醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

市中心醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核項(xiàng)目評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分一、組織及制度建設(shè)1、科室成立醫(yī)院感染管理小組，有小組職責(zé)。2、有醫(yī)院感染管理的相關(guān)法規(guī)、制度及落實(shí)預(yù)防院內(nèi)感染的措施。3、有抗菌藥物合理使用的相關(guān)制度及措施，醫(yī)生知曉抗菌藥物分級使用的原則并落4、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的具體落實(shí)措施，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。了解每季度5、有消毒隔離制度并按要求落實(shí)。6、依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》建立完善的感染管理與持續(xù)改進(jìn)文定期進(jìn)行院感質(zhì)量分析，對存在的問題及時(shí)追蹤，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措7、院感資料按院感處下發(fā)的資料盒進(jìn)行歸檔整5查閱資料現(xiàn)場查看隨機(jī)抽考人員制度、職責(zé)1、資料不全扣0.1分，缺一項(xiàng)扣0.1分。2、組織、制度、職責(zé)、措施不健全每項(xiàng)扣0.1分；執(zhí)行不到位每項(xiàng)扣0.1分。3、回答不全扣0.1分。二、醫(yī)院感染監(jiān)測1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各類物品性能，正確的消毒滅菌方法及常用化學(xué)消毒劑使用方法、注意事項(xiàng)。對使用中的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行監(jiān)測。含氯消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，及時(shí)2、使用中的空氣消毒機(jī)強(qiáng)度及其他消毒設(shè)備的功能維護(hù)，每半年監(jiān)測一次，并作好3、住院患者抗菌藥物使用率≤60%?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿?biāo)本送檢率≥304、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測，并針對目標(biāo)微生①正確采集各種標(biāo)本，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)送檢標(biāo)本，并根據(jù)藥敏②據(jù)病原學(xué)和耐藥菌監(jiān)測結(jié)果，判斷是否為醫(yī)院感染或多重耐藥菌感染病例③如為醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管染控制處；如為多重耐藥菌感染病例應(yīng)按5查閱資料現(xiàn)場查看扣0.1分。落實(shí)扣0.1分。3、資料不全者每缺一項(xiàng)扣0.1分。6、認(rèn)真執(zhí)行及記錄各種措施評估表。三、醫(yī)院感染病例和感染暴發(fā)事件報(bào)告1認(rèn)真完成院內(nèi)感染患者登記本的填寫，由兼職控感醫(yī)師專人負(fù)責(zé)。2、及時(shí)處理院感軟件中的預(yù)警病例，控制漏報(bào)。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須在24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)師工作站院感上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)3、醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院感染暴發(fā)的定義、上報(bào)流程、處理預(yù)案，疑似醫(yī)院感染病例聚4、上報(bào)流程：科室在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上疑似醫(yī)院感染病例聚集時(shí)，所在科室應(yīng)立即以電話的形式報(bào)告院感處(聯(lián)系電話：正常上班時(shí)間院感處3252489,非上班時(shí)查閱資料現(xiàn)場查看扣0.1分。2、以系統(tǒng)預(yù)警的時(shí)間算起，在72小時(shí)內(nèi)沒有進(jìn)行處理的感0.1分。3、有疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件未及時(shí)上報(bào)扣0.2分。四、多重耐藥菌管理(二)認(rèn)真完成多重耐藥菌及院內(nèi)感染患者登記本及多重耐藥菌患者使用儀器物品消1、科室得知患者病原微生物結(jié)果為多重耐藥菌時(shí)，應(yīng)做好登記，開“接觸隔離”醫(yī)囑，盡量隔離于單間，也可將同種耐藥菌感染病人安置在同一病室。在患者床旁掛隔離標(biāo)牌，病歷夾、床頭卡、腕帶上粘貼多重2、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群，科室晨會(huì)交接班時(shí)科主任或控感醫(yī)生提醒管床醫(yī)師進(jìn)行多重測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌4、工作人員在給患者進(jìn)行操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，必要時(shí)戴手套。接觸患者及隨機(jī)抽考、現(xiàn)場查看全扣0.1分。全扣0.1分。實(shí)不到位扣0.1分。周圍環(huán)境有可能污染工作服時(shí)穿隔離衣；離開病人床旁或房間時(shí)，須脫下防護(hù)用品；脫手套、隔離衣后，須用抗菌皂液洗手，或用快5、患者診療時(shí)盡可能使用一次性物品，診療用物如聽診器、體溫表、血壓計(jì)等應(yīng)固定專用，每天清潔消毒。不能固定的物品，使用6、盡量限制探視人員，做好患者家屬、陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)7、患者轉(zhuǎn)科時(shí)通知接收科室，并將交接情況記錄在《多重耐藥菌感染患者登記本》8、患者外出檢查或治療時(shí)，電話通知檢查科室，擔(dān)架隊(duì)或檢查科室人員接診多重耐藥菌病人后，應(yīng)做好物品及器械消毒處理工作。在多重耐菌患者使用儀器物品消毒記9、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈或連續(xù)2次培養(yǎng)陰性(患者標(biāo)本用密閉容器運(yùn)10、處置耐藥菌感染患者所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物用防滲漏密11、病人出院、轉(zhuǎn)科后其床單位應(yīng)實(shí)施終五、手衛(wèi)生管理1、定期開展手衛(wèi)生知識與技能培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。應(yīng)掌握正確的手衛(wèi)生方法及手衛(wèi)生指征，手衛(wèi)生正確率應(yīng)達(dá)到95%,手衛(wèi)生的依從性≥602、有流動(dòng)水洗手設(shè)施并能正常使用，洗手池旁張貼洗手流程圖，安裝干手紙巾盒，3、洗手液、速干手消毒劑和干手紙巾應(yīng)符合《醫(yī)務(wù)人員/手衛(wèi)生4、開啟的手消毒劑應(yīng)注明開啟時(shí)間，保證在有效期內(nèi)使用；病室入口處、治療盤、診療臺應(yīng)配備速干手消毒劑；執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手；查房、換藥一病人一洗手(雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑);如無特殊原因(如洗手液過敏)均應(yīng)使用洗手液，手消毒劑用量4ml/天/住院人次。5、手套的正確使用：當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損皮膚粘膜時(shí)應(yīng)戴手套；兩個(gè)病人之間要更換手套；脫手套后要洗手；不能只戴一雙手套做所有的操作或查閱資料求扣0.1分。全扣0.1分。性、復(fù)用器械及用品的消毒滅菌1、加強(qiáng)一次性醫(yī)療器械及用品管理，發(fā)現(xiàn)三證不齊全，扣購進(jìn)科室200元；3、對需要滅菌的器械采用壓力蒸汽滅菌或低溫滅菌方法滅菌、過期的一次性用品不4、除醫(yī)院規(guī)定可以自行清洗消毒的科室外，其余科室所有重復(fù)使用的需消毒滅菌的器械或物品必須由消毒供應(yīng)中心清洗、消毒滅菌；5、自行清洗消毒的科室必須按照規(guī)范要求使用消毒劑、多酶、潤滑劑和除銹刑，并做好個(gè)人防護(hù)；6、科內(nèi)不得有過期的各類用品。現(xiàn)場查看要求扣0.1分。2、有過期的用品扣0.2分。七、環(huán)境管理1、空氣：每日用空氣消毒機(jī)對治療準(zhǔn)備室、治療室等室內(nèi)空氣消毒2次，每次1小時(shí)，并有記錄。病室每日開窗通風(fēng)換氣2—3次，每次20～30min。2、環(huán)境、物體表面及地面：應(yīng)保持無塵和清潔，無明顯污染時(shí)，使用清水擦拭或拖掃，當(dāng)受到患者血液、體液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒3、各區(qū)域清潔用品應(yīng)分區(qū)使用，使用后清洗消毒，晾干分類放4、廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。5查閱資料現(xiàn)場查看一項(xiàng)不合格扣0.1分。八、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)1、醫(yī)務(wù)人員了解職業(yè)暴露的報(bào)告、處理程序，知率曉達(dá)100%。2、醫(yī)務(wù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防止職業(yè)暴露。3、科室有配備完善的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使查閱資料扣0.1分。2、防護(hù)用品不全扣0.1分。3、不能正確使用扣0.1分。九、醫(yī)療廢物管理1、科室護(hù)士長為醫(yī)療廢物管理的主要責(zé)任人，應(yīng)經(jīng)常督促檢查醫(yī)療廢物的分類收集及運(yùn)送情況，防止醫(yī)療廢物流失、泄露，杜絕私藏買賣醫(yī)療2、醫(yī)療廢物分類收集，密閉運(yùn)送。包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明3、規(guī)范使用銳器盒：治療車上要配備銳器盒，放入第二層；針頭等損傷性物品用后必須放入銳器盒，銳器盒裝滿3/4后封閉運(yùn)送至?xí)捍?、醫(yī)療廢物與生活垃圾不得混放，必須分開放置。醫(yī)療廢物放入黃色的專用袋統(tǒng)一封閉運(yùn)送至?xí)捍娴?。生活垃圾置于黑色袋?nèi)。多重耐藥菌、傳染病人產(chǎn)生的生活5、醫(yī)療廢物交接二維碼妥善保存，方便掃6、其他廢物管理要求按我院下發(fā)的醫(yī)療廢物管理規(guī)定執(zhí)查閱資料一項(xiàng)不合格扣0.1分十、院感培訓(xùn)1.科室人員按要求參加院感處組織的院內(nèi)培訓(xùn)及考試，培訓(xùn)率達(dá)95%以2、科室落實(shí)預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)每月一次，每季進(jìn)行一次理論考試，有試5查閱資料現(xiàn)場考核一項(xiàng)不符合要求扣0.1分3、新職工必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗前培4、工勤人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識培訓(xùn)每十一、常態(tài)化疫情防控1.個(gè)人防護(hù)及健康監(jiān)測：(1)現(xiàn)場查看：①個(gè)人防護(hù)是否到位；是否正確穿脫防護(hù)用品；口罩佩戴是否規(guī)范。②工作人員是否經(jīng)常用手觸摸口罩或者臉上部位；③防護(hù)用品放置是否規(guī)范，種類是否齊全，數(shù)量是否足夠，是否符合標(biāo)準(zhǔn)。④患者及陪護(hù)是否佩戴口罩。⑤是否對本科內(nèi)工作人員進(jìn)行健康監(jiān)測和職業(yè)暴露監(jiān)測，發(fā)生異常和職業(yè)暴露是否及時(shí)上報(bào)；是否對患者及陪護(hù)者進(jìn)行健康監(jiān)測。(2)看資料：工作人員、患者及陪護(hù)者健康監(jiān)測有無記錄。3.消毒隔離及通風(fēng)：現(xiàn)場查看：①潔、污物品是否觀病房2-3間，留觀病房醫(yī)、護(hù)人員是否相對固定，留觀病房醫(yī)務(wù)人員是否穿隔離衣或防護(hù)服在生活區(qū)與污染區(qū)內(nèi)穿梭；留觀病房是否設(shè)置脫隔離衣/防護(hù)服的區(qū)域，是⑧病房每日開窗通風(fēng)兩次，每次至少30分鐘；普通病房每日至少采用空氣消毒機(jī)消毒一次，留觀病房采用空氣消毒機(jī)每天消毒4次，4.醫(yī)療廢物及醫(yī)用織物的處理：(1)現(xiàn)場查看：①醫(yī)療廢物是否有混裝，容器使用是否規(guī)范，是否及時(shí)清理；②留觀病房是否放置醫(yī)療廢物桶，病人的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理；③醫(yī)療廢物交接登記是否完整。④留觀病房使用的被服收5.新入院患者及陪護(hù)者新冠核酸篩查：看資料：門診醫(yī)師在收住院時(shí)，非危急重癥患者必須行胸部CT、新冠病毒核酸檢測排除新冠肺炎后方能開具入院證，開具患者新冠病毒核酸篩查同時(shí)，開具陪護(hù)人員新冠核酸檢測單，陪護(hù)人員必須行新冠病毒核酸檢測排除新冠肺炎，且固定一對一陪護(hù)，不得隨意更換，必須更換時(shí)，新?lián)Q的陪護(hù)人員必須經(jīng)過新冠肺炎核酸篩查，核酸檢測單由住院部醫(yī)師開具?；颊咦≡汉笈阕o(hù)補(bǔ)查或在住院期間更換陪護(hù)人員的，其核酸檢測必須在24小時(shí)內(nèi)完成。若7天內(nèi)已行新查閱資料；現(xiàn)場查看；隨機(jī)抽考；一項(xiàng)不符合要求扣0.1分；訪談不知曉扣資料不齊全扣0.1分6.探視、陪客的管理：嚴(yán)格探視制度，原則上不設(shè)陪護(hù)，若設(shè)則陪護(hù)應(yīng)進(jìn)行入院前篩查(核酸),并做好個(gè)人防護(hù)，并不得