除顫儀的使用-電復律、電除顫

關于除顫儀的使用-電復律、電除顫除顫儀的分類1.按電流：直流和交流除顫器2.按波形：單相和雙相波3.按放置位置：體外和體內(nèi)4.按操作方式手動除顫器自動體外除顫儀(AED)第2頁,共40頁，星期六，2024年，5月單相波形除顫儀

能量選擇從0到360J,根據(jù)病人年齡、體重及心律失常類別調(diào)節(jié)選擇不同能量。第3頁,共40頁，星期六，2024年，5月雙相波除顫儀能量選擇為0到200J比單向波形除顫儀更加安全有效，故現(xiàn)在臨床多已使用雙向波形除顫儀第4頁,共40頁，星期六，2024年，5月AED使用圖示第5頁,共40頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)代除顫儀功能1.除顫2.復律3.起搏4.監(jiān)護第6頁,共40頁，星期六，2024年，5月除顫技術要求

除顫要選擇有效的能量,產(chǎn)生足夠的電流,流過心臟,從而達到去除心臟顫動的目的;同時,要求對心肌產(chǎn)生最小的傷害.第7頁,共40頁，星期六，2024年，5月除顫技術要求電流二大要素：電流均值–CurrentAverage除顫的有效成分電流峰值–PeakCurrent損害心肌功能的主要成分提高電流均值，降低電流峰值成為所有除顫技術的研發(fā)第一焦點。參考資料：AmericanHeartAssociation.Circulation.2000:1029(supplI):I-90-I-94.第8頁,共40頁，星期六，2024年，5月除顫技術要求經(jīng)胸阻抗-Transthoracicimpedance除顫成功的重要因素之一受影響的因素：皮膚的狀況電極的大小電極與皮膚的接觸電擊次數(shù)電擊時通氣時相如何克服不同大小的經(jīng)胸阻抗，提供足夠的電流均值，而又不產(chǎn)生過高的電流峰值，成為所有除顫技術的研發(fā)第二焦點。參考資料：AmericanHeartAssociation.Circulation.2000:1029(supplI):I-90-I-94.電流=電壓/電阻第9頁,共40頁，星期六，2024年，5月單雙相波及優(yōu)缺點比較在臨床應用中，逐步發(fā)現(xiàn)單相正弦衰減波除顫技術的缺陷：由于電流峰值太大，心肌功能損害比較嚴重；由于對經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)整性能，高阻抗病人的除顫效果不理想。第10頁,共40頁，星期六，2024年，5月單雙相波及優(yōu)缺點比較雙相除顫技術的電擊電流雙向性能，除極效果更加理想。2.電流均值的增加，提高了除顫成功率。3.由于電流峰值的減少，降低了心肌功能損害程度。4.能感應經(jīng)胸阻抗的變化，采用電壓補償和時間補償?shù)姆绞?，高阻抗病人的除顫成功率有所改善。?1頁,共40頁，星期六，2024年，5月電除顫、電復律原理指在嚴重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結(jié)）重新主導心臟節(jié)律的治療過程。第12頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復律與電除顫區(qū)別治療的適應證不同：電復律用于：①新近發(fā)生的房撲（認為是同步電復律的最佳適應證）或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復竇律者；②室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應者；③室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應過或伴有血液動力學紊亂者（但QRS波不增寬,基本上與有脈型室性心動過速同義）。電除顫適用于：①心室顫動；②心室撲動；③快速室性心動過速伴血液動力學紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者（基本上與無脈型室性心動過速同義）第13頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復律和電除顫的區(qū)別電復律：心臟電復律是以患者自身的心電信號為觸發(fā)標志，同步瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過心臟，使某些異位快速心律失常（大部分心肌除極）轉(zhuǎn)復為竇性心律。電除顫：利用除顫器釋放的直流電流使患者全部心肌在瞬問同時除極，消除心肌的異常興奮灶及折返環(huán)，除極之后整個心肌處于心電靜止狀態(tài)，此時自律性最高的竇房結(jié)將首先發(fā)出沖動重新控制心臟整體搏動，從而達到治療室顫的目的。第14頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復律與電除顫區(qū)別放電方式不同：復律通過病人心電圖R波來同步觸發(fā)放電，僅在心動周期的絕對不應期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動，而除顫則是隨機的非同步放電方式。所需電擊能量不同：復律的電能比除顫所需的電能要小。第15頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復律與電除顫區(qū)別能量選擇不同電復律能量選擇：一般情況是QRS波形越高，所需能量越小，所以：①室速（VT）：一般10J可能既足以成功復律，而100J幾乎總有效，②房撲：選擇50~100J復律。③室上速（SVT），50~100J的能量總能轉(zhuǎn)為竇性心律。④房顫：房顫復律常需100~150J。有時超過200J。初始復律能量可選擇100焦爾，如不成功，可加用較大能量200和300J。電除顫：對成人，2005國際心肺復蘇與心血管急救科學推薦治療共識會議”（以下簡稱“共識會議）建議，無論是首次還是后續(xù)電擊一律采用360J（單相波除顫儀）；“共識會議”建議，BTE（雙相切角指數(shù)波型）除顫儀首次電擊能量成人為150~200J，RBW（雙相方波型）為120J；后續(xù)電擊選擇相同或遞增的能量水平（雙相波除顫儀），如果急救人員對雙相波除顫不甚熟悉，那么200J也是一個可以接受的能量水平。第16頁,共40頁，星期六，2024年，5月適應癥非同步直流電除顫：

主要用于心室顫動和撲動，此時病人神志已喪失，應立即除顫，除顫后通過心電示波器觀察病人心律是否轉(zhuǎn)為竇性。可多次間斷除顫。第17頁,共40頁，星期六，2024年，5月適應癥同步直流電復律：

用于心房顫動、撲動，室上性及室性心動過速等的復律。利用病人心電圖上的R波觸發(fā)放電，其電脈沖發(fā)生在R波降支。能量選擇從低開始，轉(zhuǎn)復時監(jiān)測病人心電圖，若未轉(zhuǎn)復為竇性心律，可增加電功率，再次電轉(zhuǎn)復。第18頁,共40頁，星期六，2024年，5月禁忌癥

(1)病史多年，心臟明顯肥大及心房有新鮮血栓形成或近3個月內(nèi)有血栓史。

(2)伴高度或完全房室傳導阻滯的心房顫動或撲動。

(3)伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位性快速心律失常。

(4)有洋地黃中毒史、低鉀血癥時，暫不宜電復律。第19頁,共40頁，星期六，2024年，5月除顫能量選擇用雙相波除顫器首次除顫時200J，第2次和后續(xù)的除顫使用相同的能量。單相波除顫器每次除顫選用360J。如果首次除顫成功后又復發(fā)，按先前成功除顫的能量進行除顫（電除顫：對成人，2005國際心肺復蘇與心血管急救科學推薦治療共識會議”（以下簡稱“共識會議）建議，無論是首次還是后續(xù)電擊一律采用360J（單相波除顫儀）；“共識會議”建議，BTE（雙相切角指數(shù)波型）除顫儀首次電擊能量成人為150~200J，RBW（雙相方波型）為120J；后續(xù)電擊選擇相同或遞增的能量水平（雙相波除顫儀），如果急救人員對雙相波除顫不甚熟悉，那么200J也是一個可以接受的能量水平。）

第20頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復律能量選擇第21頁,共40頁，星期六，2024年，5月電極板放置位置1前尖位一個電極放心底部（右鎖骨下胸骨右緣2-3肋間），另一個電極板放在心尖部（左腋前線第五肋間）。（標準位置）2前后位一個電極放在右前壁鎖骨下，另一個電極板放在背部左肩胛下。3尖后位一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。第22頁,共40頁，星期六，2024年，5月前尖位電極板放置位置第23頁,共40頁，星期六，2024年，5月電除顫操作流程（一）評估：患者病情、意識、心電圖波形是否室顫波（二）操作前準備：患者準備：平臥，松解衣領，暴露胸部，擦干胸部皮膚，取下義齒，去除金屬飾物及導電物用物準備：除顫儀（帶電極板）、導電糊、心電監(jiān)測導聯(lián)線、急救藥品等第24頁,共40頁，星期六，2024年，5月電除顫操作流程（三）操作

1、打開除顫儀電源開關，選擇非同步除顫方式。

2、取電極板，均勻涂擦導電糊。

3、選擇能量成人單相：360J雙相：200J兒童2～4J/Kg4、充電：按充電鍵或按電極板上的充電按鈕，至屏幕顯示充電完成

5、正確安放電極板

6、除顫電擊（放電)：同時按下兩個電極板上的“除顫電擊”按鈕，進行除顫。

7、移開電極板。第25頁,共40頁，星期六，2024年，5月電除顫操作流程（四)觀察觀察心電圖變化，室顫再次除顫；心室靜止心肺復蘇，恢復竇性心律，監(jiān)測呼吸、心律、血壓；電極板接觸部位的皮膚情況(五）整理

1、操作完畢，關機。

2、清潔皮膚，協(xié)助患者取舒適體位。

3、整理床單，整理用物，清潔擦拭除顫儀。

4、洗手、記錄第26頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復律的操作流程復律前準備1向病人解釋復律過程，取得簽字同意。2測量病人最近的電解質(zhì)水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時間。如果沒有地戈辛過量或中毒的證據(jù)，不必停藥。盡可能校正一些病理情況，如甲亢、血氣異常，酸堿或電解質(zhì)平衡紊亂；3早晨復律應使病人禁食一夜，下午復律應禁食六小時；4開放靜脈通路，心電監(jiān)護，吸氧；5在進行麻醉和實際復律前再次檢查病人的心電圖；6備齊除顫儀外，備齊準備心肺復蘇設施；7去掉假牙；8適當應用異丙酚麻醉或用地西泮0.3-0.5mg/Kg緩慢靜注，至病人睫毛反射開始消失的深度，麻醉過程中嚴密觀察呼吸，有呼吸抑制時，面罩給氧。第27頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復律的操作流程1、打開除顫儀電源開關，連接除顫儀監(jiān)護導聯(lián)線及電極。2、選擇同步方式。3、取下電極板，均勻涂擦導電糊。4、選擇合適能量5、充電6、正確放置電極板。7、除顫儀根據(jù)感知信號自動放電。第28頁,共40頁，星期六，2024年，5月電復律的操作流程8、放電完畢，觀察病人心電圖是否轉(zhuǎn)復為竇性心律，若未轉(zhuǎn)復為竇性心律，可增加電功率，再次復律。9、操作完成后,將能量開關回復至零位,安置病人,監(jiān)測心率、心律，并遵醫(yī)囑用藥。10、做好記錄。第29頁,共40頁，星期六，2024年，5月注意事項1、定時檢查除顫器性能,及時充電。2、導電膏涂抹要均勻，電極板放的位置要準確，并應與患者皮膚密切接觸，保證導電良好。3、兩電極板間距應>10cm，電極之間的皮膚必須擦干，否則電流將通過皮膚而不流經(jīng)心臟。4、電擊時任何人不得接觸患者及病床,以免觸電5、對于細顫型室顫者，應先進行心臟按壓,氧療及靜推副腎后,使之變?yōu)榇诸?再進行電擊,以提高成功率。6、電擊部位皮膚可有輕度紅斑,疼痛,也可出現(xiàn)肌肉痛,約3~5天后可自行緩解第30頁,共40頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥及處理心律失常電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復律。電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導阻滯。輕癥能自行恢復者可不作特殊處理，必要時可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率，個別病人可能需要安裝臨時心臟起搏器。第31頁,共40頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥及處理低血壓、急性肺水腫、栓塞血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時內(nèi)自行恢復；若導致周圍循環(huán)衰竭者，應及時使用升壓藥。急性肺水腫發(fā)生率不