失血性休克病人的評(píng)估及護(hù)理課件(精制手工圖文)

失血性休克病人的評(píng)估及護(hù)理匯

報(bào)

：xxx01

概念02休克的臨床表現(xiàn)03護(hù)理目

錄01

概念概念圓低血容量性休克主要由于各種原因引起短時(shí)間內(nèi)大容量出血及體液丟失，

使有效循環(huán)血量降低所致。其中由于

急性大量出血所致引起的休克稱為失

血性休克。圓失血性休克在外科休克中很常見。02休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚

伴有痛苦

的表情，

精神緊張明顯開始

蒼白正常，

發(fā)涼100次/

分以下，

尚有力收縮壓

正?；?/p>

稍高，

舒張壓

增高，

脈壓小正常正常<20%(<800m

I)休

克

抑

制

期中度神志尚清

楚，表情

淡漠很明顯蒼白發(fā)涼100~12

0次/分收縮壓

為90~70mmhg,脈壓小表淺靜

脈塌陷，

毛細(xì)血

管充盈

遲緩尿少20%~4

0%(80

0~160

0ml)重度意識(shí)模糊，

神志不清，

昏迷非常明顯顯著

蒼白，

肢端

青紫厥冷速而細(xì)

弱，或

模糊不

清收縮壓

<70mmhg或測(cè)

不到毛細(xì)血

管充盈

更遲緩

表淺靜

脈塌陷尿少或無尿>40%(>1600ml)休克的臨床表現(xiàn)●評(píng)估：“一看”(1)看神志：休克早期，腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)。隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識(shí)模糊，至晚期則昏迷。(2)看面頰、口唇和皮膚色澤：當(dāng)周圍小血管收縮、微

血管血流量減少，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血、色澤青紫。(3)看毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常者可在1S內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時(shí)，則充盈時(shí)間延長(zhǎng)?！裨u(píng)估：“二摸”(1)摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率增快。收縮壓

下降前可以摸脈搏增快，這是早期診斷的主要依據(jù)。(2

)摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷?！裨u(píng)估：“三測(cè)壓”:血壓：臨床上常用脈率/收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù)，幫助判定休克的輕重。指數(shù)為0.5表示多無休克，>1.0-1.5有休克，>2.0為

嚴(yán)重休克。CVP:

正常值為5-10cmH20,CVP<5cmH20

時(shí)，表示血容

量不足，高于15cmH20時(shí)，則表示心功能不全、筋脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高。高于20cmH20時(shí)，則存在充血性心力衰竭?！裨u(píng)估：“四尿量”:正常人尿量約50ml/h,

休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo)1.周圍血檢查囫2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定囫4.血漿電解質(zhì)測(cè)定圖5.DIC測(cè)定圓6.中心靜脈壓(cvp)圖7.肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)0

8.心排血量

(CO)

和心臟指數(shù)(CI)輔助檢查處理原則迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血1.補(bǔ)充血容量：可在45分鐘內(nèi)快速靜脈滴注1000~2000ml等滲鹽水或平衡鹽溶液，觀察血壓上升情況，然后決定是否補(bǔ)充新鮮血液或濃縮紅細(xì)胞。2.止血：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)迅速控制出血。

可以先采用非手術(shù)方法止血。

如果無法止血，可以盡快進(jìn)行手術(shù)止血

。03護(hù)理護(hù)理1、體液不足與大量失血失液有關(guān)2、與液體缺乏、循環(huán)血容量減少或心功能不全相關(guān)的心輸出量減少3、組織灌注變化與大量失血、失水導(dǎo)致循環(huán)血量

不足，導(dǎo)致心、肺、腦、腎及周圍組織血流量減少有

關(guān)。4、與心輸出量減少、組織缺氧和呼吸變化相關(guān)

的氣體交換受損5、與免疫力下降相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)6、低溫與末梢組織血流量減少，低溫血液大量?jī)?chǔ)

存有關(guān)。7、受傷風(fēng)險(xiǎn)。與煩躁、混亂、疲勞等有關(guān)。護(hù)理措施(一)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1

.專業(yè)關(guān)懷2.建立靜脈通路(建立2條線)3.合理先輸液，快速輸晶體，后輸膠體(根據(jù)血壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整輸液速度)4.記錄進(jìn)出量5.密切觀察病情變化(二)改善組織灌注1.休克體位2.抗休克褲的使用3.血管活性藥物的應(yīng)用(三)增強(qiáng)心肌功能(四)保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度?遵醫(yī)囑給予

吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%~50%氧濃度，每分鐘6~8ml的氧流量。

必要時(shí)氣管插管或切開。)2.昏迷病人，頭偏一側(cè)，及時(shí)清理分泌物(五)預(yù)防感染1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2、遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3、協(xié)助患者咳嗽、咳痰。及時(shí)清理呼吸道；必要時(shí)可用α-

胰凝乳蛋白酶霧化吸入，以預(yù)防肺部感染。4、保持環(huán)境清潔，病情允許時(shí)，勤翻身拍背，防壓瘡。(六)調(diào)節(jié)體溫1、密切觀察體溫變化2、注意保暖休克時(shí)體溫下降，注意保暖。不要用熱水袋、電熱毯等加熱體表，以防燙傷。3、庫血復(fù)溫輸血過程中，應(yīng)注意在輸血前對(duì)庫血進(jìn)行復(fù)溫。(七)預(yù)防意外發(fā)生對(duì)于煩躁或神志不清的患者，應(yīng)加床欄，輸液肢體用夾板固定，必要時(shí)應(yīng)用約束帶。以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組?？祻?fù)鍛煉第一階段直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動(dòng)到主動(dòng)，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組?！粞臣【毩?xí)，5點(diǎn)支撐法術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天?？祻?fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點(diǎn)支撐法◆術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點(diǎn)支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/組，2-3組/天。腰背肌練習(xí)，點(diǎn)支撐法(拱橋支撐法)術(shù)后9-10