危重病人治療免責(zé)協(xié)議書范本

危重病人治療免責(zé)協(xié)議書范本合同編號(hào)：__________名稱：____________________地址：____________________法定代表人：________________聯(lián)系電話：________________名稱：____________________地址：____________________法定代表人：________________聯(lián)系電話：________________鑒于：1.甲方為危重病人，病情危殆，需要接受緊急醫(yī)療救治；2.乙方為甲方提供醫(yī)療救治服務(wù)，具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)；3.甲方自愿選擇乙方的醫(yī)療救治服務(wù)，并愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任；4.雙方為了明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成一致，特訂立本協(xié)議。第一條醫(yī)療救治服務(wù)1.1乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情，提供緊急醫(yī)療救治服務(wù)，并采取一切必要的治療措施，以維護(hù)甲方的生命安全和身體健康。1.2乙方應(yīng)指派具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)甲方的醫(yī)療救治工作。1.3乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，并與甲方或其家屬溝通，說明治療措施和風(fēng)險(xiǎn)。第二條甲方權(quán)利和義務(wù)2.1甲方有權(quán)選擇乙方的醫(yī)療救治服務(wù)，并有權(quán)了解和咨詢治療方案、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用等相關(guān)信息。2.2甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知其病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，并配合乙方的醫(yī)療救治工作。2.3甲方應(yīng)按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，并按照乙方的規(guī)定繳納押金。2.4甲方應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，保持醫(yī)院的安靜和整潔。第三條乙方權(quán)利和義務(wù)3.1乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情，決定治療方案和救治措施，并有權(quán)拒絕甲方的無理要求。3.2乙方應(yīng)按照醫(yī)療救治規(guī)范和程序，為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并保障甲方的隱私和尊嚴(yán)。3.3乙方應(yīng)向甲方或其家屬說明治療方案、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用等相關(guān)信息，并尊重甲方的意愿和選擇。3.4乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷和醫(yī)療資料，并依法保護(hù)甲方的隱私和信息安全。第四條免責(zé)條款4.1甲方自愿承擔(dān)因病情危重導(dǎo)致的治療風(fēng)險(xiǎn)和意外事件，包括但不限于死亡、傷殘、器官功能衰竭等。4.2乙方在醫(yī)療救治過程中，已盡最大努力救治甲方，但無法保證治療效果和甲方生命安全。4.3甲方或其家屬已充分了解和確認(rèn)本協(xié)議的內(nèi)容，并自愿承擔(dān)本協(xié)議約定的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)。第五條其他條款5.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______天。5.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。5.3本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（簽字/蓋章）：__________乙方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：________________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)療資質(zhì)證明文件3.甲方病歷和醫(yī)療資料4.乙方治療方案和救治措施的相關(guān)文件5.醫(yī)療費(fèi)用支付憑證6.押金支付憑證7.簽字確認(rèn)的協(xié)議副本二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未如實(shí)向乙方告知病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致治療風(fēng)險(xiǎn)增加。2.甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用或未按照乙方規(guī)定繳納押金。3.甲方違反醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)院秩序。4.乙方未按照醫(yī)療救治規(guī)范和程序?yàn)榧追教峁┽t(yī)療服務(wù)。5.乙方未向甲方或其家屬說明治療方案、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用等相關(guān)信息。6.乙方未妥善保管甲方的病歷和醫(yī)療資料，泄露甲方隱私和信息安全。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指接受醫(yī)療救治服務(wù)的危重病人。2.乙方：指提供醫(yī)療救治服務(wù)的機(jī)構(gòu)或個(gè)人。3.醫(yī)療救治服務(wù)：指對危重病人進(jìn)行的緊急醫(yī)療救治和治療措施。4.治療風(fēng)險(xiǎn)：指在醫(yī)療救治過程中可能出現(xiàn)的意外事件和不利后果。5.醫(yī)療費(fèi)用：指甲方在接受醫(yī)療救治服務(wù)過程中產(chǎn)生的費(fèi)用。6.押金：指甲方為確保履行支付醫(yī)療費(fèi)用義務(wù)而預(yù)先支付的一定金額。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未如實(shí)告知病情：乙方應(yīng)積極溝通，了解病情，必要時(shí)可要求甲方提供相關(guān)證明文件。2.甲方未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用：乙方應(yīng)及時(shí)提醒甲方支付，必要時(shí)可暫停治療服務(wù)，直至費(fèi)用結(jié)清。3.甲方違反醫(yī)院規(guī)章制度：乙方應(yīng)告知甲方規(guī)定，要求其遵守，如有必要，可采取相應(yīng)的紀(jì)律措施。4.乙方未按規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)：乙方應(yīng)立即糾正，并向甲方或其家屬解釋原因和采取的補(bǔ)救措施。5.乙方未說明治療方案等信息：乙方應(yīng)充分溝通，確保甲方或其家屬了解治療方案、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用等相關(guān)信息。6.乙方未妥善保管病歷和醫(yī)療資料：乙方應(yīng)加強(qiáng)信息安全管理，確保病歷和醫(yī)療資料的安全和保密。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為危重病人，需要接受緊急醫(yī)療救治