜脈癌栓可擴展延伸至下腔靜脈，甚至右房、右室，進一步則產(chǎn)生肺轉(zhuǎn)移。2）肝內(nèi)擴散及侵入鄰近臟器：

肝癌可通過門靜脈及肝內(nèi)淋巴管道而造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，膽囊、胰腺、胃壁、十二指腸、結(jié)腸及右腎等肝外轉(zhuǎn)移。3）轉(zhuǎn)移：

肝癌可向多處轉(zhuǎn)移。除經(jīng)下腔靜脈轉(zhuǎn)移至肺外，還可見第一肝門旁與腹主動脈旁及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等盆腔及腹腔轉(zhuǎn)移。（4）小肝癌聲像圖特征歸納如下：肝癌結(jié)節(jié)的最大徑線在3cm以下者，稱小肝癌。1、低回聲結(jié)節(jié)：2、高回聲結(jié)節(jié)：3、分隔型結(jié)節(jié)：4、等回聲結(jié)節(jié)：（5）超聲彩色血流：1）多血管型肝癌：小肝癌的彩色血流圖二、肝血管瘤肝血管瘤一般無明顯臨床癥狀，小血管瘤