臨床血管通路的評(píng)估和建立時(shí)機(jī)、術(shù)后可能出現(xiàn)癥狀、術(shù)后并發(fā)癥管理等要點(diǎn)總結(jié)

臨床血管通路的評(píng)估和建立時(shí)機(jī)、術(shù)后可能出現(xiàn)癥狀、術(shù)后并發(fā)癥管理等要點(diǎn)總結(jié)血液透析是終末期腎病患者維持生命的重要治療方式，而動(dòng)靜脈通路作為透析過程中的關(guān)鍵組成，其建立和維護(hù)至關(guān)重要。一個(gè)良好的通路不僅能提供足夠的血流量以維持透析過程，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。血管通路評(píng)估和建立時(shí)機(jī)血管通路主要分為動(dòng)靜脈（AV）通路和中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。動(dòng)靜脈通路是指自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）和人工血管動(dòng)靜脈通路。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，腎科醫(yī)生應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至外科醫(yī)生或血管介入醫(yī)生處評(píng)估和建立血管通路。估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）為15～20mL/min/1.73m2時(shí)，預(yù)計(jì)行血液透析（HD）的患者；患者的eGFR迅速下降（>10mL/min/年）腎移植失功患者；腎功能較差但多年來尚穩(wěn)定，可能不需要建立血管通路，但應(yīng)監(jiān)測腎功能；腹膜透析（PD）失敗的患者；無功能或功能不良的動(dòng)靜脈通路（例如一年內(nèi)需要干預(yù)或手術(shù)≥4次）；有中心靜脈導(dǎo)管但符合AVF或AVG條件的血透患者，也應(yīng)轉(zhuǎn)診建立動(dòng)靜脈血管通路。理想的動(dòng)靜脈通路應(yīng)具有以下特點(diǎn)（1）易于穿刺（2）提供維持透析所需的足夠血流量（3）有良好的長期治療效果且并發(fā)癥最少（4）與替代方案相比具有成本效益（5）患者可接受KDOQI指南強(qiáng)調(diào)AVF和AVG優(yōu)于CVC。動(dòng)靜脈通路的選擇通常是在AVGs的短期優(yōu)勢和AVFs的長期優(yōu)勢之間進(jìn)行權(quán)衡（圖1）。

總的來說，與AVG相比，在可行和適當(dāng)?shù)那闆r下，優(yōu)先選擇AVF，因?yàn)槿绻鸄VF可以成熟并用于透析，其發(fā)生長期血管事件（如血栓形成）更少，用于維持通暢的干預(yù)也更少。

動(dòng)靜脈通路術(shù)后癥狀動(dòng)靜脈通路建立后，患者可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)肢末端疼痛和腫脹，可以通過抬高手臂緩解。如果患者有殘余腎功能，應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥來緩解疼痛，以防止腎功能的進(jìn)一步下降。疼痛、紅斑和腫脹可能會(huì)在AVG建立后持續(xù)2～3周。早期使用（如24～72小時(shí)內(nèi)）可減輕eAVG的腫脹。動(dòng)靜脈通路建立后2周內(nèi)出現(xiàn)任何發(fā)熱或白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至手術(shù)醫(yī)生處進(jìn)一步評(píng)估。AVF和AVG后的手部和手指刺痛可能會(huì)持續(xù)4～6周；除此之外，還應(yīng)考慮竊血綜合征。

動(dòng)靜脈通路術(shù)后并發(fā)癥動(dòng)靜脈通路并發(fā)癥可以廣義地定義為與血流相關(guān)的功能障礙和非血流相關(guān)的功能障礙。與血流相關(guān)的功能障礙動(dòng)靜脈通路狹窄狹窄是動(dòng)靜脈通路內(nèi)血流限制的最常見原因（高達(dá)90%），并可能導(dǎo)致血栓形成和動(dòng)靜脈通路失功。其病理表現(xiàn)為新生的內(nèi)膜漸進(jìn)性增生，是由血流相關(guān)的血管壁剪切應(yīng)力和/或手術(shù)創(chuàng)傷引起的內(nèi)膜損傷所致。圍手術(shù)期使用藥物不能預(yù)防或改善與血流相關(guān)的通路功能障礙。噻氯匹定可能為AVF提供有限的（＜1個(gè)月）通暢性益處；阿司匹林-雙嘧達(dá)莫或魚油可能對(duì)AVG有益。經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)（PTA）被推薦用于治療與血流相關(guān)的通路功能障礙。6個(gè)月時(shí)的主要介入后通暢率為23%～63%。預(yù)防性PTA不會(huì)延長通路壽命。藥物洗脫球囊是在標(biāo)準(zhǔn)PTA后局部釋放藥物（通常是紫杉醇或西羅莫司）。支架移植物主要用于旁路狹窄。研究表明，無論對(duì)于AVG還是AVF，與PTA相比，6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)支架移植物均顯示出在通暢性方面的優(yōu)勢。動(dòng)靜脈通路血栓形成AVF血栓形成每年0.1～0.5次，AVG血栓形成平均每年0.5～2.0次。血栓形成必須及時(shí)處理，可以采用藥物溶栓、血管內(nèi)機(jī)械性和/或手術(shù)取栓，并處理血管內(nèi)（通常采用PTA，使用或不使用藥物涂層球囊和/或支架）或外科性因素引起狹窄的潛在病因。對(duì)于1個(gè)月內(nèi)形成的AVF血栓形成，需要進(jìn)行外科取栓；對(duì)于既往血管內(nèi)治療失敗或無法進(jìn)行血管內(nèi)操作的患者，可以進(jìn)行手術(shù)取栓。如果患者有任何活動(dòng)性出血、動(dòng)靜脈通路內(nèi)或周圍疑似感染、或有發(fā)熱、白細(xì)胞增多、低血壓或血培養(yǎng)陽性，則不應(yīng)嘗試取栓。中心靜脈狹窄中心靜脈狹窄可能由靜脈內(nèi)異物（如外周插入中心靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管和起搏器導(dǎo)線進(jìn)入中心靜脈）引起，并可能通過增加的靜脈壓力和減少的血流量而阻止同側(cè)動(dòng)靜脈通路的成功建立或損害同側(cè)動(dòng)靜脈通路功能。中心靜脈狹窄在影像學(xué)上很容易發(fā)現(xiàn)，但它單獨(dú)存在并不是干預(yù)的指征。無癥狀性中心靜脈狹窄不應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，但應(yīng)對(duì)有癥狀的中心靜脈狹窄，包括出現(xiàn)腫脹或疼痛（如同側(cè)肢體、頸部、頭部、胸部或乳房）、持續(xù)透析困難（如靜脈壓升高、流速降低）或持續(xù)出血并伴有拔管的患者，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于流出道狹窄，12個(gè)月時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)PTA或裸金屬支架植入術(shù)主要通暢率僅分別為37%和48%。如果進(jìn)行了血管內(nèi)治療，但癥狀性中心靜脈狹窄仍然存在，可以嘗試靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)和第一肋骨切除等外科手術(shù)，方式主要取決于狹窄的解剖分布。此外，動(dòng)靜脈通路結(jié)扎通常可消除手臂水腫，但會(huì)導(dǎo)致動(dòng)靜脈通路喪失。2、非血流相關(guān)的功能障礙通路相關(guān)的手部缺血：竊血?jiǎng)屿o脈通路建立后，血液動(dòng)力學(xué)變化可導(dǎo)致吻合口遠(yuǎn)端組織（通常是上肢動(dòng)靜脈通路的手部）灌注減少，這種現(xiàn)象通常被稱為竊血綜合征，可能發(fā)生在1%～8%的動(dòng)靜脈通路患者中。竊血可以引起急性和慢性缺血，癥狀從手指麻木和皮膚色斑到靜息時(shí)疼痛和組織缺損，甚至可導(dǎo)致截肢。竊血的各種表現(xiàn)：透析時(shí)前臂發(fā)紺，提示竊血綜合征（A）；手指缺血，導(dǎo)致組織缺損（B）；焦痂可能看起來并不令人擔(dān)憂，但它是即將破裂的危險(xiǎn)信號(hào)；C.箭頭表示焦痂。竊血綜合征是一種基于癥狀的臨床診斷，如皮膚冰冷、發(fā)紺、疼痛或動(dòng)靜脈通路遠(yuǎn)端的感覺缺陷，這些癥狀可通過無創(chuàng)性動(dòng)脈檢測來證實(shí)，即肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈壓下降。有輕微間歇性癥狀的患者可以保守治療（例如，在透析過程中讓他們戴上手套來擴(kuò)張和增加遠(yuǎn)端血管的流量）。患有運(yùn)動(dòng)功能下降和嚴(yán)重感覺缺陷的患者需要轉(zhuǎn)診給外科醫(yī)生進(jìn)行治療，以緩解癥狀并預(yù)防長期后遺癥。動(dòng)靜脈通路感染AVF和AVG感染率分別為0.26/100患者月和0.39/100患者月。動(dòng)靜脈通路感染通常與感染控制方案失誤或未能堅(jiān)持無菌穿刺有關(guān)。感染范圍可以從穿刺部位附近的局部感染到動(dòng)靜脈通路的完全感染，包括吻合口。局部AVG感染可單獨(dú)用全身性抗生素治療，或與保留AVG功能的部分移植物切除術(shù)聯(lián)合治療。累及整個(gè)AVG的感染應(yīng)盡快治療，通常需要切除移植物并重建動(dòng)脈吻合。與全移植物切除術(shù)相比，次全切除術(shù)的結(jié)局可能更差。假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈瘤AVF和AVG均可發(fā)展為假性動(dòng)脈瘤，通常由同一部位重復(fù)穿刺所致。在AVF中的發(fā)生率為17%～60%。動(dòng)靜脈通路動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤可能影響透析效率，并可因所覆蓋的皮膚破損而出血。動(dòng)靜脈通路即將破裂的重要臨床表現(xiàn)包括糜爛、持續(xù)焦痂（圖3）、動(dòng)靜脈通路部位皮膚菲薄或有光澤、動(dòng)靜脈通路人工材料暴露或可見搏動(dòng)血管。所有出現(xiàn)皮膚破損或潰瘍跡象的動(dòng)靜脈通路動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤，均應(yīng)立即進(jìn)行評(píng)估。KDOQI指南指出，動(dòng)靜脈通路動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤的存在，不一定需要治療，但應(yīng)密切監(jiān)測。出血?jiǎng)屿o脈通路出血是一種可能致命的緊急情況（<1%）。關(guān)鍵影響因素包括：動(dòng)靜脈通路類型、質(zhì)量和位置、感染風(fēng)險(xiǎn)、患者因素（例如認(rèn)知障礙，患者拔出針頭）和設(shè)施因素（如針頭固定不當(dāng)）。由于失血性休克可能發(fā)生在1～2分鐘內(nèi)，因此，必須在破裂部位附近立即施加壓力（手動(dòng)壓力、止血帶、血壓袖帶等），同時(shí)向附近的任何人呼救并撥打急救電話。高輸出量心力衰竭與動(dòng)靜脈通路相關(guān)的心輸出量增加會(huì)導(dǎo)致高輸出量心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓。大約25%的高輸出量心力衰竭是由動(dòng)靜脈通路所致，與前臂動(dòng)靜脈通路相比，上臂動(dòng)靜脈通路流量更高。當(dāng)血透患者出現(xiàn)無法解釋的心力衰竭時(shí)（如容量超負(fù)荷），動(dòng)靜脈通路應(yīng)被視為潛在的影響