讀書報(bào)告小腦出血

關(guān)于讀書報(bào)告小腦出血病例分析患者，女，78歲，因頭痛、視物旋轉(zhuǎn)伴嘔吐2小時(shí)入院。發(fā)病后至我急診科就診。查體：脈搏70次/分．呼吸24次/分，血壓190/100mmHg，意識(shí)清楚，語言清晰，對(duì)答切題，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm．對(duì)光反射靈敏.心肺腹未見異常。四肢活動(dòng)自如，肌張力正常，肌力V級(jí)，腱反射對(duì)稱（++），Romberg征因未能站立而拒絕檢查．感覺系統(tǒng)正常．無錐體束征．血常規(guī)：WBC17.8xl06、N91.6％，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂檢查正常。第2頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月病例分析診斷為：眩暈癥：高血壓危象。而給予甘露醇、腦復(fù)康、奧美拉唑、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、保護(hù)粘膜治療，入院后有少量嘔血，加用止血藥物治療。治療3天后，血壓下降，但仍有明顯視物旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)頭或翻身即可出現(xiàn)，且伴嘔吐。考慮存在顱內(nèi)病變，而行頭顱CT檢查示：右側(cè)小腦半球出血，出血量約為16.6ml。修正診斷為右側(cè)小腦半球出血。加強(qiáng)脫水、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)等治療，1個(gè)月后，出血吸收，癥狀好轉(zhuǎn)治愈出院。林忠如，小腦出血誤診為眩暈癥1例，中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011年7月第3頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月非典型小腦出血鑒別1、椎基底動(dòng)脈供血不足：頭暈、嘔吐、眼震等癥狀，部分患者反復(fù)發(fā)作。2、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：小腦半球靠近表面出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，故以頭痛、嘔吐、腦膜刺激征為首發(fā)癥狀，血腫擴(kuò)大后方出現(xiàn)小腦癥狀；伴有意識(shí)障礙，患者不能配合共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查。3、腦干卒中或腦室出血：部分患者血腫向前壓迫腦干至昏迷，眼位異常，或破入腦室。第4頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月共濟(jì)失調(diào)分類深感覺性共濟(jì)失調(diào)：明亮的地方不明顯，黑暗環(huán)境或閉眼時(shí)明顯（軀干和四肢）；Romberg征陽(yáng)性；步態(tài)異常；踩棉花感；步幅較大，腳間距寬，踵步（抬足較高，跨步大小不一，足跟用力著地，并產(chǎn)生拍擊地面的聲音）前庭性共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)以平衡障礙為主，表現(xiàn)站立不穩(wěn)，行走時(shí)向病側(cè)傾倒，改變頭位癥狀加重，眩暈、眼球震顫明顯Romberg征第5頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月各類共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)大腦性共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)比較輕；常伴有病理征陽(yáng)性及其他定位體征小腦性共濟(jì)失調(diào)：四肢或軀干的共濟(jì)失調(diào)Romberg征陰性步態(tài)不穩(wěn)（醉漢步態(tài)）意向性震顫言語：吟詩(shī)樣，聲音時(shí)斷時(shí)續(xù)，爆發(fā)性等肌張力減低（鐘擺運(yùn)動(dòng)）、反擊征陽(yáng)性第6頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月第7頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月小腦

cerebellum*后顱窩*大腦后下*腦干后*借三對(duì)小腦腳與腦干相連接

位置第8頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月原裂蚓部小腦半球小腦中腳絨球小結(jié)小腦扁桃體tonsilofc.上面觀下面觀蚓部vermis

半球：小腦上腳小腦中腳小腦下腳小腦扁桃體

外形前葉

后葉絨球小結(jié)葉flocculonodularlobe

分葉分部后外側(cè)裂小腦體蚓部中間部

外側(cè)部第9頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月皮質(zhì)cortex

髓體

小腦核頂核fastigal中間核齒狀核dentate球狀核globose栓狀核emboliform

內(nèi)部結(jié)構(gòu)第10頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月小腦的主要纖維聯(lián)系和功能機(jī)能分區(qū)主要傳入自相關(guān)小腦核主要傳至功能前庭小腦前庭感受器前庭N核維持

前庭N核平衡

脊髓小腦脊髓小腦束頂核前庭N核調(diào)節(jié)肌網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)張力和

大腦小腦大腦皮質(zhì)齒狀核丘腦→調(diào)節(jié)隨→腦橋核

大腦皮質(zhì)意運(yùn)動(dòng)、 運(yùn)動(dòng)起始

中間核紅核丘腦協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)第11頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月小腦的血液供應(yīng)：來自椎基底動(dòng)脈三對(duì)動(dòng)脈：小腦上動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈小腦的血管供應(yīng)第12頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月小腦血管第13頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月側(cè)面觀第14頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月第15頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月小腦血管供血區(qū)圖片來源：奈特神經(jīng)解剖圖譜第16頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月小腦前下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈第17頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月小腦前下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈第18頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月小腦后下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈基底動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈第19頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月Reviewednon-traumaticcerebellarhaemorrhagebetween1927and2011including1579patients.第20頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月CerebellarhaemorrhagesCerebellarhaemorrhagesconstituteapproximately10%ofallintracerebralhaemorrhages(ICH),about15%ofcerebellarstrokes.Causedbytumour,vascularmalformationoraneurysm，trauma，butmostly，primarycerebellarhaemorrhage(PCH)Requirestimelydiagnosisandprompttherapeuticaldecision-making.FlahertyML,WooD,HaverbuschM,SekarP,KhouryJ,SauerbeckL,etal.Racialvariationsinlocationandriskofintracerebralhemorrhage.Stroke2005;36:934–7第21頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月CTscanofarighthemisphericcerebellarhaematomaina51yearoldwomenwithahistoryofheadache30minbeforeadmission.Onadmissionshewasdrowsybutorientated(GCS13).CTscanofa78-yearoldpatientwhowaslastseenhealthy2hbeforeadmission.20minbeforeadmissionhewasfoundcomatose(GCS3),brainstemreflexeswereabsent,andBabinski-signswerepositiveonbothsides.CTscanshowsamassivecerebellarhaematomainvolvingbothhemispheres第22頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月患者，男，68歲因“頭暈伴惡心嘔吐6.5小時(shí)”入院。既往：高血壓病史10余年，未服藥控制。3年前有“腦出血”病史，遺留左肢拖步。查體：神志清，瞳孔等大光敏，雙眼右側(cè)凝視，可及水平眼震，左側(cè)中樞性面舌癱，四肢肌力尚可，左側(cè)指鼻試驗(yàn)完成差，雙側(cè)巴氏征未引出。治療：甘露醇+速尿q4h交替，控制血壓。經(jīng)治療2周后，病情較平穩(wěn)，但出血未完全吸收，要求自動(dòng)出院。第23頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月Complicationsbrainstemcompression腦干壓迫upwardordownwardherniation腦疝Hydrocephalus腦積水a(chǎn)60yearoldwomanBloodispresentinthe4th,3rdandthelateralventricles.Thetemporalhornsofthelateralventriclesaredilated,indicatinghydrocephalus.suboccipitalosteoplasticcraniotomyexternalventriculardrainplacement第24頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月四疊體池消失對(duì)腦積水出現(xiàn)有強(qiáng)烈的提示作用第25頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月ConservativetherapyDecreaseofintracranialpressure（ICP）：elevationoftheheadby15to30degree，hyperventilation,osmotherapy,administrationofbarbiturates巴比妥類.第26頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月SurgicaltherapyVentriculardrainage腦室引流Suboccipitalcraniectomy枕骨下去骨瓣minimallyinvasivehematomaremoval微創(chuàng)血腫清除術(shù)第27頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月outcome腦室切開引流Mortalityinpatientswithprimarycerebellarhaemorrhage第28頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月ClinicaloutcomeinsurvivorsofprimarycerebellarhaemorrhageGlasgowoutcomescale(GOS)：5，4，2-3modifiedRankinscale(mRS):0-2，3，4-5第29頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月KobayashiS,SatoA,KageyamaY,NakamuraH,WatanabeY,YamauraA.Treatmentofhypertensivecerebellarhemorrhage–surgicalorconservativemanagement?Neurosurgery1994;34:246–50,discussion250–241.KirollosRW,TyagiAK,RossSA,vanHillePT,MarksPV.Managementofspontaneouscerebellarhematomas:aprospectivetreatmentprotocol.Neurosurgery2001;49:1378–86,discussion1386–77MathewP,TeasdaleG,BannanA,Oluoch-OlunyaD.Neurosurgicalmanagementofcerebellarhaematomaandinfarct.JournalofNeurology,NeurosurgeryandPsychiatry1995;59:287–92腦干反射存在BAEP/SEP正常腦干反射消失病理BAEP/SEP第30頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月第31頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月recommendation1.FormostpatientswithICH,theusefulnessofsurgeryisuncertain(ClassIIb;LevelofEvidence:C).(Newrecommendation)Specificexceptionstothisrecommendationfollow2.Patientswithcerebellarhemorrhagewhoaredeterioratingneurologicallyorwhohavebrainstemcompressionand/orhydrocephalusfromventricularobstructionshouldundergosurgicalremovalofthehemorrhageassoonaspossible(ClassI;LevelofEvidence:B).(Revisedfromthepreviousguideline)Initialtreatmentofthesepatientswithventriculardrainagealoneratherthansurgicalevacuationisnotrecommended(ClassIII;LevelofEvidence:C).(Newrecommendation)3.Forpatientspresentingwithlobarclots>30mLandwithin1cmofthesurface,evacuationofsupratentorialICHbystandardcraniotomymightbeconsidered(ClassIIb;LevelofEvidence:B).(Revisedfromthepreviousguideline)4.Theeffectivenessofminimallyinvasiveclotevacuationutilizingeitherstereotacticorendoscopicaspirationwithorwithoutthrombolyticusageisuncertainandisconsideredinvestigational(ClassIIb;LevelofEvidence:B).(Newrecommendation)5.Althoughtheoreticallyattractive,noclearevidenceatpresentindicatesthatultra-earlyremovalofsupratentorialICHimprovesfunctionaloutcomeormortalityrate.Veryearlycraniotomymaybeharmfulduetoincreasedriskofrecurrentbleeding(ClassIII;LevelofEvidence:B).(Revisedfromthepreviousguideline)第32頁(yè),共38頁(yè)，星期六，2024年，5月腦出血選擇手術(shù)指證1.對(duì)于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。（ⅡbC）2.小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（ⅠB）不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（ⅢC）3.腦葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。（ⅡbB）4.把立體定向