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護(hù)理查房模板精品內(nèi)容完整版匯報：XXX01基本信息02病情摘要及輔助檢查03診斷04護(hù)理問題05護(hù)理措施06知識鏈接07討論目

錄TABLE

OF

CONTENTS01基本信息基本信息床號：xx姓名：xx性別：xx02病情摘要及輔助檢查病情摘要及輔助檢查2月14日體溫38.7℃,驗血比之前高，就注射了泰能注射液(1/6h)。2月18日體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯升高，抗感染效果較差。痰培養(yǎng)及藥敏顯示溶血性金黃色葡萄球菌。停用泰能注射液，改用敏感抗生素(克林霉素)。抗感染治療。患者肝腎功能明顯異常，血漿蛋白低，

一般情況較差

。建議患者加強(qiáng)營養(yǎng)，但家屬拒絕服用白蛋白。2月19日的后續(xù)血?dú)夥治鲲@示，二氧化碳較之前明顯減少。2型呼吸衰竭正在緩解，今天停止使用呼吸興奮劑2月20日，患者腎功能進(jìn)一步惡化，今日停用去甲萬古霉素。2月21日，患者面部、四肢浮腫，考慮低蛋白血癥。2月22日，患者生命體征穩(wěn)定，意識好轉(zhuǎn)。他嘗試注銷幾分鐘。他的血氧繼續(xù)下降到30%,心率下降到每分鐘50次。接上呼吸機(jī)后，他的血氧增至99%。2月24日，血象比之前好，血鉀低。鉀補(bǔ)充劑被用作利尿劑?；颊呓谝庾R清醒，能通話，無

發(fā)熱，兩側(cè)瞳孔大而圓，直徑約

3mm,

對光反射良好，球結(jié)膜、

面部及四肢水腫，查出有低蛋白

血癥。將繼續(xù)獲得呼吸機(jī)援助。

呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療

、重癥監(jiān)護(hù)病情摘要03診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2型呼吸衰竭②

慢性肺源性心臟病心功能4級③陳舊性肺結(jié)核并左肺不張④肺部感染診斷04護(hù)理問題1.清理呼吸道無效：

與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)2.氣體交換受損：與

呼吸衰竭有關(guān)4.有感染的危險：

與使用呼吸機(jī)有關(guān)3.體溫過高：與感染有關(guān)護(hù)理問題8.潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂、肺腦病，多器官功能衰竭5.營養(yǎng)失調(diào)：低于身體需要量與攝入

不足和消耗增加有

關(guān)7.皮膚完整性受損：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)6.自理能力缺陷：與氣管插管有關(guān)，與認(rèn)知障礙有關(guān)護(hù)理問題05護(hù)理措施1

.病情監(jiān)測監(jiān)測患者生命體征及意識變化，

觀察痰液顏色、質(zhì)地、量，觀

察皮膚溫度、濕度、皮膚粘膜

完整性，有無發(fā)紺，有無水腫，

記錄液體量進(jìn)出詳細(xì)。護(hù)理措施正確連接、固定呼吸機(jī)管路

1

防止管路折疊、扭曲，正確調(diào)

整呼吸機(jī)參數(shù)，保持呼吸機(jī)正常使用，保證有效通氣。床邊設(shè)有負(fù)壓吸引裝置，及時吸痰，吸引時采用無菌操作，

防止感染。2、機(jī)械通氣的護(hù)理護(hù)理措施密切觀察呼吸機(jī)的使用情況，及時排

出管道內(nèi)的冷凝水，并補(bǔ)充濕化罐內(nèi)

的蒸餾水，確保患者呼吸道充分濕化，

避免咳嗽和逆行感染。每天觀察口腔粘膜情況，兩次使用

碳酸氫鈉進(jìn)行口腔護(hù)理，及時清理口

腔分泌物，保持口腔健康。保持口腔衛(wèi)生以預(yù)防感染密切監(jiān)控呼吸機(jī)的使用如有報警，及時處理定時放棄氣球以緩解粘膜避免缺血和壞死應(yīng)激機(jī)械通氣的護(hù)理護(hù)理措施妥善固定鼻飼管，明確標(biāo)識，

定時檢查鼻飼管留置長度，如

有脫出，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。

定時以石蠟油予以潤滑，保持

管道通暢，防止長期留置胃管

致鼻咽喉粘膜損傷。注食、注藥前先予以吸痰，并

適當(dāng)抬高床頭，檢查胃管是否

在胃內(nèi)，防止嗆咳、反流引起的窒息。3、鼻飼管置管的護(hù)理：護(hù)理措施注射藥物和食物后，注入少量水，以保持胃管清潔，防止食物在胃管內(nèi)長時間殘留而變質(zhì)。注射食物時，保證食物溫度適宜，每次量在200ml左右，避免引起患者不適、嘔吐。鼻飼管置管的護(hù)理：護(hù)理措施遵醫(yī)囑隔日沖洗膀胱，每天尿

道口消毒，預(yù)防尿路感染密切觀察患者尿液的量、色

味、引流情況，確保引流管通

暢每周更換尿袋，防止逆行感染4、留置尿管的護(hù)理護(hù)理措施每日予以鼻飼飲食，間斷注入

高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、

易消化的食物靜脈輸入氨基酸等液體補(bǔ)充機(jī)體所需的水、電解質(zhì)、維生素

等能量5、營養(yǎng)支持護(hù)理措施每日予以鼻飼飲食，間斷注入

高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、

易消化的食物靜脈輸入氨基酸等液體補(bǔ)充機(jī)

體所需的水、電解質(zhì)、維生素

等能量營養(yǎng)支持護(hù)理措施每日于晨間護(hù)理時為患者整理

床鋪，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，避免損傷皮膚降低患者的舒適度協(xié)助家屬為病人擦洗身體，保

持個人衛(wèi)生6、皮膚護(hù)理護(hù)理措施定期協(xié)助患者翻身以降低壓瘡

風(fēng)險，每天對發(fā)生壓瘡的傷口

進(jìn)行消毒和換藥，并采取相應(yīng)

的防護(hù)措施減輕水腫部位的側(cè)壓，翻身時

小心移動，避免擦傷造成皮膚

損傷皮膚護(hù)理護(hù)理措施評分感覺能力潮濕程度活動方式活動能力營養(yǎng)狀況摩擦力/剪力1分完全受限一直浸濕臥床完全不能

行動非常差已存在問題2分極度受限潮濕輪椅重度受限可能不足潛在問題3分輕度受限偶爾浸濕偶爾行走輕度受限充足沒有明顯問題4分沒有改變很少浸濕經(jīng)常行走沒有改變營養(yǎng)攝入極佳護(hù)理措施呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險評估表

Braden評分評價值：15-18=低危13-14=中?！?2=高危評估得分：9分(高危)建立靜脈通路，并保持通暢，

及時、準(zhǔn)時為患者輸注藥物，

以達(dá)到理想治療效果治療效果妥善固定、保護(hù)留置針，防止

針管脫出、反折、堵塞適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度，緩慢滴注，

避免增加心臟負(fù)荷輸液過程中密切觀察有無不良

反應(yīng)及用藥效果，如有異常，

及時告知醫(yī)生，予以處理7、靜脈輸液的護(hù)理護(hù)理措施密切監(jiān)測體溫變化，觀察患者

有無面部潮紅、出汗等癥狀，

及時告知醫(yī)生對癥處理。遵醫(yī)囑給予冰枕、溫水浴等物

理降溫或藥物降溫，密切觀察

降溫效果。及時擦拭患者身體，更換出汗

的被子，以免受涼或受潮引起皮膚刺激或損傷。以高熱量、高蛋白易消化的飲

食提供鼻飼，以滿足身體需要。8、高熱的護(hù)理護(hù)理措施9、床旁備急救藥品及急救設(shè)備，并使處于備用狀態(tài)，以便隨時配合醫(yī)生采取急救，爭取搶救

時間10、每日為病房通風(fēng)，保持空氣清新、溫濕度適宜護(hù)理措施06知識鏈接知識鏈接o0oO2>COPD與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫密切相關(guān)，

當(dāng)慢性支氣管炎或肺氣腫

患者的病情嚴(yán)重到一定程度，肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并不能完全可逆時，

則診斷為COPD。4急性加重期是指在短期內(nèi)

咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)

熱等癥狀。1慢性阻塞性肺疾病(COPD)

是一種以氣流受限為特征的肺部疾

病，其氣流受限不完全可逆，呈

進(jìn)行性發(fā)展。3其病因主要與吸煙、職

業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、感染等有關(guān)。0OO0

O

0O07討論長期臥床的低蛋白血癥患者如何預(yù)防壓瘡?討論以下則送：頸

椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組?？祻?fù)鍛煉第一階段跖屈直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組。2施

)56◆腰背肌練習(xí)，5點(diǎn)支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點(diǎn)支撐法康復(fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點(diǎn)支撐法◆術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點(diǎn)支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/組，2-3