保險(xiǎn)公司調(diào)病歷委托書(shū)

保險(xiǎn)公司調(diào)病歷委托書(shū)身份證號(hào)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：（）受托人：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）身份證號(hào)：（）甲方因一案，現(xiàn)委托乙方全權(quán)調(diào)查、復(fù)印其病歷資料并出具相關(guān)證明文件。乙方在遵守法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理的前提下，保證為甲方提供客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的病歷資料。一、委托事項(xiàng)乙方接受甲方的委托，對(duì)甲方的病歷資料進(jìn)行調(diào)查、復(fù)印和審核。具體包括但不限于以下內(nèi)容：1.門(mén)診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑等資料的復(fù)??；2.與病歷相關(guān)的其他資料的調(diào)查和收集。二、乙方義務(wù)1.乙方應(yīng)確保所提供的病歷資料完整、真實(shí)、準(zhǔn)確；2.乙方應(yīng)尊重甲方的隱私權(quán)，不得泄露甲方的個(gè)人信息和病情；3.乙方應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)完成病歷資料的調(diào)查、復(fù)印和審核工作，并及時(shí)將結(jié)果反饋給甲方；4.乙方應(yīng)遵守法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理，不得從事與病歷資料無(wú)關(guān)的活動(dòng)。三、甲方義務(wù)1.甲方應(yīng)向乙方提供完整的病歷資料，并配合乙方開(kāi)展調(diào)查、復(fù)印和審核工作；2.甲方應(yīng)確保所提供的病歷資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并承擔(dān)因提供的病歷資料不真實(shí)、不準(zhǔn)確或不完整而產(chǎn)生的法律責(zé)任；3.甲方應(yīng)尊重乙方的職業(yè)操守和工作成果，不得對(duì)乙方的工作提出不合理的要求或干擾乙方正常的工作秩序。四、保密條款乙方應(yīng)對(duì)在執(zhí)行本合同過(guò)程中接觸到的甲方的所有商業(yè)機(jī)密和隱私信息予以保密，并不得將其泄露給任何第三方。本保密義務(wù)在合同終止后仍然有效，直至甲方書(shū)面同意解除。五、爭(zhēng)議解決如雙方在執(zhí)行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他事項(xiàng)1.本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效；2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；3.未盡事宜，可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：代表（簽字）：代表（簽字）：簽訂日期：____年__月__日簽訂日期：____年__月__日保險(xiǎn)公司調(diào)病歷委托書(shū)（1）身份證號(hào)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：（）受托人：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）身份證號(hào)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：（）甲方因一案，現(xiàn)委托乙方全權(quán)調(diào)查、復(fù)印其病歷資料并出具相關(guān)證明文件。乙方在遵守法律法規(guī)和尊重個(gè)人隱私的前提下，保證為甲方提供高質(zhì)量的服務(wù)。一、委托事項(xiàng)乙方負(fù)責(zé)調(diào)查、收集、整理甲方病歷資料（包括住院記錄、門(mén)診記錄、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等），并出具客觀、真實(shí)的病歷復(fù)印件或原件。二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.提供真實(shí)、完整、詳細(xì)的病歷資料；2.指定乙方查閱、復(fù)制病歷資料的詳細(xì)范圍和權(quán)限；3.對(duì)乙方的服務(wù)提出合理的要求和意見(jiàn)。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.遵守法律法規(guī)和職業(yè)道德，尊重甲方的個(gè)人隱私；2.嚴(yán)格按照甲方的要求進(jìn)行病歷資料的調(diào)查、收集、整理和復(fù)?。?.出具的病歷復(fù)印件或原件必須真實(shí)、客觀、公正。三、保密條款乙方應(yīng)對(duì)在執(zhí)行本合同過(guò)程中接觸到的甲方的所有商業(yè)機(jī)密和個(gè)人隱私負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得向任何第三方透露。四、違約責(zé)任如乙方違反本合同的任何條款，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償因此給甲方造成的損失。五、爭(zhēng)議解決本合同在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他事項(xiàng)1.本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效；2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；3.未盡事宜，可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：授權(quán)代表（簽字）：授權(quán)代表（簽字）：日期：日期：保險(xiǎn)公司調(diào)病歷委托書(shū)（2）身份證號(hào)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：（）受托人：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）身份證號(hào)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：（）甲方因（具體原因）需調(diào)查份病歷資料，經(jīng)與乙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、乙方應(yīng)對(duì)其提供的所有病歷資料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得有隱瞞、虛假陳述或篡改行為。二、乙方應(yīng)根據(jù)甲方的請(qǐng)求，及時(shí)提供完整的病歷資料，并確保病歷資料的連續(xù)性、完整性。三、乙方應(yīng)在甲方需要的時(shí)間內(nèi)完成病歷資料的調(diào)取并提供給甲方，因乙方原因?qū)е虏v資料無(wú)法及時(shí)提供的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的病歷資料進(jìn)行核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)乙方提供的病歷資料存在問(wèn)題，甲方有權(quán)要求乙方進(jìn)行修正或重新提供。五、甲方應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)，不得將乙方提供的病歷資料用于除本次委托事項(xiàng)之外的其他用途。六、本委托事項(xiàng)完成后，甲方應(yīng)按約定支付乙方一定的報(bào)酬。七、本委托事項(xiàng)如有未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。八、本委托事項(xiàng)自雙方簽字或蓋章之日起生效。九、本委托事項(xiàng)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：代表（簽字）：代表（簽字）：日期：日期：保險(xiǎn)公司調(diào)病歷委托書(shū)（3）受托人：XXX（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）甲方因XX一事，現(xiàn)委托乙方全權(quán)負(fù)責(zé)前往XX醫(yī)院調(diào)取相關(guān)的病歷資料。具體授權(quán)如下：一、甲方應(yīng)向乙方提供包括但不限于被保險(xiǎn)人當(dāng)事人遺囑受益人的姓名、身份證號(hào)、住院號(hào)門(mén)診號(hào)等信息。二、乙方應(yīng)自收到甲方提供的上述信息之日起X個(gè)工作日內(nèi)完成病歷資料的調(diào)取工作，并將原件或復(fù)印件返回給甲方。三、乙方在調(diào)取病歷資料過(guò)程中，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確保所調(diào)取的病歷資料真實(shí)、完整、合法。四、乙方僅限于為甲方提供病歷資料的調(diào)取服務(wù)，不得將甲方的個(gè)人信息泄露給第三方。五、甲方有權(quán)對(duì)乙方的調(diào)取行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違規(guī)行為，甲方有權(quán)要求乙方立即停止并采取相應(yīng)措施。六、本委托事項(xiàng)自甲方簽字（或蓋章）之日起生效，至XX事宜處理完畢為止。七、本委托書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字蓋章）：XXX乙方（簽字）：XXX簽訂日期：XXXX年XX月XX日保險(xiǎn)公司調(diào)病歷委托書(shū)（4）受托人：XXX（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）甲方因XX一事，現(xiàn)委托乙方全權(quán)負(fù)責(zé)前往XX醫(yī)院調(diào)取相關(guān)的病歷資料。具體授權(quán)如下：一、甲方應(yīng)向乙方提供被調(diào)查人的姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)碼、住址等信息。二、乙方在收到甲方提供的被調(diào)查人信息后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查，并及時(shí)將調(diào)查結(jié)果反饋給甲方。三、乙方在調(diào)取病歷資料時(shí)，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確保所調(diào)取的病歷資料真實(shí)、完整。四、乙方在調(diào)取病歷資料后，應(yīng)妥善保管相關(guān)資料，并遵守相關(guān)保密規(guī)定。五、甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)有不實(shí)之處，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)予以更正。六、本委托事項(xiàng)自甲方簽字（或蓋章）之日起生效，至XX事宜完結(jié)為止。七、本委托事項(xiàng)完成后，甲方應(yīng)向乙方支付一定的報(bào)酬。八、其他約定事項(xiàng)：九、本委托書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字蓋章）：XXX乙方（簽字）：XXX簽訂日期：XXXX年XX月XX日保險(xiǎn)公司調(diào)病歷委托書(shū)（5）受托人：XXX（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）甲方因XX需要查詢(xún)其承保的保險(xiǎn)客戶(hù)的醫(yī)療記錄和病歷資料，現(xiàn)委托乙方進(jìn)行查詢(xún)。經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方應(yīng)提供真實(shí)、有效的相關(guān)證件和手續(xù)，并確保所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確。二、乙方在收到甲方提供的證件和手續(xù)后，應(yīng)立即進(jìn)行查詢(xún)，并及時(shí)將查詢(xún)結(jié)果反饋給甲方。三、乙方只負(fù)責(zé)查詢(xún)甲方的醫(yī)療記錄和病歷資料，不承擔(dān)任何法律責(zé)任。四、甲方有權(quán)要求乙方對(duì)其查詢(xún)結(jié)果進(jìn)行保密，未經(jīng)甲方同意，乙方不得向第三方透露查詢(xún)結(jié)果。五、本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：XXX代表人（簽字）：XXX日期：XXXX年XX月XX日乙方（蓋章）：XX