病歷查詢授權(quán)書(shū)填寫(xiě)范例

病歷查詢授權(quán)書(shū)填寫(xiě)范例合同編號(hào)：__________甲方（授權(quán)方）：__________乙方（被授權(quán)方）：__________鑒于甲方為病歷資料的權(quán)利人，為明確乙方在特定范圍內(nèi)查詢、使用甲方病歷資料的權(quán)限，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本授權(quán)書(shū)。第一條授權(quán)范圍1.1乙方僅能在本授權(quán)書(shū)載明的授權(quán)范圍內(nèi)查詢、使用甲方的病歷資料。1.2乙方不得將甲方的病歷資料泄露給任何第三方，不得用于任何商業(yè)用途。第二條授權(quán)期限2.1本授權(quán)書(shū)的有效期限為_(kāi)___年，自雙方簽字蓋章之日起生效。2.2如乙方需延長(zhǎng)授權(quán)期限，應(yīng)在本授權(quán)書(shū)到期前一個(gè)月內(nèi)與甲方協(xié)商并簽訂書(shū)面續(xù)約協(xié)議。第三條授權(quán)事項(xiàng)3.1乙方有權(quán)在授權(quán)期限內(nèi)查詢甲方病歷資料，以了解病情和進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。3.2乙方有權(quán)在授權(quán)期限內(nèi)使用甲方病歷資料，用于診斷、治療和科學(xué)研究。第四條保密義務(wù)4.1乙方應(yīng)對(duì)在授權(quán)范圍內(nèi)獲得的甲方病歷資料予以保密，不得向任何第三方泄露。4.2乙方應(yīng)對(duì)甲方的個(gè)人信息予以保密，不得用于任何商業(yè)用途。第五條違約責(zé)任5.1如乙方違反本授權(quán)書(shū)約定的保密義務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償因此給甲方造成的損失。5.2如乙方未經(jīng)甲方同意，將甲方的病歷資料用于商業(yè)用途，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償因此給甲方造成的損失。第六條其他條款6.1本授權(quán)書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本授權(quán)書(shū)未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。6.3本授權(quán)書(shū)自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（被授權(quán)方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病歷資料原件2.授權(quán)書(shū)樣本3.保密協(xié)議4.乙方資質(zhì)證明文件5.授權(quán)期限變更協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方泄露甲方病歷資料給第三方2.乙方將甲方病歷資料用于商業(yè)用途3.乙方未按約定時(shí)間續(xù)約4.乙方未按約定范圍使用病歷資料三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：指擁有病歷資料權(quán)利的自然人、法人或其他組織。2.被授權(quán)方：指在授權(quán)范圍內(nèi)使用病歷資料的自然人、法人或其他組織。3.病歷資料：指與患者病情、治療過(guò)程相關(guān)的醫(yī)療記錄。4.保密義務(wù)：指乙方對(duì)甲方病歷資料和個(gè)人信息的保密義務(wù)。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.乙方在授權(quán)期限內(nèi)未能查詢到病歷資料，甲方應(yīng)及時(shí)提供相關(guān)信息。2.乙方在授權(quán)期限內(nèi)病歷資料丟失，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)補(bǔ)辦。3.乙方在授權(quán)期限內(nèi)需延長(zhǎng)授權(quán)范圍，應(yīng)與甲方協(xié)商并簽訂書(shū)面協(xié)議。4.乙方在授權(quán)期限內(nèi)違反保密義務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為患者，乙方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方需要查詢和使用甲方病歷資料進(jìn)行診斷和治療。2.甲方為研究機(jī)構(gòu)，乙方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方需要查詢和使用甲方病歷資料進(jìn)行科學(xué)研究。3.甲方為保險(xiǎn)公司，乙方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)