病人授權(quán)書(shū)樣本

病人授權(quán)書(shū)樣本合同編號(hào)：__________甲方：__________乙方：__________一、病情信息的提供1.1甲方有義務(wù)向乙方如實(shí)提供自己的病情信息，包括但不限于病史、現(xiàn)癥、過(guò)敏史、家族病史等。1.2甲方應(yīng)確保提供的病情信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并積極配合乙方的診斷、治療工作。二、授權(quán)范圍2.1甲方在此授權(quán)乙方，在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，代表甲方處理與醫(yī)療有關(guān)的事務(wù)，包括但不限于：（1）為甲方進(jìn)行診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療活動(dòng)；（2）簽署、提交、更改或撤銷與醫(yī)療有關(guān)的各種文件、證明、報(bào)告等；（3）代表甲方與保險(xiǎn)公司、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方進(jìn)行溝通、協(xié)商；（4）代表甲方處理與醫(yī)療有關(guān)的訴訟、仲裁等法律事務(wù)。2.2乙方應(yīng)在甲方授權(quán)范圍內(nèi)行事，并確保病人的隱私權(quán)、知情權(quán)等合法權(quán)益得到保障。三、授權(quán)期限3.1本授權(quán)書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)_________年。3.2在授權(quán)期限內(nèi)，如甲方需要提前終止本授權(quán)，應(yīng)書(shū)面通知乙方。四、違約責(zé)任4.1如甲方未如實(shí)提供病情信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法正確診斷、治療，甲方應(yīng)承擔(dān)因此產(chǎn)生的全部責(zé)任。4.2如乙方未在甲方授權(quán)范圍內(nèi)行事，或泄露甲方病情信息，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決5.1雙方在履行本授權(quán)書(shū)過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。5.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本授權(quán)書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本授權(quán)書(shū)未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。甲方（簽字/蓋章）：__________日期：__________乙方（簽字/蓋章）：__________日期：__________一、附件列表：1.病人病情信息記錄2.授權(quán)書(shū)簽字頁(yè)3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件4.醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件5.病人身份證明復(fù)印件6.保險(xiǎn)公司、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等相關(guān)第三方聯(lián)系方式二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未如實(shí)提供病情信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法正確診斷、治療。2.乙方未在甲方授權(quán)范圍內(nèi)行事，或泄露甲方病情信息。3.甲方提前終止授權(quán)，未書(shū)面通知乙方。4.乙方未確保病人的隱私權(quán)、知情權(quán)等合法權(quán)益得到保障。三、法律名詞及解釋：1.病人：指需要接受醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指提供醫(yī)療服務(wù)的單位。3.病情信息：指與病人健康狀況相關(guān)的所有信息。4.授權(quán)范圍：指乙方在甲方授權(quán)下可以行使的權(quán)力。5.授權(quán)期限：指本授權(quán)書(shū)生效的有效期。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方未如實(shí)提供病情信息。解決辦法：乙方應(yīng)積極與甲方溝通，了解真實(shí)病情，必要時(shí)可要求甲方提供相關(guān)病歷資料。2.問(wèn)題：乙方未在甲方授權(quán)范圍內(nèi)行事。解決辦法：乙方應(yīng)嚴(yán)格按照授權(quán)范圍行事，如需超出范圍，應(yīng)征得甲方書(shū)面同意。3.問(wèn)題：泄露病情信息。解決辦法：乙方應(yīng)加強(qiáng)信息安全管理，對(duì)涉及病情信息的文件、證明等進(jìn)行保密，避免泄露。4.問(wèn)題：甲方提前終止授權(quán)，未書(shū)面通知乙方。解決辦法：甲方應(yīng)書(shū)面通知乙方，明確終止授權(quán)的時(shí)間、原因等，以便乙方及時(shí)處理相關(guān)事務(wù)。5.問(wèn)題：雙方在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議。解決辦法：通過(guò)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.病人需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)。2.病人無(wú)法親自處理與醫(yī)療有