麻醉病例討論

202X病例討論——麻醉科The

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Medical

Assistance.匯報(bào)人：XXX

日期：20xx001病例介紹002體格檢查

003輔助檢查

004問題討論t目

錄001病例介紹患者：李xx,男，57歲主

訴

：下腹部不適3月余，加重10天現(xiàn)病史：3月余前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹不適，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等伴隨癥狀。5天前在無痛腸鏡檢查，

診斷為結(jié)腸癌，以“結(jié)腸癌”收入普外科，患者神志

清，精神可，大小便正常。發(fā)病以來飲食可，體重?zé)o

明顯減輕；8t。

病例討論由5年前診斷為心肌梗塞，并于同年行冠脈搭橋(3支病變);高血壓病25年，口服降壓藥治療，藥物及劑量不詳，血壓最

高184/93mmHg;否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史；12年前闌尾切除術(shù)、5年前冠脈搭橋，均在全麻下完成，否認(rèn)任何麻醉相關(guān)問題；8t

。

病例討論——既往史由

個(gè)人史：無特殊婚育史：無特殊家族史：否認(rèn)家族遺傳病史6t。病例討論——既往史002體格檢查發(fā)育正常中度肥胖神志清，精神可，自主體位，查體合作口唇無紫紺心臟聽診律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；T:36.5oCHR:87bpmRR:20

次/分BP:172/93mmHg身高：173cm體重：91kg;張口伸舌后僅可見硬腭，牙齒完整頸部活動正常，氣管居中，甲頦間距為三橫指；

體格檢查基本特征屏氣實(shí)驗(yàn)基本信息頭頸特征屏氣試驗(yàn)：32S003輔助檢查病理示：肝曲腺癌腸鏡：結(jié)腸肝曲占位，大小約20mm×25mm×30mr

輔助檢查●HGB:140g/L

●

竇性心率●

HCT:0.42

●

HR:73bpm●

電解質(zhì)、肝腎功能正

●

前壁和下壁Q波

常

；GLU:4.8mmol/L

●無ST段壓低●凝血無異常；實(shí)驗(yàn)室檢查

心電圖

胸片

超聲心動圖

肺功能

入院后檢查010203

0405●左室功能良好●

EF:53%輕度阻塞性通氣功能障礙心影輕度增大初步診斷1

.

結(jié)腸癌2.

冠心病勞力性心絞痛3

.高血壓病實(shí)施手術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)入院后檢查004問題討論由該病例的特點(diǎn)是什么?士。問

題冠心病高血壓可能存在的困難氣道特點(diǎn)At。病例特點(diǎn)根據(jù)上述病例情況麻醉醫(yī)生面臨的主要問題是什么?問題由高血壓定義：在未使用

降壓藥的情況下，非同

日3次測量血壓，收縮

壓≥140mmHg

或舒張

壓≥90mmHg患者有高血壓病6t。

麻醉醫(yī)生的主要問題由高血壓對手術(shù)患者有何危害?t。問題t。

高血壓對手術(shù)患者的危害可增加手術(shù)出血

誘發(fā)或加重心肌缺血

腦卒中

腎臟衰竭由此患者高血壓為幾級?依據(jù)?At。問題分類理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓(輕度)亞組：臨界高血壓2級高血壓(中度)3級高血壓(重度)單純收縮期高血壓亞組：臨界高血壓舒張壓(mmHg)<80<8585-8990-9990-94100-109≥110<90<90收縮壓(mmHg)<120<130130-139140-159140-149160-179≥180≥140140-149

血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類由

此患者心血管風(fēng)險(xiǎn)如何?At。

問題其它危險(xiǎn)因素血壓(mmHg)1級

2級

3級和病史或SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危lⅡ

1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危I

≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危

心血管危險(xiǎn)水平分層IV

并存臨床情況

很高危

很高危

很高危由·若此患者入手術(shù)室血壓為190/120mmHg

能否進(jìn)行麻醉手

術(shù)?·何時(shí)能麻醉?為什么?。

問題8t。手術(shù)條件可以手術(shù)不能手術(shù)延遲手術(shù)輕中度高血壓(<180/110mmHg

)重度度高血壓(≥180/110mmHg)·

舒張壓超過110mmHg

或收縮壓超過180mmHg·休息后或用鎮(zhèn)靜藥(2mg

咪唑安定)不降低由測血壓多次測量手術(shù)用藥物舒張壓超過90mmHg8t。

手術(shù)條件停止手術(shù)由此患者麻醉前如何術(shù)前準(zhǔn)備?。

問題·中青年：<130/85mmHg·

老年：<140/90mmHg·合并糖尿病者：<130/80mmHg·

合并慢性腎病者：<-

130/80mntg術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)控制血壓>180/110mmHg

時(shí)，行控制性降壓

術(shù)前準(zhǔn)備控制血壓急診患者為了執(zhí)行禁食、禁飲，患者術(shù)前

未口服降壓藥，合適嗎?士

。問

題由不合適

由

A

術(shù)前準(zhǔn)備降壓藥應(yīng)維持至手術(shù)當(dāng)日早晨口服劑型服藥時(shí)少量飲水0OCB此患者在麻醉手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的血壓變化情況，有何風(fēng)險(xiǎn)?問題由血壓升高手術(shù)中

風(fēng)險(xiǎn)血壓降低6t。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)由如何防治上述情況發(fā)生?At。問題·中青年：<130/85mmHg·

老年：<140/90mmHg·合并糖尿病者：<130/80mmHg·

合并慢性腎病者：<-

130/80mmHg術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)控制血壓>180/110mmHg

時(shí)，行控制性降壓防止急診患者控制血壓由常用治療高血壓藥物對麻醉手術(shù)

有何影響?。

問題01影響04

對手術(shù)的影響鈣通道阻滯劑增強(qiáng)麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)

痛藥作用β受體阻滯劑圍術(shù)期維持此類藥物的種

類及劑量其他利血平容易發(fā)生血壓下

降和心率減慢交感神經(jīng)抑制劑可樂定可強(qiáng)化鎮(zhèn)痛，降

低術(shù)中麻醉藥量ACEI

和ARB增加術(shù)中發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)02030605低鉀血癥

術(shù)前2-3天停藥利尿劑麻醉前用藥：鹽酸戊乙奎醚0.5mg咪達(dá)唑侖5mg

術(shù)前30min肌注常規(guī)監(jiān)測生命體征，橈動脈、中心靜脈監(jiān)測入手術(shù)室后建立靜脈通路，靜脈滴注平衡液t。

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)禁食6～8h禁飲4h0304降壓藥服用到手術(shù)日晨由

·

擇期手術(shù)為什么要禁食6～8h、禁

飲

4h?·

急診怎么辦?At。

問題禁食目的

排空時(shí)間防止術(shù)中或術(shù)后發(fā)生

正常胃排空時(shí)間：返流、嘔吐，避免因

6～8h誤吸導(dǎo)致的肺部感染和窒息特殊人群嚴(yán)重創(chuàng)傷、急腹癥、產(chǎn)婦禁食時(shí)間>8h,

亦按飽胃處理急疹手術(shù)急診手術(shù)者，按按飽胃處理術(shù)前準(zhǔn)備麻醉情況76次/分；BP:185/108mmHg;SPO2:95%

(吸空氣),自訴心慌，

給予吸氧后緩解入室測HR咪達(dá)唑侖3mg、舒芬太尼30μg、順阿曲庫銨15mg、丙泊酚100mg、右美托咪定90μg,10min

內(nèi)泵入麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)完成后，靜吸復(fù)合維持麻醉維持麻醉藥物先予以咪達(dá)唑侖2mg

鎮(zhèn)靜，血壓未降，又給予烏拉地爾25mg靜推機(jī)械通氣插管成功行機(jī)械通氣，潮氣量600ml,頻率12次/分t。0o手術(shù)1h后，突然有大量血引入

吸引器中，估算約1200ml

術(shù)中情況此時(shí)BP:97/63mmHg,HR:114

SPO2:97%同時(shí)注意到心電圖

ST

段壓低約2mm術(shù)中患者生

命體征穩(wěn)定SPO2:100%HR:62BP:136/71mmHg手術(shù)切皮時(shí)次/分，次/分由·此時(shí)應(yīng)如何處理?1.加快輸液?晶體?膠體?2.使用血管活性藥?3.開始輸血?t

。問題

問題處理經(jīng)計(jì)算：此患者允許出血量為2475

ml,

故不需要輸血不需要輸血應(yīng)用50

μg去氧腎上腺

素加快輸液，給予膠體

液1500ml應(yīng)用艾司洛爾輸注硝甘由

·晶體液、膠體液如何選擇?

·術(shù)中何時(shí)輸血?t。問題僅有20%～30%的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體

轉(zhuǎn)移至zu

織間隙及細(xì)胞內(nèi)，將增加zu

織水腫、肺水腫

或腦水腫的機(jī)會

晶體液液體用量大，需補(bǔ)充失血量的2～3倍麻醉手術(shù)期間液

體治療專家共識維持時(shí)間短晶體液顯著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循環(huán)氧合，以達(dá)到滿意的預(yù)后保持在血管內(nèi)，輸注較少的液體

就可取得數(shù)小時(shí)

穩(wěn)定的血管內(nèi)容

量擴(kuò)充效力對于休克和創(chuàng)傷病人可迅速

優(yōu)化血流動力

學(xué)參數(shù)膠體液01020304

05更有效提高zu

織氧代謝減少液體過負(fù)荷的危險(xiǎn)1.

血紅蛋白<70g/L;2.

術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能Ⅲ-IV級，心臟病患者(充血性心力衰竭、心絞痛)

及對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；3.

術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者(應(yīng)保持血紅蛋白>100g/L以保證足夠的氧輸送)輸紅細(xì)胞待定血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者心肺代

償功能、有無代謝率增

高以及年齡等因素決定是否輸紅細(xì)胞待定輸紅細(xì)胞血紅蛋白>100g/L的患

者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞t

。

輸血不輸血不輸血03手術(shù)結(jié)束，病人自主呼吸