發(fā)熱病例研討包含內(nèi)容課件

發(fā)熱韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院病理教研室梁俊暉Fever內(nèi)容安排：1.概述2.發(fā)熱的原因與機(jī)制

3.機(jī)體的功能與代謝改變4.發(fā)熱防治和護(hù)理的病理生理基礎(chǔ)第一節(jié)概述概述

人在外環(huán)境溫度發(fā)生變化時(shí)能保持體溫相對(duì)穩(wěn)定，這有賴于機(jī)體有體溫調(diào)節(jié)機(jī)制使產(chǎn)熱與散熱保持平衡狀態(tài)，稱體熱平衡

在一晝夜間人體體溫呈現(xiàn)周期性波動(dòng)，但波動(dòng)幅度一般不超過1℃。正常體溫核心溫度：右心血液溫度直腸溫度：36.9~37.9℃口腔溫度：36.6~37.6℃腋窩溫度：36.2~37.2℃概述體溫調(diào)節(jié)中樞:下丘腦(調(diào)定點(diǎn))產(chǎn)熱:肌肉散熱皮膚:血管收縮和舒張呼吸正常體溫自主性調(diào)節(jié)效應(yīng)器汗腺的分泌概述POAHT>37℃T<37℃體溫正常散熱

產(chǎn)熱

產(chǎn)熱

散熱

調(diào)定點(diǎn)37℃體溫升高=發(fā)熱？生理性病理性：

發(fā)熱過熱體溫升高概述生理性體溫升高

屬生理性反應(yīng)，如月經(jīng)前期、妊娠期、劇烈運(yùn)動(dòng)等過熱

體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)失調(diào)控或調(diào)節(jié)障礙引起的一種被動(dòng)性（非調(diào)節(jié)性）體溫升高

如先天性汗腺缺乏、中暑、甲亢、下丘腦損傷等概述發(fā)熱

在致熱原的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，當(dāng)體溫上升超過正常值的0.5℃時(shí)，稱為發(fā)熱是疾病的信號(hào)和重要的臨床表現(xiàn)概述第二節(jié)發(fā)熱的原因和機(jī)制發(fā)熱激活物產(chǎn)EP細(xì)胞EP體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)上移體溫上升（發(fā)熱）發(fā)熱的原因和機(jī)制一.發(fā)熱激活物

能激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)病原微生物及其產(chǎn)物體內(nèi)產(chǎn)物病原微生物及其產(chǎn)物1.革蘭氏陰性菌

大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌、志賀菌等菌群的全菌體、胞壁中的肽聚糖、脂多糖（LPS）

脂多糖又稱為內(nèi)毒素（ET），是最常見的發(fā)熱激活物發(fā)熱的原因和機(jī)制2.革蘭氏陽性菌

葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉?xiàng)U菌等菌群的全菌體、肽聚糖和外毒素3.病毒

流感病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒和SARS病毒等病毒包膜中的脂蛋白、血凝素等發(fā)熱的原因和機(jī)制4.其它病原微生物⑴螺旋體：溶血素、細(xì)胞毒因子、代謝裂解產(chǎn)物等⑵瘧原蟲：裂殖子及其代謝產(chǎn)物⑶真菌發(fā)熱的原因和機(jī)制體內(nèi)產(chǎn)物1.抗原抗體復(fù)合物2.類固醇

某些周期性發(fā)熱的病人，血漿中的本膽烷醇酮增高

糖皮質(zhì)激素和雌激素能抑制白細(xì)胞致熱原的產(chǎn)生和釋放發(fā)熱的原因和機(jī)制3.致炎物

硅酸鹽結(jié)晶和尿酸鹽結(jié)晶可激活產(chǎn)EP細(xì)胞產(chǎn)生和釋放EP發(fā)熱的原因和機(jī)制二.內(nèi)生致熱原

產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)㈠內(nèi)生致熱原的來源

單核細(xì)胞是產(chǎn)EP的主要細(xì)胞

其它還有巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞等發(fā)熱的原因和機(jī)制㈡內(nèi)生致熱原的種類1.白細(xì)胞介素-1（IL-1）2.腫瘤壞死因子（TNF）5.其它：巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1、IL-2、IL-8、睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、內(nèi)皮素等3.干擾素（IFN）4.白細(xì)胞介素-6（IL-6）發(fā)熱的原因和機(jī)制㈢內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放

一個(gè)復(fù)雜的細(xì)胞信息傳遞和基因表達(dá)的調(diào)控過程，包括產(chǎn)EP細(xì)胞的激活、EP的產(chǎn)生和釋放發(fā)熱的原因和機(jī)制三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制㈠體溫調(diào)節(jié)中樞

正調(diào)節(jié)中樞位于視前區(qū)-下丘腦前部（POAH），該區(qū)有溫敏神經(jīng)元

體溫調(diào)節(jié)中樞包括正調(diào)節(jié)中樞和負(fù)調(diào)節(jié)中樞

負(fù)調(diào)節(jié)中樞位于中杏仁核（MAN）、腹中隔區(qū)（VSA）和弓狀核發(fā)熱的原因和機(jī)制㈡致熱信號(hào)傳入中樞的途徑1.下丘腦終板血管器的作用2.通過迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞致熱信號(hào)3.EP通過血-腦屏障的直接作用發(fā)熱的原因和機(jī)制㈢發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)EP到達(dá)下丘腦后可能有某些中樞介質(zhì)參與發(fā)熱的中樞機(jī)制，使體溫調(diào)節(jié)中樞的“調(diào)定點(diǎn)”上移引起發(fā)熱發(fā)熱的原因和機(jī)制1.正調(diào)節(jié)介質(zhì)前列腺素E2（PGE2）環(huán)磷酸腺苷（cAMP）Na+/Ca2+促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH）一氧化氮（NO2）發(fā)熱的原因和機(jī)制2.負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)（內(nèi)生致冷原）精氨酸加壓素（AVP）α-黑素細(xì)胞刺激素（α-MSH

）脂皮質(zhì)蛋白-1（Lipcortin-1）

發(fā)熱過程中，正調(diào)節(jié)因素和負(fù)調(diào)節(jié)因素可能同時(shí)或先后被激活，共同控制著“調(diào)定點(diǎn)”的上升高度發(fā)熱的原因和機(jī)制㈣發(fā)熱時(shí)體溫上升的基本環(huán)節(jié)第一環(huán)節(jié)：信息傳遞第二環(huán)節(jié)：中樞調(diào)節(jié)第三環(huán)節(jié)：效應(yīng)部分發(fā)熱的原因和機(jī)制發(fā)熱激活物產(chǎn)EP細(xì)胞EPEP迷走神經(jīng)Na+/Ca2+CAMP、CRHPGE2、NOAVP、α-MSH

Lipcortin-1體溫調(diào)定點(diǎn)上移正向調(diào)節(jié)負(fù)向調(diào)節(jié)體溫上升（發(fā)熱）骨骼肌緊張寒戰(zhàn)皮膚血管收縮散熱產(chǎn)熱體溫調(diào)節(jié)中樞EPOVLT四.發(fā)熱的時(shí)相㈠體溫上升期發(fā)熱的原因和機(jī)制產(chǎn)熱增多，散熱減少臨表畏寒、皮膚蒼白，重者寒戰(zhàn)和雞皮。㈡高熱持續(xù)期產(chǎn)熱與散熱在較高水平上保持平衡臨表病人自覺酷熱，皮膚發(fā)紅、干燥發(fā)熱的原因和機(jī)制㈢體溫下降期散熱大于產(chǎn)熱臨表皮膚潮紅、出汗或大汗；體溫下降；嚴(yán)重者缺水、失液性休克發(fā)熱的原因和機(jī)制第三節(jié)發(fā)熱機(jī)體功能與代謝改變一.生理功能改變發(fā)熱機(jī)體的功能與代謝改變1.心血管系統(tǒng)體溫每升高1℃，心率約增加18次/分

可增加心輸出量。但負(fù)荷增加，對(duì)原有心功能障礙的患者，可誘發(fā)其出現(xiàn)心力衰竭2.呼吸系統(tǒng)3.消化系統(tǒng)呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，有利于呼吸道散發(fā)熱量

持續(xù)的體溫升高，大腦皮質(zhì)和呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢或不規(guī)則

食欲不振、厭食、惡心

蛋白質(zhì)、脂肪消化不良，便秘、腹脹

口干、口腔異味等發(fā)熱機(jī)體的功能與代謝改變發(fā)熱機(jī)體的功能與代謝改變4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嗜睡、譫語和幻覺等

小兒高熱時(shí)易引起抽搐（熱驚厥）發(fā)熱機(jī)體的功能與代謝改變二.代謝改變1.糖代謝2.脂肪代謝脂肪動(dòng)員、脂肪分解↑

肝糖原和肌糖原分解增加，血糖增高，糖原儲(chǔ)備↓

寒戰(zhàn)時(shí)的肌肉活動(dòng)以糖酵解為主，產(chǎn)生大量乳酸3.蛋白質(zhì)代謝4.水、鹽及維生素代謝

蛋白質(zhì)分解↑，尿氮↑

為肝臟提供氨基酸，用于急性期反應(yīng)蛋白合成和組織修復(fù)早、中期排尿↓，水鈉潴留晚期水分大量丟失三大代謝↑，維生素消耗↑發(fā)熱機(jī)體的功能與代謝改變?nèi)?防御功能改變1.抗感染能力的改變一定高溫可滅活某些病原微生物降低血清鐵，抑制微生物生長(zhǎng)

增強(qiáng)某些免疫細(xì)胞功能；增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬活性、促進(jìn)局部游走和包裹病灶

但體溫過高，可降低免疫細(xì)胞功能和機(jī)體抗感染能力發(fā)熱機(jī)體的功能與代謝改變2.對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響3.急性期反應(yīng)大多EP具有抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞的作用發(fā)熱療法可用于腫瘤的綜合治療

急性期蛋白的合成↑，血漿微量元素濃度的改變及外周血升高

急性期反應(yīng)是機(jī)體防御反應(yīng)的一種發(fā)熱機(jī)體的功能與代謝改變第四節(jié)發(fā)熱防治和護(hù)理的病理生理學(xué)基礎(chǔ)防治和護(hù)理的病理生理學(xué)基礎(chǔ)一.治療原發(fā)病

發(fā)熱是多種疾病，特別是傳染性疾病所共有的病理過程。消除發(fā)熱病因是解熱的根本措施。二.一般性發(fā)熱的處理

對(duì)體溫不過高（＜39℃）又不伴有其他嚴(yán)重疾病者，可不急于解熱。

主要針對(duì)物質(zhì)代謝的加強(qiáng)和大汗脫水等情況，予以補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、維生素和水。防治和護(hù)理的病理生理學(xué)基礎(chǔ)三.必須及時(shí)解熱的病例3.心臟病患者4.妊娠期婦女1.高熱（＞39℃）病例尤其是體溫＞40℃以上的病人和小兒防治和護(hù)理的病理生理學(xué)基礎(chǔ)2.惡性腫瘤患者四.常用的解熱措施1.藥物解熱

水楊酸鹽、糖皮質(zhì)激素、清熱解毒的中草藥等2.物理降溫

在高熱或病情危急時(shí)采用防治和護(hù)理的病理生理學(xué)基礎(chǔ)五.發(fā)熱病人的一般護(hù)理(P157)2.治療指導(dǎo)3.飲食護(hù)理1.監(jiān)測(cè)體溫

每天測(cè)量體溫、脈搏和呼吸４次，必要時(shí)可重復(fù)再測(cè)，并作好記錄防治和護(hù)理的病理生理學(xué)基礎(chǔ)再見！發(fā)熱概念：機(jī)體在致熱源的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，致產(chǎn)熱過多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱(fever）。正常體溫和生理變化正常人體溫相對(duì)恒定在36~37℃正常體溫在不同的個(gè)體間稍有差異，并且受晝夜、年齡、性別、活動(dòng)程度、藥物、情緒、環(huán)境等內(nèi)外因素的影響而略有差異。

一般上午稍低，下午稍高，一日間體溫波動(dòng)不>10C，否則也屬異常。當(dāng)體溫升高，P增加。發(fā)生機(jī)制

1.

致熱源性發(fā)熱是主要原因，

外源性和內(nèi)源性兩大類。（1）外源性致熱源：

產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源微生物病原體及其產(chǎn)物炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物中性嗜酸性粒細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

發(fā)生機(jī)制

（2）內(nèi)源性致熱源血-腦屏障體溫調(diào)節(jié)中樞

交感神經(jīng)皮膚血管及豎毛肌收縮

散熱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn)

產(chǎn)熱

白細(xì)胞介素腫瘤壞死因子干擾素發(fā)熱發(fā)生機(jī)制2.非致熱源性發(fā)熱：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等；③引起散熱減少的疾病，如心力衰竭、廣泛性皮膚病等。病因

1.感染性發(fā)熱(infectivefever)

各種病原體引起的急性、慢性、局限性、全身性感染，均可引起發(fā)熱。2.非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）：

無菌性壞死物質(zhì)吸收；抗原抗體反應(yīng)；

內(nèi)分泌與代謝障礙；

皮膚散熱減少；體溫調(diào)節(jié)功能失常；自主神經(jīng)功能紊亂

臨床表現(xiàn)

（一）分度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)1．低熱37.3℃~38℃2．中度發(fā)熱38.1℃~39℃3．高熱39.1℃~41℃4．超高熱41℃以上提示：腋溫＜口腔溫度0.2~0.4℃

肛溫＞口腔溫度0.3~0.5℃（二）發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)

：體溫上升期：產(chǎn)熱＞散熱

皮膚蒼白、無汗，寒戰(zhàn)后體溫驟升或緩升

驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-400C或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易伴有驚厥。

緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。高熱期：

產(chǎn)熱≈散熱（高水平）體溫下降期：散熱＞產(chǎn)熱

多汗、皮膚潮濕，體溫可驟降或漸降高熱的后果：

意識(shí)改變；小兒高熱易出現(xiàn)驚厥；胃腸功能異常；消瘦；口腔炎癥；降溫時(shí)飲水不足可引起脫水，重者可發(fā)生休克。1.稽留熱：（continuedfever）：體溫持續(xù)在39℃~40℃以上高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于傷寒、大葉性肺炎（圖3-1）（三）熱型及臨床意義

2.弛張熱（remittentfever）：體溫在39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性肺炎等（圖3-2）3.間歇熱（intermittentfever）：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降致正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等（圖3-3）。4.回歸熱（recurrentfever）：體溫急驟上升達(dá)39℃或以上持續(xù)數(shù)天后又驟然降致正常水平，數(shù)天后體溫又驟升，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。常見于霍奇金?。▓D3-4）。5.波狀熱（undulantfever）：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又逐漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病（圖3-5）。6.不規(guī)則熱（irregularfever）：發(fā)