危重患者的病情觀察和護(hù)理課件

危重患者的病情觀察和護(hù)理危重患者的病情觀察和護(hù)理1病情觀察的意義及對護(hù)士的要求為疾病診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù);有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸在病人的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)可及時了解治療效果和用藥反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命要求護(hù)士：有廣博的知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力危重患者的病情觀察和護(hù)理1要做到五勤勤巡視勤觀察勤思考勤詢問勤記錄危重患者的病情觀察和護(hù)理1什么是危重??？發(fā)病急病情危重預(yù)后難預(yù)料危重患者的病情觀察和護(hù)理1一、危重癥患者的病情觀察觀察的方法：直接法和間接法1.直接法：視、觸、叩、聽、嗅2.間接法：隨時觀察，主動觀察，重點(diǎn)觀察觀察的內(nèi)容:與醫(yī)生、家屬的交流，閱讀病例，借助各種儀器危重患者的病情觀察和護(hù)理1視診定義：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。方法：通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進(jìn)行。內(nèi)容：病人的外觀、行為、

狀態(tài)、面部表情、姿

勢體征、肢體活動情況，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)、分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量。危重患者的病情觀察和護(hù)理1聽診定義：用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法。方法：用耳或聽診器內(nèi)容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)生的任何聲音。危重患者的病情觀察和護(hù)理1觸診定義：通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法。方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫、濕度、彈性、光滑度、柔軟

度及臟器外形、軟硬度、移動度和波動感等。危重患者的病情觀察和護(hù)理1叩診定義：用手指叩擊身體表面某部、使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。方法：間接叩診法、直接叩診法內(nèi)容：常用于胸腹部做評估，如檢查臟器的大小、形狀、位置、及密度如確定肺下界、心界大小、有無腹水及腹水的量等。危重患者的病情觀察和護(hù)理1嗅診定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味。與疾病的關(guān)系方法方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。內(nèi)容：患者的氣味來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等。危重患者的病情觀察和護(hù)理1病情觀察的內(nèi)容1、一般情況的觀察2、生命體征的觀察3、意識狀態(tài)的觀察4、瞳孔的觀察5、心理狀態(tài)的觀察6、特殊檢查或藥物治療的觀察危重患者的病情觀察和護(hù)理1

1、一般情況發(fā)育與體形飲食與營養(yǎng)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜嘔吐物與排泄物

危重患者的病情觀察和護(hù)理1常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。危重患者的病情觀察和護(hù)理1常見的幾種典型面容急性面容慢性面容二尖瓣面容貧血面容危重患者的病情觀察和護(hù)理1體位疾病可影響患者的姿勢體位。常見體征：（1）自動體位：患者身體活動自如，根據(jù)自己的意愿和習(xí)慣隨意改變體位。見于輕癥患者，術(shù)前及恢復(fù)期患者。（2）被動體位：即患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位，如，極度衰弱、昏迷的患者。（3）被迫體位：患者意識清晰，也有變化臥位的能力，但由于疾病的影響或治療的需要，被迫妥協(xié)的臥位。如支氣管哮喘急性發(fā)作。危重患者的病情觀察和護(hù)理1皮膚和粘膜皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）皮膚蒼白，四肢濕冷提示休克危重患者的病情觀察和護(hù)理1嘔吐物和排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量次及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀，量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。顏色：鮮紅色—急性大出血時

咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢

黃綠色—膽汁反流入胃

暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。氣味：普通嘔吐物—酸味

胃內(nèi)出血者—堿味

含有大量膽汁—苦味

幽門梗阻—腐臭味

腸梗阻—糞臭味

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味

糖尿病酸中毒—爛蘋果味伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒

噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓危重患者的病情觀察和護(hù)理1二、生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在預(yù)定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定。當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。危重患者的病情觀察和護(hù)理1a、體溫：大于40度小于35度都提示病情嚴(yán)重b、脈搏：少于60次/分或多于140次/分，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短

，均說明病情有變化。c、呼吸：應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有關(guān)呼吸困難，呼吸道梗阻等。d、血壓：若舒張壓持續(xù)高于95mHg以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg以下，或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。脈搏短絀：在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率。特點(diǎn)：心率完全不規(guī)則；心率快慢不一；心音強(qiáng)弱不等。測量方法：應(yīng)由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率、一人聽脈率，由聽心率者發(fā)起“起”或“?！笨诹?，計時一分鐘。危重患者的病情觀察和護(hù)理1三、意識的觀察嗜睡

意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識障礙危重患者的病情觀察和護(hù)理11、嗜睡是輕質(zhì)的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。2、意識模糊程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答語簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。3、昏睡接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后帶非所問，且很快又入睡。4、昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，也是病情危急的型號。按其程度可分為：①淺昏迷②深昏迷

淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全省肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁昏迷額分類危重患者的病情觀察和護(hù)理1淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失外界刺激為周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激（如壓眼反射）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯變化呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體反能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重患者的病情觀察和護(hù)理1格拉斯哥計分表（GCS）

睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運(yùn)動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢屈3不能發(fā)音1刺痛肢屈2不能活動1GCS量表總分范圍為3-15分；15分表示意識清醒，按意識障礙的差異，分為輕、中、重度、輕度13-14分，中度9-12分，重度3-8分，低于8分者為昏迷，低于3分者為深昏迷或腦死亡。危重患者的病情觀察和護(hù)理1四、瞳孔觀察瞳孔的大小、直徑、是否等大等圓瞳孔對光反射既往病史瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼等，呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連變?。和卓s小指的是直徑小于2mm，如果瞳孔直徑小于1mm稱為針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮小?？商崾就瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期。雙側(cè)瞳孔縮小，見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。變大：瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤等顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。雙側(cè)瞳孔變大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。危重患者的病情觀察和護(hù)理1五、心理狀態(tài)的觀察1、認(rèn)識能力的觀察2、情緒狀態(tài)的觀察3、壓力及應(yīng)對的觀察4、社會狀況的觀察危重患者的病情觀察和護(hù)理1六、特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察：防治并發(fā)癥的發(fā)生。2、一些治療方法時病人的觀察：貫徹治療是否有效，有無并發(fā)癥。3、藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。由于治療的需要，可能應(yīng)用引流，應(yīng)觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等，觀察引流管是否通暢，有無扭曲受壓，引流不暢的現(xiàn)象。危重患者的病情觀察和護(hù)理1危重患者的護(hù)理

一、危重患者的病情監(jiān)測二、保持呼吸道通暢三、加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理四、危重患者的心理護(hù)理危重患者的病情觀察和護(hù)理1（一）危重患者的病情監(jiān)測1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：最重要的是意識水平監(jiān)測，可采用GCS計分。2、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：包括心率、心律、無創(chuàng)和有創(chuàng)動脈血壓，心電動能和血流動力功能監(jiān)測如中心靜脈壓，肺動脈壓心排量及心臟指數(shù)等。3、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：呼吸運(yùn)動、頻率、節(jié)律、呼吸音、潮氣量、呼氣壓力測定；痰液的性質(zhì)、量、痰培養(yǎng)的結(jié)果。血?dú)夥治鍪禽^重要的監(jiān)測手段之一。4、腎功能監(jiān)測：腎臟是調(diào)節(jié)體液氮，血尿

、血肌醉清除率測定。5、體溫監(jiān)測：反應(yīng)病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)，也是代謝率的指標(biāo)的重要器官，包括尿量，血、尿鈉濃度、血、尿的尿素危重患者的病情觀察和護(hù)理1（二）、保持呼吸道通暢清醒患者應(yīng)鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部，以囑分泌物咳出，92h協(xié)助拍背，方法：操作者將手固定在背隆掌空狀，有節(jié)奏地從肺底自上而下，由外向內(nèi)輕輕叩打，邊叩邊鼓勵患者有效咳嗽。每日

做霧化吸入?；杳曰颊哳^偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液。吸痰方法:采取左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的方法，每次吸痰時間﹤15秒，每次間隔3-5分鐘，連續(xù)吸痰不超過3次，先吸咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物，如果是氣管切開患者，先吸氣管切開處，再口腔，最后鼻腔。氣管切開的護(hù)理要點(diǎn)（1）妥善固定導(dǎo)管，防治意外拔管。（2）適時吸痰，保持氣道通暢。（3）濕化氣道：①間接濕化：生理鹽水100ml，每次吸痰前后緩慢泡入氣管2-5ml，每日總量為200ml②持續(xù)濕化法：以輸液的方式將濕化液通過延長管緩慢滴入（泵入）氣管內(nèi)，滴束控制在4—6進(jìn)行切口換藥，每天不少于200ml③每天更骨按固定帶，每4-8h進(jìn)行切口換藥，并煮洗內(nèi)套管，觀察選

有無分泌物，發(fā)紅和批復(fù)刺激。④觀察患者口腔粘膜，及時清理咽部分泌物⑤觀察患者癥狀和體征變化。危重患者的病情觀察和護(hù)理1（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理維持清洗A、眼部護(hù)理：對眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰弱，結(jié)膜炎。B、口腔護(hù)理：保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對不能進(jìn)口進(jìn)食者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥，口腔潰瘍，腮腺炎，中耳炎，口臭等。每日2-3次?？谇蛔o(hù)理適應(yīng)患者：高熱、昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后及生活不能自理的患者。C、皮膚護(hù)理：危重患者由于長期臥床，大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素。危重患者的病情觀察和護(hù)理1壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施：做到“六勤一注意”即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、注意交接班。1、避免局部組織長期受壓2、避免或減少摩擦和剪切力的作用3、保護(hù)患者皮膚、避免局部不良刺激4、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)危重患者的病情觀察和護(hù)理1壓瘡危險因素動態(tài)評分及措施輕度危險：15-18分中度危險：13-14分高度危險：10-12分極度危險：小于等于9分危重患者的病情觀察和護(hù)理1。（二）協(xié)助活動病情平穩(wěn)時，應(yīng)盡早協(xié)助患者進(jìn)行被動肢體運(yùn)動，每天2-3次，輪流將患者的肢體進(jìn)行伸屈，內(nèi)斂、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，并同時作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)功能，預(yù)防肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直，靜脈血栓形成和定下垂的發(fā)生。（三）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分提供足夠營養(yǎng)和水分，進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白飲食，對不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。（四）維持排泄功能：協(xié)助患者大小便，保留尿管的患者，應(yīng)多飲水，每日2000ml，每日用稀碘狀消毒尿道

，保持患者大便通暢，每日順時針按摩腹部，方法：由右下至右上→橫→左下，多食香蕉，蘋果、梨子，綠色蔬菜等，防治便秘，記錄24小時尿量。危重患者的病情觀察和護(hù)理1補(bǔ)充營養(yǎng)和水分危重患者的病情觀察和護(hù)理11、一般情況皮膚黏膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御反射。應(yīng)觀察嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的形狀、量、色、氣味及伴隨癥狀

嘔吐物的觀察

危重患者的病情觀察和護(hù)理1嘔吐物的觀察

顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味危重患者的病情觀察和護(hù)理1

2.生命體征T:體溫低于35℃或是高于40℃

，提示病情嚴(yán)重P：脈搏＜60次/分或＞140次/分，出現(xiàn)脈搏短促、間歇脈，說明病情有變化R：出現(xiàn)嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過40次/分低于8次/分時都是病情危重的表現(xiàn)Bp：收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下，考慮休克；舒張壓持續(xù)＞95mmHg,則考慮為高血壓；

血壓時高時低危重患者的病情觀察和護(hù)理1

3.意識意識障礙：(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反映的一種精神狀態(tài)意識障礙的程度：嗜睡、意識模糊、昏睡、

昏迷（淺昏迷、深昏迷）還應(yīng)觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動和睡眠、血分析值的變化危重患者的病情觀察和護(hù)理1格拉斯評分法(GCS)GCS評分內(nèi)容：睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動三方面，三方面的分?jǐn)?shù)總和即為昏迷指數(shù)GCS評分越高提示意識狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為淺昏迷，3分以下為深昏迷，3-6分預(yù)后差，7-10分預(yù)后不良，11-14為預(yù)后良好危重患者的病情觀察和護(hù)理1GCS評分表1不能活動2刺痛肢伸1不能發(fā)聲3刺痛肢屈2只能發(fā)聲1不能睜眼4躲避刺痛3語無倫次2刺痛睜眼5刺痛定位4回答錯誤3呼喚睜眼6遵囑活動5回答正確4自動睜眼評分運(yùn)動反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分睜眼反應(yīng)危重患者的病情觀察和護(hù)理1

4.瞳孔正常的瞳孔：2mm~4mm異常的瞳孔

散大＞5mm

縮?。?mm

單側(cè)縮小不等大＜1mm針尖樣

形狀及對光反射危重患者的病情觀察和護(hù)理1

5.尿量：正常＞30ml/h,如果＜25ml/h為少尿，＜

5ml/h為尿閉，提示脫水、休克或者腎功能衰竭

6.CVP:(centralvenouspressure)中心靜脈壓中心靜脈壓：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。可判斷病人血容量、心功能和血管張力的綜合情況CVP測定常用于：急性心力衰竭；大量輸液或心臟病人輸液時；危重病人或體外循環(huán)手術(shù)時正常值：成人6-12cmH2O,小兒3-10cmH2O測量方法：輸液器，排液后，與深靜脈管連接，然后將墨菲氏滴管上段輸液管夾閉，拔去墨菲氏滴管排氣管處橡膠帽，用尺子零刻度對準(zhǔn)腋中線平第四肋交點(diǎn)處，并固定好，把輸液管緊貼直尺，將調(diào)節(jié)閥開至最大，讓輸液管內(nèi)液體自行下降至不降為止，平視刻度，即為CVP值，測量完畢，排空氣，繼續(xù)輸液。危重患者的病情觀察和護(hù)理1注意事項：為測量準(zhǔn)確，最好取下肝素帽，直接連接測量；機(jī)械通氣的病人應(yīng)脫機(jī)十秒再讀數(shù)值；每次測量時要保證患者平臥；輸血時不宜測量；若患者躁動、咳嗽、嘔吐或用力時，應(yīng)在患者安靜10~15min后再行測量測壓時，應(yīng)先排盡測壓管中的氣泡，測壓結(jié)束應(yīng)及時持續(xù)點(diǎn)滴，防止管道阻塞，保持通暢測壓管不能輸入血管活性藥或鉀溶液，防止測壓時藥物輸入中斷或輸入過快引起病情變化危重患者的病情觀察和護(hù)理1CVP臨床意義使用強(qiáng)心利尿藥，解除心包填塞有心包填塞或嚴(yán)重心功能不全進(jìn)行性↑↓使用強(qiáng)心、升壓藥，小量輸血有效血容量不足或心排血量減少正常↓使用強(qiáng)心與利尿藥容量符合過重或右心衰↑正常受用血管擴(kuò)張藥或利尿藥外周阻力增大或循環(huán)負(fù)荷過重↑↑補(bǔ)充血容量有效血容量不足↑↓處理原則意義CVP血壓危重患者的病情觀察和護(hù)理18、心理狀態(tài)：有無恐懼、焦慮、憂郁等心理反應(yīng)9、其他：藥物療效及副作用，特殊治療后的反應(yīng)危重患者的病情觀察和護(hù)理1如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識喪失

大動脈搏動消失：頸動脈呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動及心音消失傷口不出血危重患者的病情觀察和護(hù)理1二、危重病人的管道護(hù)理危重患者的病情觀察和護(hù)理11.中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理穿刺點(diǎn)敷貼至少一周更換一次，紗布則需要兩天更換一次；如敷貼變濕或松動受污染，應(yīng)立即更換。出汗多患者、高溫季節(jié)、穿刺點(diǎn)有出血或滲出情況，應(yīng)首選無菌紗布敷料為避免感染，應(yīng)盡可能使用單腔導(dǎo)管；導(dǎo)管必須有明確表示，注明管道名稱和穿刺日期；常規(guī)不需更換導(dǎo)管，當(dāng)不需要或發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管導(dǎo)管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉危重患者的病情觀察和護(hù)理12.人工氣道患者的管理（一）人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療。常見為口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、氣管插管和氣管切開置管⑴氣管插管護(hù)理要點(diǎn)：準(zhǔn)確記錄插管的方法、途徑、插管深度、套囊充氣量、插管過程中及插管后患者的病情變化及處理措施；妥善固定氣管插管，每天交接班觀察并記錄插管深度；適時吸痰，保持管道通暢；經(jīng)常更換頭位，以免頸項強(qiáng)直、體表壓傷及咽喉損傷導(dǎo)管過長時氣道阻力增大，不能充分清除氣道深部分泌物，可適時剪短外口留置導(dǎo)管長度危重患者的病情觀察和護(hù)理1每天進(jìn)行口腔護(hù)理和面部清潔護(hù)理，更換固定帶，監(jiān)測是否移位，護(hù)理時移動管道到對側(cè)口角觀察癥狀和體征變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥⑵氣管切開的護(hù)理要點(diǎn)：妥善固定導(dǎo)管，防止意外拔管適時吸痰，保持氣道通暢每天更換固定帶，每4~8h進(jìn)行切口換藥，觀察造瘺口有無分泌物、發(fā)紅和皮膚刺激，保持局部皮膚清潔干燥觀察患者口腔黏膜，及時清理口咽分泌物觀察患者癥狀和體征變化危重患者的病情觀察和護(hù)理1

⑶機(jī)械通氣病人濕化效果判斷：濕化滿意：痰液稀薄，可順利吸出或咳出；無痰栓，呼吸通暢，患者安靜濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁嗆咳，煩躁不安，人機(jī)對抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變濕化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，可出現(xiàn)突然地吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏氧飽和度下降等危重患者的病情觀察和護(hù)理1

⑷氣道內(nèi)吸痰的方法和監(jiān)測措施吸痰指征：患者出現(xiàn)咳嗽，呼吸增快，呼吸患難，血壓身高，脈搏增快，聽診有羅音，呼吸音增粗或雜亂，呼氣音延長，氣道峰壓升高，Spo2、Sao2降低等充分準(zhǔn)備用物，嚴(yán)格無菌操作，清醒病人要進(jìn)行及時溝通交流；吸痰前后給以高流量吸氧或給100%純氧吸入1min，吸痰時間不超過15s；顱腦損傷患者吸痰時間間隔應(yīng)在10min以上使用不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的吸痰管進(jìn)行吸痰使用不超過120mmHg的負(fù)壓進(jìn)行吸痰有效吸痰的指征：呼吸音改善，氣道峰值壓降低，潮氣量增加，Spo2或Sao2上升危重患者的病情觀察和護(hù)理13.其他管道的護(hù)理向患者和家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護(hù)方法，取得其理解和配合結(jié)合X射線判斷可顯影管道的位置是否正確，如氣管插管、鼻胃管，中心靜脈導(dǎo)管等各種管道必須有清晰標(biāo)識，并注明管道名稱和留置時間引流袋應(yīng)每天更換并注明更換日期；觀察引流液的顏色形狀及量，統(tǒng)計24h的量；定時巡視各種管道接頭是否緊密，保持管道通暢，固定合理，安全，并每班記錄煩躁患者要做好保護(hù)性約束，防止患者無意識拔除導(dǎo)管，特別煩躁的患者，報告醫(yī)生，必要時給以適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并做好應(yīng)急處理準(zhǔn)備危重患者的病情觀察和護(hù)理1四、危重患者的保護(hù)性安全護(hù)理向家屬解釋保護(hù)性約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果每班記錄約束部位和四肢循環(huán)情況，選擇合適的約束工具及約束方法使用約束帶時，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊軟墊，松緊以能伸進(jìn)一指為宜患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時間為15~30min，并觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況對于煩躁的患者，還應(yīng)對家屬進(jìn)行跌倒告知，并簽字；必要時給與胸帶束縛危重患者的病情觀察和護(hù)理1五、危重患者的皮膚護(hù)理對所以入住ICU的患者進(jìn)行正確評估壓瘡風(fēng)險，認(rèn)真填寫B(tài)raden評分表，常規(guī)對家屬進(jìn)行壓瘡告知，并簽字判斷壓瘡發(fā)生的危險性：輕度危險：15~16分（年齡≥70歲者分值提升至15~18分為輕度危險；中度危險：13~14分；高度危險：≤12分首次評估：患者入院2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評估記錄，評分結(jié)果≤12分需填寫壓瘡監(jiān)控記錄單上報護(hù)理部并核實(shí)上報情況是否相符，患者床頭懸掛防壓瘡警示牌再次評估：評估結(jié)果13~16分每周2次評分；ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需要每日評估記錄病情變化時要隨時評估危重患者的病情觀察和護(hù)理1輕度危險：（15~16分）Q2~4h翻身一次，幫助患者進(jìn)行最大限度的身體移動；保護(hù)受壓部位，給以局部減壓；處理危險因素的存在；告知患者及家屬；報告護(hù)士長并每周評分2次中度危險：（13~14分）Q2h翻身一次，30度角側(cè)臥并使用軟枕，保護(hù)受壓部位，處理危險因素；根據(jù)病情進(jìn)行身體移動；告知患者及家屬，并在壓床告知書上簽名；報告護(hù)士長每周評分2次高度危險：（≤12分）Q1~2h翻身一次，，30度角側(cè)臥并使用軟枕，保護(hù)受壓部位，處理危險因素；根據(jù)病情進(jìn)行身體移動；告知患者及家屬，并在壓床告知書上簽名；填寫壓瘡監(jiān)控記錄單，24h內(nèi)上報護(hù)理部；每日進(jìn)行評分；嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接制度對護(hù)士進(jìn)行定期壓瘡分級和護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)，發(fā)生壓瘡或帶入壓床應(yīng)使用《壓床（傷口）護(hù)理單》，正確評估傷口及記錄護(hù)理措施和效果危重患者的病情觀察和護(hù)理1六、ICU的醫(yī)院感染管理

1.預(yù)防ICU院內(nèi)感染：ICU常見的院內(nèi)感染：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、尿路感染（UTI)、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(CVC)、手術(shù)切口感染（SSI）ICU常見的院內(nèi)感染病菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)、耐氮二烯五環(huán)類念珠菌屬及革蘭陰性菌手衛(wèi)生：是指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：把所有患者的血液、體液、排泄物、分泌物等均視為有傳染性，進(jìn)行隔離預(yù)防。具備足夠的洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少2床一套以下情況必須洗手：摘出手套后；診查患者前后；接觸病人體液或分泌物及污染器具后，有耐藥菌或可能污染環(huán)境或傳染其他患者時；進(jìn)行介入性操作前后；病房內(nèi)有明顯的手衛(wèi)生標(biāo)識，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性危重患者的病情觀察和護(hù)理1

2.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施：提高護(hù)士抬高床頭的依從性，機(jī)械通氣的患者如果沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)抬高床頭30~45°，避免鎮(zhèn)靜時間過長或程度過深，避免誤吸，盡早撤機(jī)Bid給以口腔護(hù)理，并選擇合適的口腔護(hù)理方法和溶液、工具按需吸痰，動作輕柔，預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥機(jī)械通氣時應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，加熱濕化器按時加入無菌水，每日更換，保證濕化器處以開啟狀態(tài)，溫度適宜呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換，螺紋桿冷凝水應(yīng)及時清除，傾倒在帶蓋容器中，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可是冷凝水流向病人氣道危重患者的病情觀察和護(hù)理13.尿路感染的預(yù)防加強(qiáng)導(dǎo)尿的護(hù)理：導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格的無菌操作，避免人為的尿路感染和損傷注重留置導(dǎo)尿期間的的護(hù)理：據(jù)病情盡早拔管，留置導(dǎo)尿期間提供充足的水分，尿袋應(yīng)置于膀胱的水平面以下，保持尿管通暢，尿道口每日給以兩次清洗；控制原發(fā)病和易感因素危重患者的病情觀察和護(hù)理1七、危重病人的支持性護(hù)理心理護(hù)理態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。操作前解釋語言溝通障礙者，保證與病人的有效溝通，比如寫字或是用特制卡片讓患者指認(rèn)“治療性觸摸”減少環(huán)境因素刺激危重患者的病情觀察和護(hù)理1ThankYou!危重患者的病情觀察和護(hù)理1lXp!t(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2E6IaMfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTlXp!t*y0C4G8KcOgSkWo#s&wnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjVnZr%v-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C4G8KcOhJbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0D5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0D5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0D5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0D5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0D5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0D5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0D5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0D5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0D5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0D5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0D5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C5H9LdPhTlXp!t*x+B3F7JbNfRjWo#s&w-A2E6IaMeQiUmYq$u(y0C5H9LdPhTlXp!SkWo#s&w-A2F7JbNfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTmYq$u(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2F7JbNfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTmYq$u(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2F7JbNfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTmYq$u(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2F7JbNfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTmYq$u(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2F7JbNfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTmYq$u(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2F7JbNfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTmYq$u(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2F7JbNfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTmYq$u(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2F7JbNfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTmYq$u(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2F7JbNfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTmYq$u(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2F7JbNfRjVnZr%v)z1D5H9LdPhTmYq$u(y0C4G8KcOgSkWo#s&w-A2F7JbN