患者授權協(xié)議

患者授權協(xié)議合同編號：__________一、授權方信息1.1授權方名稱：____________________1.2授權方地址：____________________1.3授權方聯(lián)系人：____________________1.4授權方聯(lián)系方式：____________________二、被授權方信息2.1被授權方名稱：____________________2.2被授權方地址：____________________2.3被授權方聯(lián)系人：____________________2.4被授權方聯(lián)系方式：____________________三、授權事項3.1授權范圍：授權方在此協(xié)議中授權被授權方在必要時代表授權方進行如下事項：（1）在授權方因病需要接受醫(yī)療治療時，代表授權方簽署醫(yī)療協(xié)議、同意書等相關文件；（2）在授權方因病需要接受手術治療時，代表授權方簽署手術同意書等相關文件；（3）在授權方因病需要進行特殊檢查、特殊治療時，代表授權方簽署特殊檢查、特殊治療同意書等相關文件；（4）在授權方因病需要進行藥物治療時，代表授權方選擇藥物并簽署藥物使用同意書等相關文件；（5）在授權方因病需要進行轉院治療時，代表授權方與接收醫(yī)院簽署轉院協(xié)議等相關文件。3.2授權期限：自本協(xié)議簽訂之日起至授權方康復或死亡之日止。四、授權書的制作與交付4.1本協(xié)議項下的授權書由授權方親自制作，并明確載明授權范圍、授權期限等相關內(nèi)容。4.2授權方應在協(xié)議簽訂后五個工作日內(nèi)將授權書交付被授權方。五、授權方的權利與義務5.1授權方應確保其提供的個人信息真實、準確、完整，并書面承諾對信息的真實性、準確性和完整性承擔法律責任。5.2授權方應對被授權方在授權范圍內(nèi)行事的行為予以認可，并不得以此為由向被授權方提出任何主張。5.3授權方應在授權期限內(nèi)履行本協(xié)議約定的授權事項，并不得單方面解除或變更本協(xié)議。六、被授權方的權利與義務6.1被授權方應在授權范圍內(nèi)行事，并確保其行為符合法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范等相關要求。6.2被授權方應在授權期限內(nèi)履行本協(xié)議約定的授權事項，并不得單方面解除或變更本協(xié)議。6.3被授權方應在授權范圍內(nèi)行事時，依法保護授權方的隱私權、知情權等相關權利。七、爭議解決7.1對于本協(xié)議的解釋或履行發(fā)生的任何爭議，雙方應通過友好協(xié)商解決。7.2如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交至有管轄權的人民法院訴訟解決。八、附則8.1本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。8.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。授權方（甲方）：____________________授權方代表（簽字）：____________________被授權方（乙方）：____________________被授權方代表（簽字）：____________________簽訂日期：____________________一、附件列表：1.授權方和被授權方的身份證明文件；2.授權方簽署的授權書；3.授權方和被授權方的聯(lián)系方式清單；4.授權事項相關的醫(yī)療協(xié)議、同意書、手術同意書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書、藥物使用同意書等文件模板；5.轉院協(xié)議等相關文件模板。二、違約行為及認定：2.授權方未在協(xié)議約定的時間內(nèi)交付授權書，認定為違約行為；3.被授權方未在授權范圍內(nèi)行事，或行為不符合法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范等相關要求，認定為違約行為；4.被授權方未在協(xié)議約定的時間內(nèi)履行授權事項，或單方面解除或變更本協(xié)議，認定為違約行為。三、法律名詞及解釋：1.授權方：指依法具有民事行為能力的患者；2.被授權方：指依法具有民事行為能力的患者家屬或法定代理人；3.授權事項：指授權方因病需要接受醫(yī)療治療、手術治療、特殊檢查、特殊治療、藥物治療、轉院治療等相關事項；4.授權期限：指自本協(xié)議簽訂之日起至授權方康復或死亡之日止的時間段；5.違約行為：指違反本協(xié)議約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：2.授權方未在協(xié)議約定的時間內(nèi)交付授權書：要求授權方在規(guī)定時間內(nèi)交付授權書，如果延遲交付，則按照延遲時間賠償相應的損失；3.被授權方未在授權范圍內(nèi)行事：要求被授權方立即改正，并在改正后繼續(xù)履行協(xié)議；4.被授權方未在協(xié)議約定的時間內(nèi)履行授權事項：要求被授權方在規(guī)定時間內(nèi)履行授權事項，如果延遲履行，則按照延遲時間賠償相應的損失；5.被授權方單方面解除或變更本協(xié)議：要求被授權方繼續(xù)履行協(xié)議，如果不同意，則可以向法院提起訴訟。五、所有應用場景：1.患者因病需要接受醫(yī)療治療，但無法親自簽署相關文件；2.患者因病需要接受手術治療，但無法親自簽署手術同意書；3