新：HIV合并HBV、HCV感染診治專家共識(shí)（完整版）

1流行病學(xué)截至2022年底，全球有3900萬HIV感染者，其中130萬人新發(fā)HIV感染。在所有HIV感染者中，約76%正在接受cART,71%的報(bào)道，全球約有2.96億慢性HBV感染者，每年有150萬新發(fā)感染病例，2019年約有82萬人死于HBV感染所致的肝硬化或HCC。全球約有5800萬慢性HCV感染者，每年有150萬新發(fā)感染病例，2019年約有29萬人死于HCV感染所致的肝硬化或HCC。合并HBV感染，約6.2%合并HCV感染。2014年我國(guó)一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)HIV合并HBV感染的患病率為8.7%,合并HCV感染的患病率為18.2%,HIV/HBV/HCV三重感染患病率為3.3%。我國(guó)最近一項(xiàng)研究顯示，HIV感染者中HIV/HBV合并感染率為11.3%,其中，南部地區(qū)的合并感染率為14.2%,西部地區(qū)為10.7%,北部地區(qū)為6.4%。炎患者在啟動(dòng)核苷(酸)類似物抗病毒治療前也應(yīng)檢測(cè)HIV抗體以排除HIV感染。建議HIV/HBV合并感染患者每3～6個(gè)月檢測(cè)1次ALT、AST、建議HIV/HBV合并感染患者每3～6個(gè)月進(jìn)行1次HCC篩查，以早期發(fā)現(xiàn)HCC。可考慮應(yīng)用多倫多HCC風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(THRI)、aMAP評(píng)分等預(yù)測(cè)模型對(duì)HIV/HBV合并感染患者進(jìn)行HCC風(fēng)險(xiǎn)分層和個(gè)體3.2HIV/HCV合并感染建議所有感染HIV的患者都接受HCV感染篩查，每年1次。啟動(dòng)抗HCV治療前需評(píng)估肝臟疾病的嚴(yán)重程度、腎功能、HCVRNA定量檢測(cè)、HBsAg、合并疾病以及合并用藥等情況，必要時(shí)可行HCV基因型檢測(cè)。采用泛基因型DAA方案的感染者，且當(dāng)?shù)鼗?b型流行率<5%的情況下，可以不檢測(cè)基因型。目以評(píng)估病情。需要注意的是，即使HCV感染被治愈，纖維化簡(jiǎn)便可靠的手段，AST、血小板比率指數(shù)(APRI)和肝纖維化4因子指數(shù)(FIB-4)對(duì)肝纖維化程度具有一定診斷價(jià)值。對(duì)于低CD44抗病毒治療HIV/HBV合并感染患者應(yīng)同時(shí)治療2種病毒感染。cART方案應(yīng)倫(EFV)、奈韋拉平(NVP)和洛匹那韋/利托那韋(LPV/r)等易對(duì)于HIV/HBV合并感染患者，不建議選擇僅含有1種對(duì)HBV有活性的非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑[TDF、拉米夫定、恩替卡韋(ETV替比夫定、阿德福韋]方案治療乙型肝炎，以避免誘導(dǎo)HIV對(duì)此類藥抗病毒治療過程中需對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)，如血清HBVDNA定量、出現(xiàn)HBV反彈，需排除依從性不佳，可考慮完善HBV耐藥檢查，必耐藥是導(dǎo)致HIV/HBV合并感染患者出現(xiàn)抗HBV治療失敗的主要原因。不合理的cART方案可能會(huì)誘發(fā)HBV對(duì)方案中有抗HBV活性種具有抗HBV活性的核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，出現(xiàn)拉米夫定耐藥的HBV感染者的比例在4年內(nèi)可達(dá)到90%。TDF和TAF的HBV耐藥屏障高，國(guó)內(nèi)外指南推薦三聯(lián)cART方案中應(yīng)包含的2種抗HBV活性應(yīng)盡早啟動(dòng)cART,方案應(yīng)包含2種抗HBV活性藥物。首選方案為TDF/FTC(或TDF+拉米夫定)+拉替拉韋(或多替拉韋),替代方案者相同，具體參考《中國(guó)艾滋病診療指南(2021年版)》。需要注意腎功能不全患者如出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率估算值(eGFR)<60mL·min-1·1.73m-2),不能選擇TDF或應(yīng)調(diào)整TDF劑量；如30mL·min-1·1.73m-2<eGFR<60mL·min-1·1.73擇包含TAF/FTC(或TAF+拉米夫定)的方案。TAF尚未批準(zhǔn)應(yīng)用于TDF或TAF時(shí)，建議在cART方案的基礎(chǔ)上加事件的發(fā)生。當(dāng)含增效劑的蛋白酶抑制劑或整合酶抑制劑與TAF4.2HIV/HCV合并感染患者抗病毒治療HIV/HCV合并感染患者均應(yīng)進(jìn)行抗HIV及抗HCV治療。如果整細(xì)胞數(shù)<350個(gè)/μL者，推薦先啟動(dòng)cART,待耐受后即可開始抗HCV可以考慮先使用DAA方案抗HCV治療，療程結(jié)束后再啟動(dòng)cART。如果整合酶抑制劑可及，任何CD4細(xì)胞數(shù)水平都應(yīng)該優(yōu)先啟動(dòng)抗HIV治HIV/HCV合并感染患者的cART方案可參考單純HIV感染者，建總體療效相當(dāng)，推薦使用DAA方案。有失代償期肝硬化病史者，不推薦使用含NS3/4A蛋白酶抑制劑的方案。國(guó)內(nèi)目前主要的泛基因型藥物方案包括：(1)索磷布韋/維帕他韋(SOF/VEL);(2)可洛派韋維達(dá)韋(RDV)+達(dá)諾瑞韋(DNV);(4)依米他韋(EMV)+SOF,具體方案可參考中國(guó)《丙型肝炎防治指南(2022年版)》。為TAF+拉米夫定(或TAF/FTC)+整合酶抑制劑或者拉米夫定+多替拉韋(合并HBV感染患者除外)的方案。為避免部分長(zhǎng)半衰期藥物的相互作用，建議在更改cART方案后推遲2周啟動(dòng)抗HCV治療，抗HCV治療后，如需重新?lián)Q回原cART方案，也應(yīng)推遲2周更換；因分為兩大類：(1)長(zhǎng)效干擾素聯(lián)合RBV或SOF(PRS)經(jīng)治和(2)12周。DAA經(jīng)治失敗2次的患者，可予SOF/VEL/VOX加用RBV再次予SOF/VEL,同時(shí)加用RBV治療24周。注意監(jiān)測(cè)RBV對(duì)紅細(xì)應(yīng)盡早啟動(dòng)cART,方案參照《中國(guó)艾滋病診療指南(2021年版)》。早啟動(dòng)cART,方案參照《中國(guó)艾滋病診療指南(2021年版)》。目因此目前DAA僅適用于3歲以上兒童和青少年的治療。HIV/HCV合型肝炎防治指南(2022年版)》。擇無干擾素、主要經(jīng)肝臟代謝途徑的DAA方案如NS3/4A蛋白酶抑制炎防治指南(2022年版)》。靜脈藥癮往往加速HIV/HCV合并感染患者肝臟疾病的進(jìn)展，容易藥癮者應(yīng)在SVR后監(jiān)測(cè)HCV再次感染，至少每年1次HCVRNA評(píng)估。SVR后隨訪中HCV再次感染者應(yīng)再次予抗HCV治療。HCV/HIV合并感染患者應(yīng)用DAA治療前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行HBV標(biāo)志物篩查。對(duì)于HIV/HBV/HCV三重感染患者，在DAA藥物治療過程中有誘發(fā)HBV活動(dòng)進(jìn)而導(dǎo)致肝衰竭的報(bào)道，因此，三重感染患者必須在包含抗HBV活性藥物的cART方案治療穩(wěn)定后再開始抗HCV的DAA常見的cART藥物如EFV、NVP和LPV/r與多數(shù)的DAA存在相互作用，啟動(dòng)DAA治療時(shí)抗HIV方案應(yīng)避免包含上述藥物(表2)。整合酶抑制劑與現(xiàn)有的DAA相互作用少，國(guó)內(nèi)已有使用艾考恩丙替抗HIV同時(shí)使用SOF/VEL行抗HCV治療的全國(guó)多中心大型隊(duì)列研究，顯示出良