頭頸外科臨床診療指南2021版

頭頸外科

臨床疾病診療規(guī)范

2020版

第一節(jié)甲狀舌管囊腫及瘦

一、定義

甲狀舌管囊腫及疹(thyroglossalcystandfistula)是先天性發(fā)育異常，胚胎

期頸正中甲狀舌管退化不全，殘留組織則形成囊腫及疼。本病可見于舌盲孔至胸骨切跡

間正中線的任何部位，臨床上以舌骨附近最為常見。多發(fā)于青少年，男性略多于女性。

二、診斷

1.癥狀甲狀舌管囊腫多位于頸部正中舌骨水平附近，為一圓形囊性腫塊，緩慢

長大，未感染時可無明顯自覺癥狀，常有繼發(fā)感染，發(fā)作時局部有紅腫、熱、痛等癥狀。

破潰后有時傷口不易愈合。甲狀舌管瘦則多為甲狀舌管囊腫自行潰破或切開引流后形

成，瘦管口經(jīng)常溢出少許粘液狀液體，

2.體征甲狀舌管囊腫多位于頸前中部，舌骨與甲狀軟骨之間，表面光滑，邊界

清楚，無粘連，可隨吞咽上下活動，無壓痛，小的囊腫可觸及一條索狀物與舌骨體相連。

感染破潰后可形成瘞管，并有粘膿性分泌物溢出，疹口深部可捫及潛行條索狀管道組織

通向舌骨，。

3.輔助檢查通過疹口作碘油造影X線攝片，可顯示瘦管走向。

【鑒別診斷】

1.須下淋巴結(jié)炎位于舌骨水平上，質(zhì)地較囊腫稍硬，可有壓痛，口腔可發(fā)現(xiàn)病

灶。

2.皮樣囊腫頸部皮樣囊腫可位于頸部任何部位，皮樣囊腫囊壁稍厚，細(xì)胞學(xué)檢

查及病理學(xué)檢查可鑒別。

3.異位甲狀腺多數(shù)病例缺正常甲狀腺，進(jìn)行甲狀腺同位素掃描可與甲狀舌管囊

腫相鑒別。

三、治療

1.明確診斷后宜早期手術(shù)治療

2.甲狀舌管囊腫手術(shù)力求完整切除囊壁及管道組織避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.甲狀舌管瘦手術(shù)時，可經(jīng)痿口注入亞甲蘭染色，術(shù)中將染色的瘦管組織及舌骨

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中段和舌盲孔組織一并切除。

4.術(shù)中充分止血，術(shù)后觀察呼吸，保持呼吸道通暢。

第二節(jié)鯉裂囊腫及瘦

一、定義

鯉裂囊腫及瘦(cystandfistulaofbranchia)是由于胚胎期各對鯉裂未完全退

化的組織形成的，若皮膚上留有開口則形成瘞管，無皮膚開口則形成囊腫，在外耳道、

扁桃體窩或梨狀窩處可見其內(nèi)瘦口。瘞管較囊腫多見，兒童和青少年多發(fā)。

二、診斷

1.癥狀鰥裂囊腫可表現(xiàn)為耳周或頸側(cè)無痛性圓形囊性腫塊，生長緩慢，繼發(fā)感

染后局部腫痛，或破潰后形成疹管。急性炎癥時偶伴有耳痛、耳漏、咽痛等癥狀。

2.體征腫塊常位于胸鎖乳突肌深部，質(zhì)中偏軟，可活動。第一鰥裂瘦外口常位

于下頻角后下方至舌骨平面的胸鎖乳突肌前緣，多為單例，內(nèi)疹口多位于耳道軟骨部、

耳屏、乳突等部位。第三鯨裂屢內(nèi)口多在同側(cè)梨狀窩。頸部可捫及向上延伸的條索狀組

織，擠壓時瘞口溢出少量粘液樣物質(zhì)。感染時有紅腫、疼痛，皮膚有紅腫糜爛。

3.輔助檢查囊腫較大位置較深時，可作CT檢查，以便明確與頸部血管的關(guān)系。

通過瘦口作碘油X線造影攝片，可了解疹管長度、走向及內(nèi)口位置。

【鑒別診斷】

1.耳周皮脂腺囊腫、好發(fā)于青春期，多位于耳垂后下方，囊內(nèi)為奶酪樣物。

2.頸淋巴管瘤亦屬先天性疾病，瘤體扁平隆起，表面高低不平，如蛙卵狀。

3.甲狀腺腫瘤青年女性好發(fā)，多位于甲狀腺區(qū)域，單個或多個圓形腫塊，甲狀

腺同位素掃描及B超可鑒別。

4.頸淋巴結(jié)核單側(cè)或雙側(cè)胸鎖乳突肌前后緣可觸及多個串珠樣包塊，可有低熱

及盜汗，X線胸片及血沉可有改變，必要時可做細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查明確診斷。

三、治療

1.完整、徹底地手術(shù)切除囊腫及瘦管，避免復(fù)發(fā)。

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2.手術(shù)時應(yīng)注意避免損傷面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)。

3.鯉裂囊腫與瘦管已感染形成膿腫時，應(yīng)先切開引流，待炎癥消退后再行手術(shù)根

治。

第三節(jié)頸部囊狀水瘤

一、定義

囊狀水瘤(cystichygroma)為起源于淋巴組織的先天性疾病，胚胎時期，頸囊發(fā)

育成淋巴系統(tǒng)的過程中，部分淋巴組織發(fā)生迷走，并形成囊狀水瘤。多發(fā)于頸部，其次

是腋窩，胸壁和腹股溝處。

二、診斷

1.癥狀頸部囊狀水瘤多位于頸后三角區(qū)，為囊性腫塊，生長緩慢，具有向四處

(鎖骨上下、口底、氣管食管旁及縱隔)蔓延生長特點(diǎn)，界限常不清楚。多見于嬰幼兒。

出生時即可巨大，亦可逐漸長大累及口底、舌或咽部時，可有語言、呼吸或吞咽障礙。

囊腫位于鎖骨上時，可有臂叢受壓出現(xiàn)運(yùn)動障礙或肌肉萎縮。有時氣管受壓移位。易并

發(fā)感染，且較難控制。

2.體征頸后三角區(qū)出現(xiàn)無痛性腫塊，成分葉狀，觸之為囊性感，柔軟，一般無

壓縮性，透光試驗(yàn)陽性，表面皮膚正常，無粘連。如發(fā)生囊內(nèi)出血時瘤體驟然增大，張

力增高，呈青紫色。

3.輔助檢查B超有助于診斷。穿刺抽吸出為草黃色透明不易凝固的液體，有膽固

醇結(jié)晶，即可診斷。

三、治療

1.手術(shù)切除一般在2歲以后手術(shù)，若出現(xiàn)壓迫癥狀宜盡早手術(shù)，因囊壁甚薄，

剝離囊腫時應(yīng)盡量輕巧細(xì)致，以便囊壁完整剝離。

2.注射療法以往認(rèn)為局部注射硬化劑治療淋巴管瘤的方法無明顯效果。近年應(yīng)

用抗腫瘤藥物博萊霉素(bleomycin)作局部注射療法，取得較為滿意的療效，完全消

退和顯著縮小者可達(dá)70%o

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第四節(jié)頸動脈體瘤

一、定義

頸動脈體瘤(carotidbodytumor)位于頸總動脈分叉部的外膜內(nèi)，是人體的化學(xué)

感受器，也是人體最大的副神經(jīng)節(jié)，故頸動脈體瘤既是化學(xué)化學(xué)感受器瘤，又是非嗜格

性副神經(jīng)節(jié)瘤。它屬于良性腫瘤，約2.2-6%的病例可發(fā)生惡變，多在青春期后發(fā)病，女

性略多于男性。

二、診斷

1.癥狀頸動脈體瘤多位于一側(cè)頸部下頜角下方，為無痛性腫塊，生長緩慢，腫

瘤增大可出現(xiàn)咽異物感及第IXXXI刈對腦神經(jīng)受壓癥狀，出現(xiàn)吞咽困難、聲帶運(yùn)動

障礙，伸舌偏斜等。

2.體征一側(cè)頸部頸動脈三角區(qū)，頸總動脈分叉處有質(zhì)硬、圓形或橢圓形包塊，

可左右移動而不能上下移動，捫診腫塊有搏動，顫動感。無其他原發(fā)病灶。

3.輔助檢查頸部B超檢查可發(fā)現(xiàn)頸動脈被瘤體包裹，腫塊內(nèi)血運(yùn)豐富。頸總動

脈的數(shù)字減影血管造影(DSA)和CT增強(qiáng)掃描，可顯示腫瘤大小位置和供血來源，有助

于與頸動脈瘤、頸動脈假性動脈瘤鑒別。術(shù)前穿刺作細(xì)胞學(xué)活檢應(yīng)慎用。

【鑒別診斷】本病應(yīng)與頸動脈體瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、鯉裂囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核、腮

腺混合瘤等鑒別。

三、治療

1.手術(shù)切除術(shù)前應(yīng)行頸動脈造影劑全腦血管造影，了解腦部側(cè)支循環(huán)建立的情

況。

2.頸動脈體瘤對放療不敏感，只有在患者不能耐受手術(shù)或腫瘤范圍廣無法切除時,

才采用放療。

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第五節(jié)頸部淋巴結(jié)結(jié)核

一、定義

頸部淋巴結(jié)結(jié)核(tuberculouslymphadenitisoftheneck)是結(jié)核菌通過淋巴

或血行途徑感染到頸部淋巴結(jié)的一種疾病。鼻咽部、口腔、喉部結(jié)核多通過粘膜下淋巴

回流感染頸淺及深部淋巴結(jié)。肺部結(jié)核則可通過血行或淋巴途徑感染頸部淋巴結(jié)。

二、診斷

1.癥狀頸側(cè)有一個或多個腫塊，無痛，無發(fā)熱、乏力、食欲不振，消瘦等全身

癥狀。原發(fā)感染病灶癥狀可有咳嗽、咳血、喉痛等。

2.體征一側(cè)或雙側(cè)、淺層或深層多個頸淋巴結(jié)腫大。一般位于頜下及胸鎖乳突

肌前、后緣或深部。初期腫大淋巴結(jié)相互分離，可移動，無疼痛。繼之腫大淋巴結(jié)相互

粘連，形成串珠狀，輕壓痛，若繼發(fā)感染壓痛較明顯，腫大淋巴結(jié)常與皮膚和周圍組織

粘連，活動度較差。晚期腫大淋巴結(jié)發(fā)生干酪性壞死，形成寒性膿腫，局部皮膚形成不

易愈合的潰瘍或?qū)夜?，瘦口出溢出稀薄樣膿液?/p>

3.輔助檢查胸部X線或CT掃描，間接喉鏡及后鼻鏡檢查有時可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。結(jié)

核菌素、PPD試驗(yàn)、血沉有助于診斷。頸淋巴結(jié)穿刺活檢可協(xié)助診斷。

【鑒別診斷】

1.慢性淋巴結(jié)炎多由上呼吸道感染，扁桃體炎，齦齒，咽炎，口腔炎，外耳道

炎等，通過淋巴引流途徑，引起頸部淋巴結(jié)感染。檢查頸部淋巴結(jié)腫大，有壓痛，淋巴

引流區(qū)內(nèi)的器管有炎癥，全身可有畏寒發(fā)熱等。白細(xì)胞計數(shù)中性粒細(xì)胞增多。

2.頸部原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。

三、治療

1.一般治療加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

2.抗結(jié)核治療常用方案鏈霉素0.75-1.0g(乙胺丁醇0.75T.0g),異煙脫

0.3-0.4g、利福平0.45-0.6g,毗嗪酰胺1.5-2.0g,1次/d,強(qiáng)化2個月。異煙朧0.3-0.4g、

利福平045-0.6g,1次/d,繼續(xù)4個月。

3.局部治療已形成膿腫或矮管者，可通過局部抽膿、沖洗，再注入抗結(jié)核藥物。

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一般選用10%鏈霉素2ml和5%異煙脫6m1,2次/周。可獲得較好的療效，并可減輕藥物

副作用。

4.免疫療法可用轉(zhuǎn)移因子，左旋咪唾、免疫核糖核酸、死卡介苗皮膚劃痕等治療。

目前用斯奇康肌注，每次0.5mg,每周3次，18次為一療程，可重復(fù)治療。

5.手術(shù)切除是一種有效的治療方法。

第六節(jié)甲狀腺腺瘤

一、定義

甲狀腺腺瘤(adenomaofthyroid)是最常見的甲狀腺良性腫瘤。

二、分型

病理上分為濾泡狀和乳頭狀囊腺瘤，前者常見，乳頭狀腺瘤少見，多呈囊性，故又

稱為乳頭狀囊腺瘤。

三、診斷

1.癥狀頸前腫塊，生長緩慢，腫瘤較小時癥狀不明顯。乳頭狀囊腺瘤合并囊內(nèi)

出血時，腫塊可迅速增大，并出現(xiàn)局部疼痛、壓痛，但癥狀很快消失。巨大腺瘤了壓迫

氣管或使氣管移位而導(dǎo)致呼吸困難。如腫瘤短期內(nèi)迅速增大，或出現(xiàn)聲音嘶啞，則甲狀

腺惡性腫瘤可能性較大。

2.體征為甲狀腺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)腫塊，質(zhì)中，可活動，隨吞咽上下移動。如腫瘤

質(zhì)硬，伴頸部淋巴結(jié)腫大或聲帶運(yùn)動受限，則甲狀腺惡性腫瘤可能性較大，須進(jìn)一步檢

查。

3.輔助檢查腫瘤范圍較大，妨礙呼吸，或懷疑惡性腫瘤時，應(yīng)作頸胸部X線檢

查，以便了解氣管受侵或移位情況。還可進(jìn)行CT、B超檢查，了解腫瘤范圍。基礎(chǔ)代謝

率、甲狀腺功能檢查一般在正常范圍。ECT檢查可表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，邊緣清晰。

穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可明確診斷。

【鑒別診斷】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：甲狀腺腺瘤一般發(fā)生在非甲狀腺腫流行地區(qū)，經(jīng)

數(shù)年時間仍保持單發(fā)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)過一段時間后多演變?yōu)槎喟l(fā)結(jié)節(jié)。

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病理檢查甲狀腺腺瘤有完整包膜，與周圍分界清楚；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)無完整包膜。

四、治療

甲狀腺腺瘤是一種有惡變傾向的良性腫瘤(惡變率約10Q,而且還可引起甲亢(發(fā)

生率約20Q,因此應(yīng)早期手術(shù)切除。手術(shù)方式包括腺瘤在內(nèi)的甲狀腺次全切除或腺葉切

除。有條件的單位，術(shù)中應(yīng)送冰凍切片檢查，如證實(shí)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。

第七節(jié)甲狀腺癌

一、定義

甲狀腺癌(cancerofthyroid)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤

的1%。

二、分型

1.乳頭狀腺癌約占甲狀腺癌的60%,多見于年輕人，常為女性，此型生長緩慢,

屬低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸部淋巴結(jié)。

2.濾泡狀腺癌約占甲狀腺癌的20%,多見于中年人，發(fā)展較迅速，屬中度惡性,

主要轉(zhuǎn)移途徑是通過血液到達(dá)于骨和肺。

3.未分化癌約占甲狀腺癌的15%,見于老年人，此型發(fā)展迅速，屬高度惡性，

發(fā)病早期即可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管，并經(jīng)常血行轉(zhuǎn)移到

骨和肺。

4.髓樣癌在臨床上很少見。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞，分泌大量降鈣素。細(xì)胞排列呈

巢狀或束狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著。組織學(xué)上雖呈“未分化”狀

態(tài)，但其生物特性與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并可血行轉(zhuǎn)

移到骨和肺。

三、診斷

1.癥狀頸前腫塊，逐漸增大，初期癥狀不明顯。晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、

食管，產(chǎn)生聲嘶、呼吸困難或吞咽困難；壓迫交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合癥；頸

叢淺支受侵時，病人可有耳、枕、肩等部疼痛。存在多年的甲狀腺腫塊，突然迅速生長,

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也應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。

2.體征為甲狀腺內(nèi)質(zhì)硬腫塊，高低不平，隨吞咽移動度差或固定，可伴頸部淋

巴結(jié)腫大或聲帶運(yùn)動受限，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見于骨和肺。

3.輔助檢查應(yīng)作頸胸部X線檢查，以便了解氣管受侵或移位情況。還應(yīng)進(jìn)行進(jìn)

行B超、CT或MRI檢查以了解腫瘤范圍。ECT檢查表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，邊緣模糊。穿刺細(xì)胞

學(xué)檢查可明確診斷。

【鑒別診斷】甲狀腺癌應(yīng)與慢性甲狀腺炎鑒別：慢性甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺彌漫

性腫大，腺體堅硬，表面不平，無明顯結(jié)節(jié)；頸部多無腫大淋巴結(jié)，慢性甲狀腺炎也可

壓迫氣管、食管，引起輕度呼吸困難或吞咽困難，但一般不壓迫喉返神經(jīng)或頸交感神經(jīng)

節(jié)。鑒別困難時，可行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

四、治療

乳頭狀腺癌因惡性程度低，如果癌腫尚局限在腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，可將

患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除，不需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

濾泡狀腺癌的早期，其手術(shù)切除的原則與乳頭狀腺癌相同。但如果頸部淋巴結(jié)已有

轉(zhuǎn)移，即使清除了頸淋巴結(jié)，療效也不滿意。如果已有遠(yuǎn)處血運(yùn)轉(zhuǎn)移，應(yīng)先將全部甲狀

腺切除，再試行放射碘治療。未分化癌的惡性程度高，發(fā)展迅速，手術(shù)切除甲狀腺難以

達(dá)到治療目的，反可促進(jìn)癌腫擴(kuò)散，故一般不用手術(shù)治療。通常都采用外放射治療。

第八節(jié)頸部轉(zhuǎn)移癌

一、定義

頸部轉(zhuǎn)移癌（metastaticcanceroftheneck）在頸部腫瘤中占多數(shù)，在轉(zhuǎn)移性

惡性腫瘤中大多數(shù)來自于頭頸部原發(fā)性腫瘤（約80%）,少數(shù)來自于胸、腹及盆腔等處腫

瘤，極少數(shù)原發(fā)部位不明。轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的發(fā)生率與頸部原發(fā)灶的生物學(xué)特征，組織

分化程度，病程早晚期等因素有關(guān)，其發(fā)生部位則與原發(fā)灶淋巴引流部位有關(guān)。頸部常

見轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶為：

1.鼻咽癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高（約占6096-80%）,早期可出現(xiàn)病側(cè)頸深上

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淋巴結(jié)腫大，但個或多個，質(zhì)硬，不活動，無壓痛，晚期轉(zhuǎn)移至病側(cè)頸深下淋巴結(jié)或?qū)?/p>

側(cè)頸深淋巴結(jié)，腫塊增大時可壓迫第IX、X、XI、刈顱神經(jīng)，而出現(xiàn)相應(yīng)的顱神經(jīng)受壓

癥狀。

2.扁桃體惡性腫瘤常轉(zhuǎn)移至下頜及頸深上淋巴結(jié)，扁桃體肉瘤及淋巴源性惡性

腫瘤最易出現(xiàn)早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫塊質(zhì)硬，固定不活動，生長迅速，一般無壓痛。

3.下咽癌多為分化程度較差的腫瘤，交易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期常轉(zhuǎn)移至病側(cè)

頸動脈三角區(qū)深部淋巴結(jié)，少數(shù)轉(zhuǎn)移至氣管旁至鎖骨上淋巴結(jié)。

4.喉癌聲帶癌很少發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，聲門上型及聲門下型易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移，常轉(zhuǎn)移至舌骨下，喉前，氣管前及頸動脈三角區(qū)淋巴結(jié)。早期為一側(cè)，晚期為雙側(cè)。

5.甲狀腺癌乳頭狀癌及髓樣癌易發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移，濾泡狀癌較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，常

轉(zhuǎn)移至喉，氣管前，頸外及頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)，晚期轉(zhuǎn)移至頜下及鎖骨上淋巴結(jié)。

6.鼻腔鼻竇惡性腫瘤早期較少出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期常轉(zhuǎn)移至頜下及鎖骨上

淋巴結(jié)。

7.頜面及口腔惡性腫瘤舌癌、口底癌、軟腭癌易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部位為頜下，

頻下及頸深上淋巴結(jié)，唇癌、頰癌、腮腺惡性腫瘤發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚。

8.胸腹腔惡性腫瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸膜腔多轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。左半胸腔，

腹腔積盆腔器官的惡性腫瘤等轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)，右半胸腔器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至

右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，左側(cè)多于右側(cè)。

二、診斷

1.臨床表現(xiàn)可按下列次序診斷轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：

（1）確定腫塊的性質(zhì)：如腫塊進(jìn)行性增大，觸之質(zhì)硬，無壓痛，與周圍組織粘連,

不活動，應(yīng)考慮惡性腫瘤。

（2）尋找原發(fā)灶

（3）仔細(xì)詢問病史：腫塊發(fā)生的時間，發(fā)展速度，全身癥狀及與原發(fā)灶有關(guān)的病

史。如疑為鼻咽癌者，詢問有無頭痛，涕