臨床腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）等心力衰竭藥物對(duì)早期預(yù)防和管理心力衰竭藥物治療相關(guān)高鉀血癥

臨床腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）等心力衰竭藥物對(duì)早期預(yù)防和管理心力衰竭藥物治療相關(guān)高鉀血癥腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）等是心力衰竭治療的基石藥物，但可誘發(fā)高鉀血癥。發(fā)生高鉀血癥的心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和再住院風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而減少或停用這些藥物對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的危害又超過(guò)高鉀血癥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。共識(shí)六大要點(diǎn)一覽1.高鉀血癥按嚴(yán)重程度分級(jí)，以更好地指導(dǎo)何時(shí)及如何調(diào)整心力衰竭藥物治療。2.高鉀血癥高危心力衰竭患者主要包括：年齡≥65歲、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜45ml/（min·1.73m2

）、慢性腎臟病3~5期[eGFR＜60ml/（min·1.73m2）]合并糖尿病或NYHA心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)或正在使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）、既往發(fā)生≥2次中度高鉀血癥或≥1次重度高鉀血癥的患者。3.高危人群應(yīng)低鉀飲食，加強(qiáng)血鉀監(jiān)測(cè)。4.RASi/ARNI和MRA是心力衰竭患者發(fā)生高鉀血癥的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。5.盡量避免因高鉀血癥而減量或停用RASi/ARNI和MRA。6.新型鉀離子結(jié)合劑有助于RASi/ARNI和MRA的規(guī)范應(yīng)用。為避免引起嚴(yán)重的消化道副作用，不建議中期或長(zhǎng)期使用聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）/聚苯乙烯磺酸鈣（CPS）。心力衰竭藥物治療相關(guān)高鉀血癥的發(fā)病率近年來(lái)，多部涉及血鉀水平的指南或共識(shí)將血鉀＞5.0mmol/L定義為高鉀血癥，并按血鉀水平將高鉀血癥分為輕度（5.1~5.4mmol/L）、中度（5.5~5.9mmol/L）、重度（≥6.0mmol/L）高鉀血癥。心力衰竭患者合并高鉀血癥危害01心力衰竭合并高鉀血癥的直接危害（1）對(duì)心臟的影響出現(xiàn)緩慢性心律失常如房室阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇室傳導(dǎo)等，也可出現(xiàn)快速性心律失常如竇性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。急性嚴(yán)重高鉀血癥可導(dǎo)致惡性心律失常而威脅患者生命。血鉀＞6.5mmol/L時(shí)，心律失常風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，少數(shù)患者無(wú)心電圖的前驅(qū)表現(xiàn)而直接猝死。（2）對(duì)腎臟的影響加快腎臟病進(jìn)展，持續(xù)、反復(fù)發(fā)生的高鉀血癥較單次高鉀血癥可促使血清肌酐升高或增加終末期腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。（3）對(duì)骨骼肌的影響血鉀水平為5.5~7.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)肌肉輕度震顫、手足感覺(jué)異常；血鉀為7.0~9.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)肌肉軟弱無(wú)力、腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)遲緩性麻痹等。02心力衰竭合并高鉀血癥的間接危害主要為減量或停用RAASi。高鉀血癥可導(dǎo)致約70%的心力衰竭患者減量或停用RAASi。研究顯示，與血鉀正常和較低者相比，伴高鉀血癥的心力衰竭患者的ACEI或ARB使用率更低。真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn)，使用低劑量RAASi（＜指南推薦劑量的50%）的心力衰竭患者的主要不良心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是使用高劑量RAASi（≥指南推薦劑量的50%）心力衰竭患者的1.86倍和7.33倍。一項(xiàng)美國(guó)研究報(bào)道也顯示，分別有27.7%和30.1%的心力衰竭患者因減量和停用RASi而死亡。除此之外，高鉀血癥的發(fā)生與心力衰竭患者的不良預(yù)后有關(guān)。心力衰竭患者高鉀血癥高鉀血癥高危心力衰竭患者主要包括：（1）年齡≥65歲患者；（2）eGFR＜45ml/（min·1.73m2

）的患者；（3）慢性腎臟病3~5期[eGFR＜60ml/（min·1.73m2）]合并糖尿病或NYHA心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)或正在使用RAASi的患者；（4）既往發(fā)生≥2次中度高鉀血癥或≥1次重度高鉀血癥的患者。導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生心力衰竭治療藥物部分心力衰竭治療藥物可導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，其中RASi/ARNI和MRA是心力衰竭患者發(fā)生高鉀血癥的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)制如表1所示表1可導(dǎo)致高鉀血癥的常見(jiàn)心力衰竭治療藥物及其主要機(jī)制進(jìn)行合并高鉀血癥的心力衰竭患者的用藥管理應(yīng)根據(jù)血鉀水平在合理范圍內(nèi)對(duì)心力衰竭治療藥物進(jìn)行調(diào)整，盡量避免因高鉀血癥而減量或停用RAASi。降鉀治療對(duì)于規(guī)范心力衰竭用藥管理十分關(guān)鍵，對(duì)合并高鉀血癥的患者規(guī)范使用心力衰竭治療藥物的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)和維持降鉀治療。1、RASi/ARNI的規(guī)范使用（1）建議RASi/ARNI從小劑量啟用，逐漸上調(diào)劑量，啟動(dòng)和滴定期間監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能的頻率為1次/1~2周，達(dá)到最大滴定劑量1~2周后復(fù)查，之后1次/月，至穩(wěn)定后1次/3~6個(gè)月。（2）建議血鉀＞5.0mmol/L時(shí)啟動(dòng)降鉀治療并維持RASi/ARNI使用，在血鉀>6.5mmol/L或出現(xiàn)高鉀血癥相關(guān)危急情況時(shí)，可暫時(shí)停用RASi/ARNI。（3）建議將永久停用RASi/ARNI作為心力衰竭合并高鉀血癥治療的最后策略。02MRA的規(guī)范使用（1）啟動(dòng)MRA治療前應(yīng)進(jìn)行血鉀監(jiān)測(cè)，血鉀≤5.0mmol/L可啟動(dòng)MRA治療。如血鉀＞5.0mmol/L，應(yīng)啟動(dòng)降鉀治療，待血鉀≤5.0mmol/L時(shí)再啟動(dòng)MRA治療。輕度高鉀血癥患者接受降鉀治療后如需上調(diào)MRA劑量，需在1個(gè)月后復(fù)查血鉀水平。中度高鉀血癥患者接受降鉀治療后，MRA可維持當(dāng)前劑量但需在1~3個(gè)月內(nèi)復(fù)查血鉀水平。對(duì)于重度高鉀血癥患者，應(yīng)尋找并處理相關(guān)誘因，停用MRA3~5d，給予聯(lián)合降鉀治療，待血鉀恢復(fù)至≤5.0mmol/L后以低劑量重啟MRA治療，并在1個(gè)月后復(fù)查血鉀水平。（2）在低劑量MRA治療下，如血鉀水平再次升高，且無(wú)其他原因?qū)е卵洝?.0mmol/L或eGFR<20ml/min/1.73m2，建議停止使用MRA。（3）血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，禁用MRA。03其他藥物的規(guī)范使用（1）使用β受體阻滯劑、保鉀利尿劑前和用地高辛的過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀水平。（2）發(fā)生高鉀血癥時(shí)，停止使用地高辛，必要時(shí)使用地高辛特異性抗體（Fab）進(jìn)行治療。如高鉀血癥危及生命，應(yīng)以靜脈降鉀治療為基礎(chǔ)，聯(lián)用口服降鉀藥物如環(huán)硅酸鋯鈉（SZC），待高鉀血癥被糾正后，經(jīng)評(píng)估后再重新啟動(dòng)地高辛治療。高鉀血癥高危心力衰竭患者隨訪監(jiān)測(cè)（1）由于高鉀血癥的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)均缺乏特異性，且患者常無(wú)癥狀，因此所有慢性心力衰竭患者均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀水平。

（2）RASi/ARNI及MRA啟動(dòng)和滴定期間應(yīng)以1次/1~2周的頻率監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，達(dá)到最大滴定劑量1~2周后復(fù)查，之后監(jiān)測(cè)頻率1次/月，至穩(wěn)定后1次/3~6月；

使用袢利尿劑以及腎功能不全的患者應(yīng)更密切地監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，建議1次/1~2月；

對(duì)于血鉀>5.0mmol/L或正在服用有血鉀升高風(fēng)險(xiǎn)藥物的患者，啟動(dòng)袢利尿劑治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀水平。（3）建議輕度高鉀血癥患者在3d內(nèi)或盡快復(fù)查血鉀水平，中度高鉀血癥患者在1d內(nèi)復(fù)查血鉀水平；對(duì)于重度高鉀血癥患者，應(yīng)立即進(jìn)行評(píng)估和治療，以確保及時(shí)采取必要的措施。心力衰竭患者預(yù)防高鉀血癥（1）適當(dāng)限制高鉀食物攝入，不建議嚴(yán)格控鉀飲食。（2）避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）、琥珀膽堿、環(huán)孢素、肝素和可致血鉀水平升高的中藥制劑。此外，使用鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）并不能預(yù)防心力衰竭患者發(fā)生高鉀血癥。（3）高?；颊撸簩?duì)正在服用RAASi或需要調(diào)整RAASi劑量的患者以及有其他高鉀血癥誘因（如服用中藥）的患者，推薦盡早使用新型口服鉀離子結(jié)合劑（如SZC）等藥物進(jìn)行早期預(yù)防。心力衰竭患者發(fā)生高鉀血癥后改降鉀治療（1）一旦發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀。（2）優(yōu)先選擇：緩慢注射10%葡萄糖酸鈣10~20ml或10%氯化鈣中心靜脈給藥1次，直接對(duì)抗高血鉀對(duì)細(xì)胞膜極化狀況的影響。（3）次優(yōu)先級(jí)：一次性給予10U短效胰島素加入50%葡萄糖溶液50ml靜脈輸注，隨后可給予碳酸氫鈉150~250ml緩慢靜脈滴注（碳酸氫鈉注射僅推薦用于液體負(fù)荷控制達(dá)標(biāo)且合并嚴(yán)重代謝性酸中毒的心力衰竭患者。持續(xù)降鉀藥物治療（1）袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑，如呋塞米靜脈注射40~80mg，腎功能不全時(shí)效果欠佳。（2）陽(yáng)離子交換樹(shù)脂如SPS和CPS可促進(jìn)鉀從糞便中排泄。（3）新型鉀離子