慢阻肺分級(jí)診療技術(shù)方案

慢阻肺分級(jí)診療技術(shù)方案

慢性呼吸疾病是全球“四大慢病”之一惡性腫瘤（含肺癌）糖尿病與

代謝性疾病慢性呼吸疾?。ㄎ春伟?6%22%10%4%18%心腦血管疾病2012年全球慢性疾病導(dǎo)致總死亡人數(shù)達(dá)3800萬心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸疾病、糖尿病與

代謝性疾病被世界衛(wèi)生組織列為全球“四大慢病”四大慢病導(dǎo)致死亡占全球慢病總死亡人數(shù)比例慢性疾病嚴(yán)重威脅我國人民健康——慢性疾病死亡人數(shù)占我國總死亡人數(shù)的87%WHO：Noncommunicablediseasescountryprofiles2014（未含肺癌）（含肺癌）（含腦血管?。┞璺问亲畛Ｒ姷穆院粑膊』疾÷剩?002年調(diào)查（40歲以上人群）：8.2%

農(nóng)村8.8%，城市7.8%2012-2014全國20歲以上人群肺功能調(diào)查：

嚴(yán)格隨機(jī)抽樣

以支氣管擴(kuò)張后肺功能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)

初步數(shù)據(jù)：40歲以上13.7%AmJRespirCritCareMedVol2007，176.pp753–760.(初步數(shù)據(jù)，未發(fā)表，勿引用)慢阻肺居我國死因排序第三位總死亡人數(shù)（2010）：93.4萬，單病種排名第三慢阻肺所致死亡占我國全死因的11%千人Lancet.

2013Jun8;381(9882):1987-2015慢阻肺所致疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)（2010）：1672.4萬人年，單病種排名第三慢阻肺所致疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的5%萬人年Lancet.

2013Jun8;381(9882):1987-20157慢阻肺進(jìn)入第二批分級(jí)診療試點(diǎn)疾病內(nèi)容各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢阻肺分級(jí)診療中的作用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢阻肺分級(jí)診療中的作用

慢阻肺的疑診、高危人群篩查慢阻肺穩(wěn)定期的長期管理和隨訪慢阻肺患者的自我管理和善終管理

充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)慢阻肺患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，減輕呼吸道癥狀，改善生活質(zhì)量，減少急性加重，預(yù)防和監(jiān)測并發(fā)癥并予以治療，延緩肺功能的下降。目標(biāo)包括慢阻肺預(yù)防、疑診、篩查患者教育穩(wěn)定期治療康復(fù)治療和長期隨訪管理雙向轉(zhuǎn)診各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢阻肺管理中的作用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：慢阻肺首診慢阻肺確診患者綜合評估雙向轉(zhuǎn)診穩(wěn)定期分級(jí)治療方案及隨訪計(jì)劃急性加重期診治二級(jí)醫(yī)院：承上啟下作用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢阻肺管理中的作用慢阻肺合并癥、并發(fā)癥等的診治及會(huì)診協(xié)助二級(jí)醫(yī)院制定疑難病例診治方案評估急性加重，指導(dǎo)急性加重治療鑒別診斷及治療并發(fā)癥負(fù)責(zé)慢阻肺診斷和治療的質(zhì)量控制三級(jí)醫(yī)院：指導(dǎo)和質(zhì)控各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢阻肺管理中的作用慢阻肺分級(jí)診療流程慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)人群年齡大于35歲吸煙粉塵接觸史慢性咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困難等癥狀肺功能篩查確診治療方案制定定期隨訪急性加重住院并發(fā)癥處理二三級(jí)醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陽性轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定后慢阻肺急性加重患者年度病情評估治療方案調(diào)整慢阻肺患者疑診和確診流程基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病史（危險(xiǎn)因素+癥狀）體檢實(shí)驗(yàn)室的基本項(xiàng)目及部分推薦項(xiàng)目檢查肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室的推薦項(xiàng)目及選擇項(xiàng)目檢查進(jìn)一步評估肺功能損害、綜合評估及合并癥評估制定治療方案疑診確診詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項(xiàng)目）：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史

職業(yè)粉塵等暴露史

兒童時(shí)期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫）其他合并疾病史（心血管病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤，等）口唇、甲床紫紺頸靜脈怒張桶狀胸呼吸頻率，心率，心律呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指（趾）慢阻肺的檢查與評估：病史、體檢慢阻肺的檢查與評估：實(shí)驗(yàn)室檢查基本項(xiàng)目（必做的基本檢查項(xiàng)目）：血常規(guī)肺通氣功能檢查（含支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）X線胸片心電圖經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測推薦項(xiàng)目（二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院完成）：動(dòng)脈血?dú)夥治鎏蹬囵B(yǎng)胸部高分辨CT檢查超聲心動(dòng)圖肺容量和彌散功能檢查6分鐘步行距離測定慢阻肺的評估與分組氣流受限GOLD分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)慢阻肺的穩(wěn)定期治療目標(biāo)減輕當(dāng)癥狀緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀況降低未來風(fēng)險(xiǎn)防止疾病進(jìn)展防止和治療急性加重減少病死率慢阻肺穩(wěn)定期社區(qū)管理流程框架評估初診患者按照急性加重風(fēng)險(xiǎn)將慢阻肺患者分為兩個(gè)管理等級(jí)分級(jí)管理根據(jù)慢阻肺管理等級(jí)制定不同的隨訪方案和隨訪內(nèi)容隨訪按計(jì)劃定期隨訪重復(fù)評估患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)和癥狀控制水平轉(zhuǎn)診急性加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等轉(zhuǎn)診指征轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺的穩(wěn)定期管理內(nèi)容藥物治療非藥物治療合并癥的識(shí)別與治療戒煙疫苗康復(fù)治療氧療手術(shù)心血管疾病、焦慮抑郁、糖尿病和代謝性疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌、感染、OSAS等合并癥可發(fā)生在慢阻肺的任何階段，對疾病進(jìn)展、住院率和病死率有顯著影響依從性裝置使用副作用療效首診：建立慢阻肺健康檔案現(xiàn)病史呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生時(shí)間確診時(shí)間、確診個(gè)人史吸煙史職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)暴露史、生物燃料接觸史兒童時(shí)期下呼吸道感染史既往史合并癥、并發(fā)癥情況家族史父母有無呼吸系統(tǒng)疾病隨訪：社區(qū)管理隨訪表內(nèi)容癥狀咳嗽、咳痰、氣急、喘憋、呼吸困難、咯血、乏力一般體征身高、體重血壓、心率呼吸頻率其他體征桶狀胸、雙下肢浮腫、杵狀指（趾）、口唇紫紺、甲床紫紺、呼吸音、肺部啰音、頸動(dòng)脈怒張急性加重史1年內(nèi)急性加重次數(shù)1年內(nèi)因急性加重住院次數(shù)生活方式指導(dǎo)日吸煙量運(yùn)動(dòng)心理調(diào)整遵醫(yī)行為輔助檢查肺功能經(jīng)皮血氧飽和度血常規(guī)X線胸片報(bào)告心電圖報(bào)告問卷mMRC呼吸系統(tǒng)癥狀評分CAT慢阻肺生活質(zhì)量評估隨訪：社區(qū)管理隨訪表內(nèi)容氣流受限GOLD分級(jí)1-4級(jí)GOLD綜合評估分組

ABCD組慢阻肺管理等級(jí)穩(wěn)定期低風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定期高風(fēng)險(xiǎn)急性加重期依從性服藥依從性藥物不良反應(yīng)吸入藥物裝置使用非藥物干預(yù)吸入裝置指導(dǎo)肺康復(fù)治療氧療無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療疫苗接種健康教育/指導(dǎo)用藥情況

記錄用藥情況轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)年度評估：每年對患者進(jìn)行系統(tǒng)評估肺功能評估肺功能變化、癥狀及生活質(zhì)量變化上年度急性加重次數(shù)和住院次數(shù)重新評估慢阻肺管理等級(jí)并發(fā)癥/靶器官損害靶器官（肺、心、肝、腎）功能進(jìn)展情況新發(fā)并發(fā)癥合并癥歷史合并癥進(jìn)展情況新發(fā)合并癥依從性評估隨訪依從性、服藥依從性、其他遵醫(yī)行為慢阻肺患者的分級(jí)管理項(xiàng)目 一級(jí)管理二級(jí)管理管理對象

A，B組

C，D組 建立健康檔案立即 立即非藥物治療立即開始立即開始藥物治療（確診后）A組按需或酌情使用B組立即開始立即開始隨訪周期6個(gè)月一次3個(gè)月一次隨訪肺功能1年一次6個(gè)月一次隨訪癥狀6個(gè)月一次3個(gè)月一次隨訪急性加重（包括住院）6個(gè)月一次3個(gè)月一次隨訪合并癥1年一次1年一次自我管理內(nèi)容及目的：提倡慢阻肺患者自我管理，或成立互助組織，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)在專業(yè)人員指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)戒煙、調(diào)整飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心情愉快等保健知識(shí)增強(qiáng)防治慢阻肺的主動(dòng)性及藥物治療的依從性提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力自我管理指標(biāo)：慢阻肺疾病知曉率慢阻肺防治知識(shí)知曉率藥物的治療作用及副作用，藥物使用方法知曉率患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行率干預(yù)行為執(zhí)行率慢阻肺患者的自我管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的姑息治療、臨終關(guān)懷和養(yǎng)護(hù)治療是慢阻肺晚期患者治療的重要組成部分。全科醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)該告知可能發(fā)生