內(nèi)科病例討論

內(nèi)科病例討論XX省三甲人民醫(yī)院部門(mén)：血液內(nèi)科舉辦人：亞浪病史介紹01輔助檢查02治療護(hù)理03討論總結(jié)04目錄病史介紹01病史介紹患者，男，23歲因“反復(fù)發(fā)熱、食欲下降3月”于2009年1月24日入院反復(fù)高熱，最高體溫39.5℃，無(wú)時(shí)間規(guī)律，伴寒戰(zhàn)，乏力、納差、腹脹，厭油、消瘦，咽喉部不適外院抗感染、退熱治療后體溫下降，仍反復(fù)發(fā)熱精神、食欲差，大小便正常，體重下降10余斤門(mén)診以“發(fā)熱原因待查”收入院病史乙肝病毒標(biāo)志物“小三陽(yáng)”史，無(wú)肝功能異常否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史07年因車(chē)禍致左側(cè)頭部受傷行手術(shù)縫合07年輸血一次既往史輔助檢查02T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg貧血貌，皮膚黏膜無(wú)黃染及瘀點(diǎn)瘀班淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，胸骨無(wú)壓叩痛心肺無(wú)異常全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝肋下約2cm，脾大至盆腔，表面光整，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛，腹水征（-）輔助檢查體格檢查門(mén)診檢查資料HB90g/LWBC1.1×109/LPLT83×109/L巨脾，脾臟局限性回聲減低；肝臟增大；腹腔未見(jiàn)積液雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，心膈正常（X線圖）骨髓增生極度活躍，紅系29%，粒系57.5％，巨核細(xì)胞36個(gè)/片，成熟障礙。造血組織增生極度活躍(病理切片)輔助檢查血常規(guī)胸片腹部彩超骨髓病理骨髓細(xì)胞學(xué)時(shí)間HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3066760.472.915.61-3163680.93750.3入院后檢查—血項(xiàng)電解質(zhì)肝功能腎功能凝血功能K+3.76Na+140.2Cl－100.7Ca2＋1.8↓ALT9AST17

GGT54

AKP156↑總蛋白68.5白蛋白32.3↓球蛋白36.2↑總膽紅素13.0結(jié)合膽紅素10.1↑總膽汁酸7.1BUN2.57Cr86.0UA405.6血氨28.68PT10.9APTT27.1TT12.5Fg7.0↑D-Dimer0.2入院后檢查—生化乙肝標(biāo)志其它傳染病免疫學(xué)肝纖三項(xiàng)HbsAg

+HbeAb+其余-HIV-Ab-HCV-Ab-Anti-TP

-ENA多肽-Ds-DNA-血清層粘連蛋白148.68ng/ml↑Ⅲ型膠原蛋白280.35ng/ml↑

透明質(zhì)酸酶121.7ng/ml↑2009-2-3眼科會(huì)診：雙角膜透明，未見(jiàn)K-F環(huán)入院后檢查入院后檢查—影像上腹部CT脾巨大，前部實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)扇形低密度灶，境界清楚。肝、膽、胰、腹腔及腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。（CT圖片）意見(jiàn)：脾大并梗死首先考慮食管吞鋇食管、胃底靜脈曲張（中度）（圖片）胸片雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，心膈正常心電圖竇性心律，正常心電圖（圖）治療護(hù)理03抗感染：頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦、拜復(fù)樂(lè)支持治療：紅細(xì)胞、血漿升白細(xì)胞：G-CSF

——治療2周仍反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于36℃～38℃，有時(shí)達(dá)39℃

2009－2－6血象：

HB128g/L，RBC4.48×1012/L

WBC5.1×109/L，L7.8％↓，M3.5％，N87.1％↑

PLT36×109/L↓治療護(hù)理入院后治療治療2周后體溫、血象電解質(zhì)肝功能腎功能K+4.03Na+

138.3CL－

99.9Ca2+

2.10ALT15總蛋白69.4AST31白蛋白34.5GGT52球蛋白34.9AKP151總膽紅素16.2結(jié)合膽紅素10.1總膽汁酸1.5BUN3.01Cr81.8UA484.2血氨10.71CRP32.041、患者的診斷與鑒別診斷如何考慮？2、下一步的診療措施是什么？治療二周后生化討論問(wèn)題2009－2－6全麻下行脾切除+胃底周?chē)鷱堁芸p扎術(shù)。術(shù)后體溫迅速下降，(第二天體溫37.4℃，隨后均在36℃～37℃之間)后續(xù)治療全院會(huì)診決定手術(shù)治療脾病檢，明確診斷提升血細(xì)胞處理胃底曲張血管脾臟體積30*25*9cm，重4350g。紅髓區(qū)明顯擴(kuò)大，淤血伴明顯髓外造血及梗死，以及明顯紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。部分區(qū)域見(jiàn)一些淋巴樣細(xì)胞成分分布。脾門(mén)淋巴結(jié)一枚反應(yīng)性增生。脾臟病理電解質(zhì)：K+3.66，Na＋143.1，CL－104.6，Ca2＋2.23

肝功能：ALT38，AST76,GGT238，AKP261

總蛋白75.3，白蛋白36.9，球蛋白38.4

總膽紅素17.2，結(jié)合膽紅素10.7，總膽汁酸3.4葡萄糖：4.48

腎功能：BUN4.33，Cr77.9，UA322.5，血氨20.63CRP23.53病理檢查術(shù)后生化時(shí)間HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3163680.93750.32-06128365.17.887.12-151235322.8※37.827.32-191176581.9△49.48.1注：※M16.6％、E15.9％；△M16.4％，E21.7％，

入院后檢查—血象討論問(wèn)題脾切除后嗜酸性粒細(xì)胞增多原因？目前診斷如何考慮？2009－2－23四川大學(xué)華西醫(yī)院病理診斷：（脾臟）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T細(xì)胞淋巴瘤，侵襲性免疫表型檢測(cè)：CD3(＋)，CD7(＋)，CD56(部分＋)，CD4(－)，CD8(－)，CD20(－)，granzymeB(－)、TIA-1(＋)，EBER-ISH(－)PCR檢測(cè)：檢出TCR基因克隆性重排術(shù)后患者體溫逐漸正常，體重增加，一般情況明顯好轉(zhuǎn)。治療護(hù)理病理檢查病情變化HB114g/L，PLT460×109/L

WBC5.1×109/LL23.7％，M12.3％，N51.7％，E11.2％HB131g/L，PLT300×109/L

WBC6.2×109/LL34％，M6％，N47％，E6％，異淋4％血象演變2009－3－3血象2009－3－24血象骨髓增生活躍瘤細(xì)胞1.5％2009-3-27骨髓象骨髓細(xì)胞學(xué)造血組織增生活躍淋巴瘤細(xì)胞散在分布骨髓病理學(xué)診斷與治療治療護(hù)理臨床診斷非霍奇金淋巴瘤（T細(xì)胞性）IV期B組聯(lián)合化療改良ECHOP方案。第三次化療前檢查肝功能：ALT147↑，AST55↑，GGT110↑

總膽紅素14.7，結(jié)合膽紅素5.7乙肝標(biāo)志：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性，余均陰性。HBV--DNA：9.89×107cps/ml↑骨髓細(xì)胞：骨髓增生活躍，瘤細(xì)胞1.5％。骨髓病理：造血組織增生活躍，淋巴瘤細(xì)胞散在分布治療護(hù)理診斷：1、NHL（T細(xì)胞性）IV期B組

2、慢性乙型肝炎下一步如何治療？在抗病毒治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了聯(lián)合化療化療后一月出現(xiàn)肝功能惡化，予以抗病毒、護(hù)肝、支持治療后好轉(zhuǎn)。未再化療治療護(hù)理討論問(wèn)題隨訪討論總結(jié)04討論總結(jié)

總結(jié)一總結(jié)二總結(jié)三肝脾T細(xì)胞淋巴瘤（HSTL）作為一種獨(dú)特類(lèi)型的淋巴瘤由Farcet等在1990年首次報(bào)道。HSTL多見(jiàn)于年輕人，常表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱，肝脾不同程度大，體重下降，貧血；但淋巴結(jié)往往不受累，外周血為全血細(xì)胞減少。侵襲性病程。病理學(xué)上有其獨(dú)特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特征性地表現(xiàn)為竇內(nèi)侵犯。脾主要病變?cè)诩t髓，表現(xiàn)為索區(qū)及竇內(nèi)侵犯，可以是輕度或重度、彌漫性侵犯，形成實(shí)性團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。白髓正常、減小或消失。與脾相比，肝竇內(nèi)侵犯常常更為明顯，具有特異性，亦有報(bào)道僅表現(xiàn)為匯管區(qū)的侵犯。討論總結(jié)總結(jié)四免疫表型多為CD2、CD3、CD7(+)，TCRγδ或αβ(+)，常表達(dá)NK相關(guān)抗原CD16、CD56。多表達(dá)細(xì)胞毒性顆粒蛋白TIA-1。大部分CD4、CD5、CD8(-)，粒酶B、穿孔素常為(-)。提示瘤細(xì)胞起源于不成熟外周γδ(少數(shù)為αβ)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞。遺傳學(xué)異常主要表現(xiàn)為Iso7q、tri8等。脾切除甾體類(lèi)藥物烷化劑CHOP或CHOP樣方案自體或異體骨髓或外周血干細(xì)胞移植完全緩解率不高，早期復(fù)發(fā)比較常見(jiàn)中位生存期<2年伴乙肝的患者需積極抗病毒治療，預(yù)后可能更糟總結(jié)四討論總結(jié)內(nèi)科病例討論XX省三甲人民醫(yī)院部門(mén)：血液內(nèi)科舉辦人：亞浪圖片病例匯報(bào)某某市人民醫(yī)院PEOPLE'SHOSPITALOFMOUMOU科室：某某科匯報(bào)人：某某某病人資料此處放置病人照片患者：某某某性別：男年齡：64歲身高：176cm體重：78kg病人病史

進(jìn)行性吞咽困難1月

近半月來(lái)癥狀進(jìn)行性加重，現(xiàn)僅能進(jìn)流質(zhì)飲食

無(wú)胸痛，無(wú)腹痛，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔血黑便，無(wú)聲音嘶啞

體重下降10Kg既往個(gè)人史無(wú)系統(tǒng)疾病無(wú)慢性病史無(wú)胸腹腔手術(shù)史無(wú)大量飲酒史吸煙40年日均20支已戒15天此處放置相關(guān)圖片體格檢查一般情況較好輕度脫水，營(yíng)養(yǎng)不良外貌全身淺表淋巴結(jié)未及腫大胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未及啰音腹軟，未及壓痛，未及包塊，肝脾未及化驗(yàn)檢查此處放置相關(guān)圖片血常規(guī)：白細(xì)胞6.41×109/L血紅蛋白141g/L生化：白蛋白39.0g/L前白蛋白0.19g/L化驗(yàn)檢查此處放置相關(guān)圖片乙肝免疫學(xué)：Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc陽(yáng)性抗原均陰性凝血機(jī)能基本正常腫瘤相關(guān)標(biāo)志物正常此處放置CT檢查圖片1此處放置CT檢查圖片2CT檢查胃鏡檢查內(nèi)鏡所見(jiàn)：胃鏡下觀察：距門(mén)齒約35CM始可見(jiàn)食管粘膜不規(guī)則隆起，環(huán)腔生長(zhǎng)，致管腔狹窄，無(wú)進(jìn)進(jìn)鏡。EUS掃查：上述病變不均勻低回聲，侵及食管壁全層，各層間結(jié)構(gòu)消失，部分漿膜層結(jié)構(gòu)消失。此處放置胃鏡檢查圖片胃鏡檢查病理診斷：（竇）表淺胃粘膜輕度慢性炎，中度腸化。（食管）送檢組織內(nèi)見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)（中分化）。此處放置胃鏡檢查圖片占預(yù)計(jì)值129.6%占預(yù)計(jì)值95.90%占預(yù)計(jì)值97.0%占預(yù)計(jì)值50.5%肺功能結(jié)論：通氣功能