間歇性外斜視

關(guān)于間歇性外斜視間歇性外斜視是外隱斜向外顯斜過渡的一個階段，發(fā)病率較高，以兒童早期3～5歲發(fā)病者最多，成人中交替性外斜視多由間歇性外斜視過渡而來。間歇性外斜視患者斜視的發(fā)生頻率及斜視的角度極少能夠自行改善，部分患者的異常狀態(tài)可能保留在某一階段，部分患者則呈進(jìn)行性發(fā)展并過渡到恒定性外斜視。第2頁,共117頁，星期六，2024年，5月發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計，歐美兒童中發(fā)病率為1一2%，低于內(nèi)斜視;而在日本(外斜視發(fā)病率為3.5%，內(nèi)斜視1.5%)中國的香港，外斜視幾乎是內(nèi)斜視的兩倍，約3%左右。第3頁,共117頁，星期六，2024年，5月1病因及發(fā)病機(jī)制

間歇性外斜視的病因,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是神經(jīng)支配和解剖因素,主要是外展和集合之間的平衡失調(diào),集合功能不足和融合力低下。第4頁,共117頁，星期六，2024年，5月絕對安靜眼位：將完全不受隨意的和不隨意的神經(jīng)沖動支配時的眼位叫做絕對眼位。生理安靜眼位：將所有肌肉活動力減低到最小限度的眼位，叫做生理安靜眼位。消除融象眼位：當(dāng)雙眼視機(jī)能遭到破壞呈單眼視時的眼位，叫做消除融象眼位。第5頁,共117頁，星期六，2024年，5月機(jī)能的雙眼視眼位：通過視覺刺激，調(diào)節(jié)性輻輳、融象輻輳等視運動反射，引起眼肌活動，使兩眼視線平行，即使有隱斜也為融象機(jī)能所控制，維持兩眼視機(jī)能。斜視矯治后所要達(dá)到的痊愈眼位。第6頁,共117頁，星期六，2024年，5月融象學(xué)說融象功能：大腦同時接受兩眼各自傳來的影像，經(jīng)過大腦的綜合加工處理，將兩個像合成一個，將大腦這種把影像合二為一的機(jī)能叫做融象。第7頁,共117頁，星期六，2024年，5月融合能力是生后逐漸發(fā)育起來的視功能。人的兩眼眶軸約呈45°分散位,而眼位經(jīng)常處于平衡狀態(tài)。這除受兩眼球周圍解剖因素影響外,主要由融合反射等運動反射因素所控制。第8頁,共117頁，星期六，2024年，5月盧煒等檢查了100例間歇性外斜視術(shù)前的融合范圍后認(rèn)為,融合功能發(fā)育不健全是間歇性外斜視發(fā)病機(jī)制的主要因素。由于融合功能的不協(xié)調(diào),間歇性外斜視的斜視角經(jīng)常發(fā)生改變。第9頁,共117頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)支配異常學(xué)說魔術(shù)師鏡子現(xiàn)象:1979年三井等對斜視的病因和治療從基礎(chǔ)到臨床進(jìn)行了系統(tǒng)研究,他們把病人主眼局麻后,用鑷子夾住主眼內(nèi)側(cè)角膜緣,向內(nèi)轉(zhuǎn)方向輕壓,則外斜眼變正位,外斜消失,他們將此現(xiàn)象稱為魔術(shù)師鑷子現(xiàn)象(Magicianforcepsphenomenon,MF)。在外斜眼作此試驗,主眼則不發(fā)生這種反射運動。故他們認(rèn)為外斜視的原因是主眼對從眼外直肌發(fā)出一種異常沖動,致使該肌收縮從而引起外斜視NPR現(xiàn)象RPR現(xiàn)象第10頁,共117頁，星期六，2024年，5月調(diào)節(jié)學(xué)說AC/A比率近視第11頁,共117頁，星期六，2024年，5月遺傳因素目前其病因尚未明確，但流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)斜視病人家族成員中斜視發(fā)生幾率要高于一般人群種族間發(fā)病率不同，以及單卵雙生子之間斜視表型高度一致性，均表明難以排除基因參與斜視的發(fā)病。近年來，一些學(xué)者侯川從分子水平進(jìn)行了共同性斜視基因遺傳學(xué)研究，提出了一些敏感位點，但沒有明確的基因甚至是染色體定位。第12頁,共117頁，星期六，2024年，5月劉桂香：ARIX基因多態(tài)性，尤其是G15A3核昔酸突變可能是共同性外斜視的一個遺傳風(fēng)險因子。多數(shù)斜視呈現(xiàn)為多因素或共顯性遺傳模式，即一個單一基因的兩個等位基因可能與某一表型有關(guān)，但因其表型的閉值不同可表現(xiàn)為不同的表型或不發(fā)病，這與臨床上觀察到的家族成員之間發(fā)病狀況是一致的第13頁,共117頁，星期六，2024年，5月眼外肌病理改變1980年nIezAJ觀察了大樣本共同性斜視患者的眼外肌，發(fā)現(xiàn)其超微結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。國內(nèi)張繁友等通過研究發(fā)現(xiàn)，共同性斜視患者眼外肌萎縮、玻璃樣變，肌纖維走行紊亂，溶解壞死的肌纖維散在分布于增生的膠原組織中。第14頁,共117頁，星期六，2024年，5月李月平：光鏡下組織切片橫斷面上大量膠原組織代替正常肌組織，僅殘留少量肌纖維，這些肌纖維排列紊亂、疏松，間隙變大，膠原增多。第15頁,共117頁，星期六，2024年，5月第16頁,共117頁，星期六，2024年，5月第17頁,共117頁，星期六，2024年，5月郭立云研究觀察到間歇性外斜視的弱側(cè)眼外肌在光鏡及電鏡下部分肌纖維水腫、萎縮變性，肌原纖維排列紊亂，線粒體異常又導(dǎo)致肌纖維能量供應(yīng)不足，使該肌的有效收縮功能容易出現(xiàn)障礙，弱側(cè)眼外肌肌力減弱，而強(qiáng)側(cè)眼外肌肌力相對過強(qiáng)，第18頁,共117頁，星期六，2024年，5月導(dǎo)致雙側(cè)眼外肌肌力不平衡，因而產(chǎn)生眼位偏斜。嚴(yán)重者還可出現(xiàn)眼外肌纖維溶解壞死，膠原纖維增生，隨病情的加重，肌纖維丟失的越多，最終導(dǎo)致眼外肌肌力下降，肌纖維興奮、松弛、調(diào)整受到破壞，不能有效維持眼球的正常位置及建立雙眼視覺;第19頁,共117頁，星期六，2024年，5月間歇性外斜視患者內(nèi)直肌若長期處于松弛狀態(tài)，久而久之，拮抗肌攣縮，協(xié)同肌及配偶肌也出現(xiàn)一系列繼發(fā)性改變。這與臨床上間歇性外斜視患者隨病程變長，表現(xiàn)為斜視度數(shù)增大、眼疲勞、逐漸不能控制正位，視功能及眼球運動障礙等表現(xiàn)相吻合。第20頁,共117頁，星期六，2024年，5月分子水平的研究劉桂香研究測定了共同性外斜視病人內(nèi)直肌纖維結(jié)合素和蛋白聚糖含量，并與正常人、不同類型外斜視、不同臨床指標(biāo)對照，發(fā)現(xiàn)外斜視組內(nèi)直肌纖維結(jié)合素含量顯著低于正常（P=0.0000），恒定性外斜視亞組也顯著低于間歇性外斜視亞組(P=0.0011);而蛋白聚糖含量不論在斜視組和正常組，還是在間歇性和恒定性外斜視之間均無顯著性差異(p值分別為0.4999和0.0915)。上述結(jié)果說明，隨著間歇性外斜視病情的發(fā)展，內(nèi)直肌中的纖維結(jié)合素含量逐漸降低，其彈性和張力減弱，外斜視程度加重，并最終演變成恒定性外斜視。第21頁,共117頁，星期六，2024年，5月第22頁,共117頁，星期六，2024年，5月第23頁,共117頁，星期六，2024年，5月第24頁,共117頁，星期六，2024年，5月第25頁,共117頁，星期六，2024年，5月第26頁,共117頁，星期六，2024年，5月第27頁,共117頁，星期六，2024年，5月第28頁,共117頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)常發(fā)生于兒童的早期，最初僅在看遠(yuǎn)時發(fā)生,隨著病情進(jìn)展，間歇性外斜視的次數(shù)與時間，均有所增加，最后看近時亦可發(fā)生外斜。常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中時出現(xiàn)。在視覺未成熟兒童可有暫時性復(fù)視，很快即發(fā)生抑制，并有異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。小視征當(dāng)間歇性外斜視病人,注視某一目標(biāo)時,使用調(diào)節(jié)與集合,則視角變小是物像變小的原因。

第29頁,共117頁，星期六，2024年，5月2臨床表現(xiàn)常見癥狀是畏光，在戶外日光下，常常閉合一眼?？珊喜⒂蠥-V征，亦可伴有其他垂直性斜視，如分離性上斜視等。

成人常常是以視力相關(guān)的癥狀來就診，他們訴說有復(fù)視、視疲勞、閱讀困難、頭痛、有時流淚、過多瞬目而影響工作和學(xué)習(xí)，影響外觀居第二位。第30頁,共117頁，星期六，2024年，5月小視征當(dāng)間歇性外斜視病人,注視某一目標(biāo)時,使用調(diào)節(jié)與集合,則視角變小是物像變小的原因。vonNoorden解釋為:當(dāng)病人看遠(yuǎn)時為了控制外斜視,使用調(diào)節(jié)性集合,由于使用調(diào)節(jié)及集合,物象變小并離遠(yuǎn),即所謂小視癥。第31頁,共117頁，星期六，2024年，5月vonNoorden1990年提出了一種少見的情況,間歇性外斜視病人有時發(fā)生小視癥,并敘述一病人,21歲,女性,有間歇性外斜視,在看遠(yuǎn)時,物象在焦點處有時顯遠(yuǎn)有時顯近,物象變小,好似戴上望遠(yuǎn)鏡視物一樣。病人有看遠(yuǎn)-22△,看近-18△的間歇性外斜視。第32頁,共117頁，星期六，2024年，5月周以浙報告兩例間歇外斜視小視征例1·祁某某,男,12歲。有時視物顯遠(yuǎn)、變小半年余。當(dāng)注意看近處物體時,有時出現(xiàn)物體變小,變遠(yuǎn),多在做作業(yè)時出現(xiàn)。全身查體未見異常。眼部檢查:裸眼視力右0·8,左0·8。屈光檢查,右-0·50DC×180°=1·0,左-0·50DC×180°=1·0。雙外眼未見異常,屈光間質(zhì)清晰,眼底未見異常。角膜映光-5°~-10°,可控制正位;交替遮蓋由外到正;雙眼運動協(xié)調(diào)。馬氏桿加三棱鏡中和:33cm-18△,6m-10△,右眼注視同左眼注視;右眼遮蓋1小時后,馬氏桿加三棱鏡中和:33cm-30△,6m-14△,右眼注視同左眼注視。同視機(jī):自覺斜角-2°,他覺斜角-5°;融合范圍-10°~+10°;立體視正常。Tit-mus立體視檢查40弧秒。第33頁,共117頁，星期六，2024年，5月例2郝某某,男,14歲。主訴有時視物變遠(yuǎn)2個月余。當(dāng)注意注視4~5m內(nèi)物體時,出現(xiàn)物體變遠(yuǎn)、變小,當(dāng)放松時,癥狀消失。全身檢查未見異常。眼部檢查:裸眼視力右1·0,左1·0;屈光檢查:右+0·50DS=1·0,左+0·50DS=1·0。雙外眼未見異常,屈光間質(zhì)清晰,眼底未見異常。角膜映光-5°左右,可控制正位;交替遮蓋由外到正;雙眼運動協(xié)調(diào)。馬氏桿加三棱鏡中和:33cm-6△,6m+2△,右眼注視同左眼注視。右眼遮蓋1小時后,馬氏桿加三棱鏡中和:33cm-6△,6m+2△。同視機(jī):自覺斜角-2°,他覺斜角-3°;融合范圍-4°~+7°;立體視正常。Titmus立體視檢查60弧秒。第34頁,共117頁，星期六，2024年，5月3間歇性外斜視的分型間歇性外斜視可根據(jù)運動和感覺兩方面因素進(jìn)行分類。第35頁,共117頁，星期六，2024年，5月運動因素：共有四型(1)外展過強(qiáng)型看遠(yuǎn)的斜視角大于看近的，至少大15△AC/A比值高。(2)基本型看近和看遠(yuǎn)的斜視角基本相似，差別不超過10△AC/A比值正常。(3)集合不足型看近的斜視角大于看遠(yuǎn)的，至少大15△，AC/A比值低。(4)類似外展過強(qiáng)型初步檢查看遠(yuǎn)時的斜視角比看近的大，經(jīng)用遮蓋法可發(fā)現(xiàn)看近的斜視角和看遠(yuǎn)的一樣。第36頁,共117頁，星期六，2024年，5月感覺因素

(1)正常對應(yīng)間歇性外斜視：用同視機(jī)檢查，在視遠(yuǎn)情況下，客觀斜視角與主觀斜視角一致者為正常對應(yīng)。(2)雙重對應(yīng)間歇性外斜視是指同時存在正常視網(wǎng)膜對應(yīng)與異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。用同視機(jī)檢查，在外斜狀態(tài)時主觀斜視角與客觀斜視角不一致，出現(xiàn)異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，而正位時為正常對應(yīng)。第37頁,共117頁，星期六，2024年，5月視網(wǎng)膜對應(yīng)與集合的關(guān)系丸尾敏夫認(rèn)為輻輳的有無是正常對應(yīng)型和雙重對應(yīng)型的特征性區(qū)別之一。第38頁,共117頁，星期六，2024年，5月病例某女，12歲，3歲時發(fā)現(xiàn)外斜，間歇出現(xiàn)。VD0.2（1.2×-2.25Ds/-0.50Dc×180）VS0.2(1.2×-3.25Ds)同視機(jī)檢查：外斜位時：無同時視他覺斜視角-35°，正位時：自覺斜視角=他覺斜視角0°第39頁,共117頁，星期六，2024年，5月4術(shù)前檢查斜視矯正術(shù)的成功除了與術(shù)者手術(shù)技巧相關(guān)外,還依賴于合理的手術(shù)設(shè)計,這就必須做到以下3點。1·精確的檢查與測量2·充分了解、認(rèn)真分析患者資料。3·根據(jù)檢測結(jié)果及對患者資料的理解,結(jié)合臨床經(jīng)驗做出合乎邏輯的診斷,提出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?0頁,共117頁，星期六，2024年，5月精確的檢查與測量

包括檢查視力、睫狀肌麻痹下驗光及確定有無弱視或屈光性調(diào)節(jié)因素。(1)檢查雙眼視功能狀態(tài),視網(wǎng)膜對應(yīng)是否正常,融合范圍大小,是否有立體視覺,是否有單眼抑制。第41頁,共117頁，星期六，2024年，5月雙眼視機(jī)能同視機(jī):①Ⅰ級功能稱為同時視,即一個物體,可以同時被兩只眼看到。當(dāng)雙眼物象被大腦視皮質(zhì)中樞融合為一時的狀態(tài),稱為重合點。正常重合點為0°,-3°~+5°可視為正常范圍。第42頁,共117頁，星期六，2024年，5月臨床上可以查到-20°~+35°的異常重合點,重合點的存在說明靜態(tài)融合功能存在;當(dāng)看到兩張同時視畫片查不到重合點時為有同時視,中心融合功能喪失;當(dāng)僅看到一眼畫片時,為單眼抑制發(fā)生。第43頁,共117頁，星期六，2024年，5月②Ⅱ級功能稱為融合功能,正常融合范圍為-4°~+35°,-4°~+15°范圍不會引起視物疲勞的癥狀。間歇性外斜視的外融合力異常,可增大至-25°,融合范圍僅為外融合。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的融合范圍可僅為內(nèi)融合。第44頁,共117頁，星期六，2024年，5月Ⅱ級功能反映的是眼動態(tài)融合功能,不同級別的畫片反映中央動態(tài)融合及周邊動態(tài)融合。當(dāng)查到Ⅰ級功能而查不到Ⅱ級功能時為動態(tài)融合功能喪失,當(dāng)查到周邊Ⅱ級功能而查不到Ⅰ級功能時說明有中央小抑制暗點。第45頁,共117頁，星期六，2024年，5月③Ⅲ級功能稱為立體視覺。同視機(jī)立體畫片有定性畫片及定量畫片,定性畫片可以查到立體視覺有無;定量畫片查立體視敏度。第46頁,共117頁，星期六，2024年，5月隨機(jī)點立體檢查圖:立體視敏度的檢出說明立體視覺的存在,正常范圍≤100″。立體視覺的存在表明靜態(tài)融合存在,無單眼抑制或單眼抑制范圍小。第47頁,共117頁，星期六，2024年，5月同視機(jī)與隨機(jī)點立體檢查圖在雙眼視功能檢查中的關(guān)系:①隨機(jī)點立體檢查圖設(shè)計的檢查距離是40cm,是在近距離有調(diào)節(jié)參與所查到的立體視覺,一般稱為近立體視。同視機(jī)設(shè)計進(jìn)入眼內(nèi)的光線是平行光線,是無調(diào)節(jié)參與所查到的雙眼視覺,一般將第三級功能稱為遠(yuǎn)立體視。同視機(jī)可以檢查同時視,融合功能,立體視覺三級功能正常與否。第48頁,共117頁，星期六，2024年，5月②由于隨機(jī)點立體檢查圖與同視機(jī)檢查時物象經(jīng)雙眼進(jìn)入雙眼視中樞的路徑不同,即隨機(jī)點立體檢查圖檢查時,左右眼單獨看不到各自的圖象,雙眼像混合后產(chǎn)生立體視覺,認(rèn)知物象。同視機(jī)檢查時,左右眼先看到各自圖象,經(jīng)過融合后,才產(chǎn)生立體視覺。在雙眼視覺正常者這兩項檢查都可以獲得正常的立體視覺,看不出這兩項檢查的差異。第49頁,共117頁，星期六，2024年，5月在雙眼視覺不正常者,例如間歇性外斜視,在檢查中就可以看出這兩項檢查的差異。在隨機(jī)點立體檢查圖檢查時雙眼正位,有不健全的融合功能參與,當(dāng)左右眼看到各自隨機(jī)點后即可以雙眼物象混合產(chǎn)生立體視覺;而同視機(jī)檢查時,雙眼成完全分離狀,各自圖象進(jìn)入眼內(nèi)要經(jīng)過融合后再認(rèn)知才能產(chǎn)生立體視覺。如果融合功能不足,雙眼像不能重合,再認(rèn)知就不能產(chǎn)生立體視覺。第50頁,共117頁，星期六，2024年，5月如果融合功能不足,雙眼像不能重合,再認(rèn)知就不能產(chǎn)生立體視覺。這就是臨床上,間歇性外斜視用隨機(jī)點立體檢查圖檢查近立體視覺,檢出率高的原因。而這時同視機(jī)檢查所反映出的是間歇性外斜視融合功能的異常。第51頁,共117頁，星期六，2024年，5月③做兩項檢查時任何一項查到立體視覺都說明患者有立體視覺。第52頁,共117頁，星期六，2024年，5月(2)檢查眼球運動功能,雙眼共同運動時配偶肌之間有無運動功能受限或亢進(jìn),有無分離運動現(xiàn)象、眼球震顫及代償頭位。第53頁,共117頁，星期六，2024年，5月(3)檢查斜視度數(shù)大小,是否可以控制;比較視遠(yuǎn)、視近、戴鏡與裸眼斜視度數(shù)是否有變化,比較各眼位的斜視度數(shù),觀察是否有非共同性斜視;分析水平斜視在垂直方向上分別注視時有無變化。第54頁,共117頁，星期六，2024年，5月5間歇外斜視對雙眼視功能的影響第55頁,共117頁，星期六，2024年，5月雙眼單視

功能與發(fā)病年齡的關(guān)系

第56頁,共117頁，星期六，2024年，5月術(shù)前術(shù)后Ⅰ級功能分布

第57頁,共117頁，星期六，2024年，5月術(shù)前術(shù)后融合范圍分布

第58頁,共117頁，星期六，2024年，5月第59頁,共117頁，星期六，2024年，5月第60頁,共117頁，星期六，2024年，5月第61頁,共117頁，星期六，2024年，5月融象范圍測定鄭秋萍等報告：對57例中有融象功能者在同視機(jī)上進(jìn)行融象范圍測定，共36例輻揍方向融象范圍與正常人相比，統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異。間歇性外斜視組偏小。開散方向融象范圍與正常人相比，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異P>0.05(見表2)。第62頁,共117頁，星期六，2024年，5月6間歇性外斜視的治療大部分間歇性外斜視患者需行手術(shù)治療,非手術(shù)療法只作為手術(shù)前后改善知覺狀態(tài)的輔助治療。第63頁,共117頁，星期六，2024年，5月

非手術(shù)療法主要包括①矯正屈光不正:必須矯正近視性和散光性屈光參差,以使雙眼視網(wǎng)膜成像清晰,促進(jìn)融合。近視應(yīng)作全部矯正,以保持調(diào)節(jié)性集合。②配戴凹透鏡:目的是刺激調(diào)節(jié)性集合,減少斜視角,但只能作為一種臨時性治療措施。有時可發(fā)生調(diào)節(jié)性視力疲勞、調(diào)節(jié)性近視或集合過強(qiáng)型內(nèi)斜視。第64頁,共117頁，星期六，2024年，5月③配戴三棱鏡:目的是用三棱鏡代償小角度的外斜視,以便繼續(xù)獲得雙眼單視。適用于延期手術(shù)的小兒。④正位視訓(xùn)練:包括交替遮蓋,抗抑制治療,改善集合近點,喚起復(fù)視,增加融合范圍等。第65頁,共117頁，星期六，2024年，5月間歇性外斜視患者術(shù)前不應(yīng)進(jìn)行集合功能訓(xùn)練

不少醫(yī)生對間歇性外斜視患者術(shù)前進(jìn)行集合功能訓(xùn)練,期望訓(xùn)練能代替手術(shù)治療,或至少可推遲手術(shù)。研究表明,術(shù)前做集合功能訓(xùn)練者,術(shù)后易發(fā)生過矯。因此,間歇性外斜視患者術(shù)前不應(yīng)進(jìn)行集合功能訓(xùn)練。第66頁,共117頁，星期六，2024年，5月斜視手術(shù)時機(jī)國內(nèi)外對外斜視進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)對間歇性外斜視雙眼視覺功能的重建有明顯療效，術(shù)后重建立體視的患兒在90%以上。Wu等觀察了間歇性外斜視（intermittentexotropia）和恒定性外斜視（constantexotropia）術(shù)后雙眼視覺功能，發(fā)現(xiàn)術(shù)后視覺功能均較術(shù)前提高，間歇性外斜視組在術(shù)后雙眼單視（立體視≤60"）和粗略立體視（立體視≤800"）都明顯好于恒定性外斜視組第67頁,共117頁，星期六，2024年，5月趙堪興報告36例4-18歲間歇性外斜視術(shù)前術(shù)后立體式對比研究，術(shù)前只有5例有立體視，占總數(shù)的13.9%；術(shù)后有28里獲得立體視，占72.2%。4-7歲組：91.7%8-11歲組：66.7%12-18歲組：58.3%

結(jié)論:早期手術(shù)有利于雙眼視的建立和恢復(fù)。第68頁,共117頁，星期六，2024年，5月河南醫(yī)大對71例進(jìn)行手術(shù)療效分析，結(jié)果表明，間歇性外斜視手術(shù)的眼位矯正率和回退率只與術(shù)前融合功能的有無和非自主性輻輳功能的強(qiáng)弱有關(guān)(P<0.05)。立體視的恢復(fù)與年齡密切相關(guān)，年齡越小恢復(fù)率越高(P<0.01)。第69頁,共117頁，星期六，2024年，5月表1手術(shù)年齡與眼位例（%）年齡例數(shù)正位內(nèi)斜外斜立體視術(shù)前術(shù)后4~3428（82）4（12）2（6）6（18）34（100）8~3326（79）2（6）5（15）5（15）16（49）15~4031（78）2（5）7（17）9（23）10（25）

P<0.01第70頁,共117頁，星期六，2024年，5月術(shù)前融合功能與眼位例（%）

融合功能例數(shù)正位內(nèi)斜外斜

有6962（90）5（7）2（3）

無3823（61）3（8）12（31）

第71頁,共117頁，星期六，2024年，5月Lyle認(rèn)為由于多數(shù)間歇性外斜視看遠(yuǎn)融合力好，有雙眼視，2～3歲或10歲以后手術(shù)結(jié)果幾乎相同，可以觀察數(shù)年。Jampolsky主張對視力未成熟嬰幼兒，為避免手術(shù)過矯，主張延緩手術(shù)，用負(fù)球鏡加強(qiáng)融合，交替遮蓋預(yù)防抑制發(fā)生，若融合功能迅速惡化，或斜角穩(wěn)定時要考慮手術(shù)。Burian及VonNoorden等贊成延期手術(shù)，認(rèn)為對視覺尚未成熟的兒童手術(shù)，怕術(shù)后引起過矯，發(fā)生連續(xù)性內(nèi)斜視、弱視和喪失立體視。第72頁,共117頁，星期六，2024年，5月Parks和Knapp贊成早期手術(shù)，Pratt-Johnson，Barlon和Tillson報道，4歲前比4歲后效果好。Hardesty認(rèn)為延期手術(shù)會加深抑制程度，減弱融合范圍，手術(shù)失敗率更高。于鋼等認(rèn)為年齡越小，功能治愈率越高，主張早期手術(shù)。第73頁,共117頁，星期六，2024年，5月

郝雨時認(rèn)為，應(yīng)在隱斜發(fā)展為顯斜的早期手術(shù)。楊景存主張18△以上的間歇性外斜視應(yīng)盡早手術(shù)。蘇明山認(rèn)為抑制性暗點出現(xiàn)是手術(shù)時機(jī)，12△以上，有視疲勞癥狀者就可手術(shù)。范貴云等報告，低齡小度數(shù)間歇性外斜視，經(jīng)同視機(jī)訓(xùn)練有效，可以觀察數(shù)年。張方華認(rèn)為，15△以上，清醒狀態(tài)下，一半以上時間出現(xiàn)外斜、逐漸出現(xiàn)集合近點遠(yuǎn)移、雙眼視功能開始惡化時，應(yīng)盡早手術(shù)。第74頁,共117頁，星期六，2024年，5月手術(shù)術(shù)式的選擇傳統(tǒng)觀點認(rèn)為：分開過強(qiáng)型間歇性外斜視：應(yīng)行雙眼外直肌后徙術(shù);集合不足型間歇性外斜視：應(yīng)行雙眼內(nèi)直肌截除術(shù);基本型及類似分開過強(qiáng)型間歇性外斜視：應(yīng)行一眼外直肌后徙和內(nèi)直肌截除術(shù)。第75頁,共117頁，星期六，2024年，5月近年來,隨著人們對間歇性外斜視傳統(tǒng)分型的重新認(rèn)識,對雙眼視力相近的各類間歇性外斜視,多數(shù)學(xué)者傾向于按斜視程度行雙眼外直肌對稱性后徙術(shù);而對較大角度的間歇性外斜視兼有集合不足者,可聯(lián)合行內(nèi)直肌截除術(shù)。第76頁,共117頁，星期六，2024年，5月手術(shù)術(shù)式的選擇孟祥成認(rèn)為,間歇性外斜視按運動因素分類的三種類型只不過反映間歇性過程中的某一階段。孟祥成等認(rèn)為，做外直肌后徙術(shù)可以改變從生理開散眼位發(fā)展到外斜狀態(tài)的解剖因素恢復(fù)融合能力，達(dá)到矯正眼位的目的，應(yīng)當(dāng)首選。第77頁,共117頁，星期六，2024年，5月王利華建議的手術(shù)量雙眼外直肌后徙的手術(shù)量為15Δ、4mm,20Δ、5mm,25Δ、6mm,30Δ、7mm,40Δ、8mm,50Δ、9mm,60Δ、10mm,70Δ、11mm,80Δ、12mm。第78頁,共117頁，星期六，2024年，5月一眼外直肌后徙和內(nèi)直肌截除的手術(shù)量為:20Δ,外直肌后徙5mm,內(nèi)直肌截除4mm;25Δ,外直肌后徙6mm,內(nèi)直肌截除5mm;30Δ,外直肌后徙6.5mm,內(nèi)直肌截除

6mm。第79頁,共117頁，星期六，2024年，5月關(guān)于對稱性斜視矯正術(shù)

對合適的患者行雙眼對稱性斜視矯正術(shù)可獲得理想的手術(shù)效果,此術(shù)式的適應(yīng)證為分開過強(qiáng)型和基本型間歇性外斜視,斜視度數(shù)≤40△。斜視度數(shù)>40△者適于單眼一退一截手術(shù),斜視度數(shù)>80△者可考慮做3條肌肉,均無法行對稱性手術(shù)。第80頁,共117頁，星期六，2024年，5月另外,有些患者術(shù)前雙眼存在非共同性,行對稱性手術(shù)則意味著術(shù)后繼續(xù)保留非共同性。而此類患者,可以通過非對稱性手術(shù),使術(shù)后達(dá)到或接近對稱,眼球運動協(xié)調(diào)。第81頁,共117頁，星期六，2024年，5月例如:術(shù)前檢查雙眼注視左前方15°時斜視度數(shù)為-20△,雙眼注視正前方時斜視度數(shù)為-30△,雙眼注視右前方15°時斜視度數(shù)為-45△。如果術(shù)中雙眼外直肌都后徙7mm,術(shù)后眼位在注視正前方時可能正位,而右轉(zhuǎn)時欠矯,左轉(zhuǎn)時則已過矯。對此類患者雙眼外直肌等量對稱性減弱顯然不妥。第82頁,共117頁，星期六，2024年，5月此患者適于行非對稱手術(shù),右眼外直肌后徙量稍大,達(dá)到對稱的目的。對于單眼視力差者,更提倡僅在患眼手術(shù)。因此,不能盲目追求對稱性手術(shù)。第83頁,共117頁，星期六，2024年，5月截除+后徙術(shù)寧玉賢趙堪興等研究對19例集合不足型外斜視行單眼外退-內(nèi)縮手術(shù),手術(shù)前后視遠(yuǎn)視近斜視度差異明顯。集合不足型外斜視患者19例,手術(shù)后視遠(yuǎn)視近斜視角差異[(4·84±3·67)△]較手術(shù)前視遠(yuǎn)視近斜視角差異[(19·84±4·14)△]明顯減小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9·771,P<0·05)。第84頁,共117頁，星期六，2024年，5月對于集合不足型間歇性外斜視,采用單眼外退-內(nèi)縮手術(shù),其中內(nèi)縮手術(shù)量大于外退,術(shù)后視遠(yuǎn)視近斜視度的差異較術(shù)前明顯減小。第85頁,共117頁，星期六，2024年，5月基本型外斜視患者76例,手術(shù)后視遠(yuǎn)視近斜視角差異[(2·46±5·17)△]較手術(shù)前視遠(yuǎn)視近斜視角差異[(4·99±6·33)△]明顯減小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2·850,P<0·05)。雖然單眼退-截手術(shù)較雙眼外直肌手術(shù)或雙眼內(nèi)直肌手術(shù)為一種平衡性手術(shù),但其可以達(dá)到較好的矯正視遠(yuǎn)視近斜視度的差異的目的,對于其機(jī)制需要進(jìn)一步的進(jìn)行探討。第86頁,共117頁，星期六，2024年，5月Burton等推論手術(shù)效果減小術(shù)前遠(yuǎn)近斜視度差異與術(shù)前斜視度相關(guān),是患者自身據(jù)斜視度一種功能重塑的結(jié)果,但其研究也尚未得出確定性結(jié)論。種平衡性手術(shù),但其可以達(dá)到較好的矯正視遠(yuǎn)視近斜視度的差異的目的,對于其機(jī)制需要進(jìn)一步的進(jìn)行探討。雖然單眼退-截手術(shù)較雙眼外直肌手術(shù)或雙眼內(nèi)直肌手術(shù)為一種平衡性手術(shù),但其可以達(dá)到較好的矯正視遠(yuǎn)視近斜視度的差異的目的,對于其機(jī)制需要進(jìn)一步的進(jìn)行探討。第87頁,共117頁，星期六，2024年，5月有文獻(xiàn)表明雙眼外直肌手術(shù),術(shù)后效果視遠(yuǎn)較視近大10△,雙眼內(nèi)直肌手術(shù),術(shù)后效果視近較視遠(yuǎn)大10△[8],據(jù)此內(nèi)直肌縮短手術(shù)量的加大可以矯正視近斜視度大于視遠(yuǎn)斜視度。結(jié)論：基本型集合不足型行內(nèi)直肌截除外直肌后徙第88頁,共117頁，星期六，2024年，5月楊景存等報告通常按外直肌后徙1mm矯正2△，內(nèi)直肌縮短1mm矯正4△，設(shè)計手術(shù)。＜30△行單眼外直肌后徙術(shù)；≥30△行雙眼外直肌后徙術(shù)；≥60△時行雙眼外直肌后徙+非主眼內(nèi)直肌縮短術(shù)。采用超長量外直肌后徙，盡量不做4條肌肉。合并A-V型外斜視患者，在矯正外斜視的同時，一并矯正。由下斜肌亢進(jìn)引起的，做下斜肌減弱，否則行外直肌肌腱移位術(shù)。手術(shù)量可根據(jù)每個醫(yī)師經(jīng)驗、方法進(jìn)行調(diào)整。第89頁,共117頁，星期六，2024年，5月超常量直肌后徙術(shù)

直肌常規(guī)后徙術(shù)手術(shù)最大量:內(nèi)直肌、上直肌及下直肌均為5mm,外直肌為7mm。超過即為超常量直肌后徙術(shù),其理論依據(jù)是眼球除了解剖學(xué)赤道外還存在功能性赤道。功能性赤道垂直于眼眶軸,由Urist于1954年提出。盡管直肌徙后至解剖學(xué)赤道后部時與鞏膜的接觸弧最小,甚至無接觸弧,仍可保留相當(dāng)?shù)倪\動功能。Urist報告雙眼外直肌后徙8·0~9·5mm,術(shù)后未見明顯眼球外轉(zhuǎn)功能受限。第90頁,共117頁，星期六，2024年，5月趙堪興：其積極方面:(1)將外直肌后徙量常規(guī)從5mm增加為7mm,減少了內(nèi)直肌的截除量,增加了外斜視矯正術(shù)一次成功率,術(shù)后外觀良好。(2)超常量后徙術(shù)對度數(shù)較大的間歇性外斜視,特別是分開過強(qiáng)型者,收到了滿意的效果。后徙量一般<9mm。(3)對單眼視力差、大斜視度數(shù)的外斜視患者,手術(shù)只在患眼完成,外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌截除可以收到良好的效果。(4)對動眼神經(jīng)麻痹者外直肌可以后徙12~14mm,使這一最為困難的外斜視矯正成為可能第91頁,共117頁，星期六，2024年，5月主導(dǎo)眼手術(shù)主眼手術(shù)的手術(shù)量和手術(shù)效果三井等針對主眼手術(shù),手術(shù)量按(斜角度÷3)mm計算,斜角>15°,分成兩份,作內(nèi)外直肌手術(shù),例如30°外斜視則(30°÷3)=10mm,內(nèi)外直肌各作5mm。他們認(rèn)為每mm外直肌后徙或內(nèi)直肌截除矯正3°外斜視,總手術(shù)量被內(nèi)外直肌等分,實際手術(shù)量在上述基礎(chǔ)上酌情略微加減。第92頁,共117頁，星期六，2024年，5月三井對132例病人施行主眼手術(shù),術(shù)后第1天調(diào)整眼位,隨訪6~12個月,97人眼位滿意,最大矯正斜角40°。故認(rèn)為主眼手術(shù)可以獲得最好的效果,理想的手術(shù)量應(yīng)該低于常規(guī)量30%,否則容易過矯。第93頁,共117頁，星期六，2024年，5月Lennerstrand認(rèn)為三井的研究缺乏對照組,他報告97例外斜視,主眼手術(shù)26例,非主眼手術(shù)71例,比較兩組術(shù)后斜角,差別無顯著性。他的結(jié)果不同于三井的研究,推測可能與以下因素有關(guān):首先,他的病人多數(shù)<10歲,而三井的病人年齡>15歲,各年齡組術(shù)后眼位的穩(wěn)定性有差異,年齡小的病人感覺適應(yīng)的可塑性更突出;其次,是他未行MF試驗的調(diào)整縫線,而且手術(shù)量的分配方式與三井不同。第94頁,共117頁，星期六，2024年，5月李巧賢等的研究：主眼手術(shù)組與非主眼手術(shù)組術(shù)前斜角相接近(P>0.05),主眼手術(shù)組手術(shù)量明顯低于非主眼手術(shù)組(P<0.0001),盡管術(shù)后兩組眼位均滿意,但是主眼手術(shù)組每mm手術(shù)矯正斜角量明顯高于非主眼手術(shù)組,兩組比較差別有非常顯著性(P<0.007)。第95頁,共117頁，星期六，2024年，5月結(jié)果表明,主眼手術(shù)不僅獲得與非主眼手術(shù)相同的效果,而且可以減少手術(shù)量。手術(shù)量的減少可以減少對小兒尚未發(fā)育完善的肌肉過于明顯的損害,避免眼球運動受限,縮短手術(shù)時間,有利于術(shù)后恢復(fù),如果需要二次手術(shù),也可以為二次手術(shù)留有充分余地。第96頁,共117頁，星期六，2024年，5月主眼手術(shù)與視力和立體視的關(guān)系三井報告46例視力低于1.0的外斜視病人,其中30人主眼手術(shù)后從眼視力改善,多數(shù)病人于術(shù)后1周達(dá)到峰值。主眼術(shù)后從眼視力改善的機(jī)理目前還不清楚。第97頁,共117頁，星期六，2024年，5月三井的病人中78人Titmus檢查無立體視,雙眼視力好的52人術(shù)后查有立體視。李巧賢等的兩組病人術(shù)后具備立體視的百分率均較術(shù)前明顯提高。我們認(rèn)為眼位的分離是影響立體視建立的因素之一,視力正常后盡早矯正眼位有助于立體視的建立。第98頁,共117頁，星期六，2024年，5月藥物治療

Spencer和Tucker報道，用肉毒桿菌毒素A治療間歇性外斜視。方法是同時向兩側(cè)外直肌注射2.5U的肉毒桿菌毒素A，隨訪觀察12～44個月。結(jié)果將注射前平均外斜－29Δ降至平均外斜－6Δ，其中22人(69%)獲得正位(±10Δ)。因此他們認(rèn)為肉毒桿菌毒素A在治療間歇性外斜視兒童的效果絕不比手術(shù)治療效果差，特別是對2～4.5歲兒童有效，無論其最初的斜視角是多少。第99頁,共117頁，星期六，2024年，5月術(shù)后近期過矯的理解

趙堪興：對于有雙眼視功能的間歇性斜視患者,手術(shù)設(shè)計量應(yīng)為術(shù)后近期過矯10△左右。此類設(shè)計可以獲得滿意的遠(yuǎn)期效果。這種近期過矯可以理解為相對過矯。張方華報道，對間歇性外斜視應(yīng)少量過矯，這樣功能性的效果將更為穩(wěn)定。術(shù)后復(fù)視可刺激融合性集合，使最后的眼位正位，保持穩(wěn)定。第100頁,共117頁，星期六，2024年，5月第101頁,共117頁，星期六，2024年，5月正位組立體視銳度術(shù)后比術(shù)前顯著改善P<0.05;欠矯組立體視銳度手術(shù)前后比較無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05;過矯組立體視銳度術(shù)后比術(shù)前顯著損害P<0.05。第102頁,共117頁，星期六，2024年，5月第103頁,共117頁，星期六，2024年，5月正位組與欠矯組同視機(jī)雙眼單視功能術(shù)后比術(shù)前顯著改善P<0.05;過矯組同視機(jī)雙眼單視功能手術(shù)前后比較無統(tǒng)計學(xué)意P<0.05。第104頁,共117頁，星期六，2024年，5月再次手術(shù)關(guān)于其術(shù)后正位率國內(nèi)外文獻(xiàn)報道差異較大,有文獻(xiàn)報道間歇性外斜視手術(shù)成功率為40%~83%,統(tǒng)計其雙眼外退手術(shù)成功率為46·8%,單眼外退-內(nèi)截手術(shù)成功率74·2%[5],盧葦：手術(shù)的一次正位率也僅在60%一70%之間。趙堪興：功能痊愈率為60·42%,臨床治愈率為92·71%第105頁,共117頁，星期六，2024年，5月再次手術(shù)

外斜視術(shù)后繼發(fā)性內(nèi)斜視,視遠(yuǎn)>視近,且眼球外轉(zhuǎn)功能受限,應(yīng)首選外直肌復(fù)位;若