重癥胰腺炎幻燈片

重癥急性胰腺炎的監(jiān)測與護(hù)理山東大學(xué)齊魯醫(yī)院綜合ICU陳曉梅重癥胰腺炎(4)重癥胰腺炎(4)胰腺的病理生理

胰腺具有內(nèi)分泌功能和外分泌功能內(nèi)分泌功能：胰島素外分泌功能：胰淀粉酶。這些酶進(jìn)入到腸道，一旦被激活，就會消化蛋白、脂肪了解急性胰腺炎，必須從外分泌功能開始

。急性胰腺炎是自家消化auto-digest。輕型胰腺炎是水腫型。輕型胰腺炎通常不致命的，如果沒有并發(fā)癥，恢復(fù)較快。而重型胰腺炎（壞死或出血）則非常嚴(yán)重重癥胰腺炎(4)常見病因重癥胰腺炎(4)酒精導(dǎo)致的胰腺炎重癥胰腺炎(4)膽石導(dǎo)致的胰腺炎

膽石通常在Oddi.括約肌引起阻塞Oddi.括約肌位于膽管和胰管的共同部位。一旦阻塞，多數(shù)胰液被阻滯于胰腺

。胰液中的消化酶無活性。如果阻塞不能解除，有活性的酶聚集，增加了胰管的通透性，最終胰酶離開胰管，自家消化導(dǎo)致出血、壞死、腹水等重癥胰腺炎(4)高脂血癥性胰腺炎高脂飲食孕婦重癥胰腺炎(4)不同病因的處理膽源性胰腺炎：針對膽胰管共同通道梗阻造成膽胰返流，作Oddi括約肌切開，膽管內(nèi)置管引流。高血脂性胰腺炎：停用升高血脂的藥物，采取降脂措施酒精性胰腺炎：抑制胰液分泌、胃酸分泌、緩解Oddi括約肌痙攣、糾正相關(guān)代謝異常（高血糖）重癥胰腺炎(4)晚期妊娠高血脂性胰腺炎1、由于胰腺炎癥壞死和胰周滲液的刺激，孕婦出現(xiàn)不典型的宮縮掩蓋了胰腺炎的上腹疼痛2、妊娠晚期孕婦體內(nèi)生理改變顯著，各種內(nèi)分泌激素的分泌加重了SIRS的表現(xiàn)，尤其是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的改變3、常伴發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重威脅母子生命。終止妊娠有利于SAP的救治4、產(chǎn)科和普外科醫(yī)生密切配合。先行急診剖宮產(chǎn)，再行胰腺被膜切開松解胰床、腹腔引流重癥胰腺炎(4)SAP治療觀點(diǎn)演變和技術(shù)變革三個歷史階段1、早期手術(shù)引流2、針對胰腺壞死感染手術(shù)3、針對特殊病例早期手術(shù)重癥胰腺炎(4)同外科其他急腹癥一樣，SAP突出的表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎、胰腺出血壞死、感染等，但由于腹腔內(nèi)病變引起的全身性炎癥反應(yīng)并由此導(dǎo)致的MODS則是早期致死的主要原因。因此，外科處理SAP不能收到立竿見影的效果，而且多數(shù)情況下，不適當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)甚至是有害的。因此采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。近年來，隨著對SAP認(rèn)識的深入，SAP作為全身性多臟器急性損害性疾病，SAP病程的早期，胰外臟器損害的嚴(yán)重程度及其在臨床治療的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出胰腺病變的本身。以手術(shù)為主的治療策略轉(zhuǎn)向早期炎癥調(diào)控，多臟器功能保護(hù)與支持、嚴(yán)重代謝失衡與內(nèi)環(huán)境紊亂的調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)治療方面。重癥胰腺炎(4)近年的臨床實(shí)踐證明，絕大多數(shù)SAP病例盡管存在著胰腺壞死和MODS的表現(xiàn)，但只要早期液體復(fù)蘇正確，臟器功能保護(hù)和支持得當(dāng)，MODS比較容易改善，病死率在10%以下，主要與后期感染有關(guān)。反復(fù)強(qiáng)調(diào)的是，大多數(shù)SAP的早期治療的重點(diǎn)是基礎(chǔ)治療和臟器功能支持和維護(hù)而不是早期手術(shù)重癥胰腺炎(4)外科治療時機(jī)

以盡量避開全身炎癥反應(yīng)期，力爭在胰腺和胰周壞死組織充分分界的2周后實(shí)施。在機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、各臟器功能維持良好的狀態(tài)下，外科干預(yù)時機(jī)盡可能的選擇晚一些。重癥胰腺炎(4)新型綜合治療1、人工膠體（萬汶）進(jìn)行容量復(fù)蘇2、選用正確的機(jī)械通氣模式治療ARDS成為SAP早期必不可少的重要措施3、連續(xù)腎替代治療（CRRT）已成為常規(guī)治療手段4、這些新的綜合治療措施在很大程度上改變了SAP患者早期病情進(jìn)展?fàn)顩r，減少了MODS的發(fā)生率，降低了SAP的早期死亡率。5、由此看來，新世紀(jì)SAP的治療正在發(fā)生觀念上、技術(shù)上的深刻變化，以外科治療為主的多元化的綜合治療模式已經(jīng)形成。重癥胰腺炎(4)外科治療觀念的改變，同時重癥監(jiān)護(hù)、影像技術(shù)和治療藥物的發(fā)展，SAP的死亡率明顯下降認(rèn)識胰腺壞死通常通過手術(shù)或尸檢。胰腺壞死可以通過強(qiáng)化CT證實(shí)。強(qiáng)化CT是無創(chuàng)診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率為90%。影像學(xué)診斷率的提高顯著的降低了胰腺相關(guān)的死亡率

重癥胰腺炎(4)SAP的分期1、全身炎癥期2、壞死感染期3、殘余感染期重癥胰腺炎(4)一般處理禁飲食：腸道休息bowelrest抑制腺體分泌營養(yǎng)支持臟器支持抗感染液體復(fù)蘇重癥胰腺炎(4)重癥胰腺炎(4)胰性腦病早期胰性腦?。喊l(fā)生在一周以內(nèi)遲發(fā)性胰性腦?。喊l(fā)生在后期或恢復(fù)期。臨床表現(xiàn)：精神亢奮、譫妄、躁動、失眠、或精神壓抑、神志淡漠、疲倦無力、記憶模糊、昏睡等重癥胰腺炎(4)胰性腦病的防治積極處理原發(fā)病防止SAP導(dǎo)致的全身或局部并發(fā)癥，去除誘因。加強(qiáng)腦組織保護(hù)：使用甘露醇加強(qiáng)蛋白的補(bǔ)充和糾正缺氧：低蛋白血癥和低氧使神經(jīng)細(xì)胞對毒性物質(zhì)的耐受性降低。CRRT重癥胰腺炎(4)感染的防治1、抗生素2、早期腸道營養(yǎng)支持3、手術(shù)清除感染灶：4、術(shù)后灌洗引流：多部位置管引流（雙套管）重癥胰腺炎(4)感染的管理抗生素能使患者受益，因?yàn)楦腥緣乃赖倪M(jìn)展顯著增加了死亡率。預(yù)防感染是關(guān)鍵。全身應(yīng)用抗生素是可實(shí)踐的。早期應(yīng)用抗生素更夠顯著降低胰腺的感染率（泰能），但是能否降低死亡率難說。目前推薦使用泰能。一旦診斷急性壞死性胰腺炎，就應(yīng)當(dāng)至少應(yīng)用抗生素2-4周。臨床上很難鑒別AP是否是感染，因?yàn)椴徽摳腥九c否，都可以出現(xiàn)發(fā)熱、WBC升高、嚴(yán)重的腹痛等。區(qū)分非常重要，因?yàn)榘l(fā)生感染，如果不進(jìn)行介入干預(yù)，死亡率是100%。在CT或超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸引。這種方法安全準(zhǔn)確

重癥胰腺炎(4)手術(shù)清除感染灶壞死組織清除術(shù)重點(diǎn)在于識別和去除覆蓋、徹底清創(chuàng)和引流胰腺和胰周壞死的所有區(qū)域。確認(rèn)壞死后，用手鈍性去除所有壞死組織。仔細(xì)保護(hù)主要的血管完成壞死組織清除后，低壓液體沖洗去除無生機(jī)的組織和殘余的細(xì)菌，放置引流管重癥胰腺炎(4)清除腹腔滲液中的毒素是治療SAP的關(guān)鍵之一置多孔引流管，每2-3天更換一次，防止堵管每日沖洗量1-10萬毫升重癥胰腺炎(4)微創(chuàng)——超聲下經(jīng)皮穿刺引流重癥胰腺炎(4)心臟并發(fā)癥一旦胰酶進(jìn)入循環(huán)，就會釋放心肌抑制因子。心肌抑制因子抑制心肌收縮。另外一些因子則導(dǎo)致嚴(yán)重的問題：破壞內(nèi)皮細(xì)胞，造成血漿蛋白漏出，引起水腫，如腹水、肺水腫等重癥胰腺炎(4)肺臟并發(fā)癥胸腔積液、肺不張、肺部感染、ARDS腹脹和受炎癥影響的膈肌運(yùn)動能力下降，造成胸腔積液、肺不張循環(huán)中的胰酶直接損害肺組織，導(dǎo)致ARDS，也是需要機(jī)械通氣重癥胰腺炎(4)無創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)：口插管、氣管切開、凝血機(jī)制改變、肝素抗凝CRRT重癥胰腺炎(4)血液系統(tǒng)改變

DisseminatedintravascularcoagulationorDIC自發(fā)性出血：血尿、氣管套管內(nèi)出血、便血、粘膜出血重癥胰腺炎(4)急性腎功能衰竭ARFARF是SAP常見并發(fā)癥，是多種因素共同作用的結(jié)果。腹腔間隙綜合癥ACS的高負(fù)壓嚴(yán)重影響腹腔內(nèi)臟器的血液供應(yīng)，造成富強(qiáng)內(nèi)臟低灌注和微循環(huán)紊亂，尤其是腎。呼吸衰竭造成的低氧血癥，使對缺氧敏感的腎小管上皮細(xì)胞受損。另外感染也是不可忽視的因素重癥胰腺炎(4)CRRT連續(xù)性腎臟替代治療.包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)基本原理：彌散、對流、吸附常用模式：CVVH重癥胰腺炎(4)重癥胰腺炎(4)

CRRT治療是一種“馬拉松式”治療，一般治療時間是24小時，長者可達(dá)到72小時，工作量大，應(yīng)當(dāng)做好管理1、液體的配制2、液體的管理重癥胰腺炎(4)腸外瘺腸外瘺:主要是胰腺和胰外感染的壞死組織侵蝕腸壁，1、病理性原因：1）局部組織水腫，炎癥侵犯；2）胰腺壞死，大量富有消化酶的液體在腹腔內(nèi)積聚，沒能及時引出，激活的胰酶對消化道產(chǎn)生消化作用，3）腸系膜血管因炎癥栓塞腸壁壞死2、醫(yī)源性因素：1）手術(shù)損傷腸漿膜層和術(shù)后腹腔灌洗引流、導(dǎo)管機(jī)械性壓迫造成；2）術(shù)后更換敷料損傷腸壁；3）早期手術(shù)探查膽道，切開時形成的對穿傷；4）腹腔沖洗時使用了較大的負(fù)壓，使本來就有炎癥的腸管受損重癥胰腺炎(4)腸外瘺的護(hù)理(1)充分的引流護(hù)理(2)加強(qiáng)瘺口的護(hù)理(3)全身營養(yǎng)支持的護(hù)理重癥胰腺炎(4)充分的引流護(hù)理

1、多條雙套管沖洗引流管2、仔細(xì)觀察并注意與腹腔引流液相鑒別，及時報告：最初腸外瘺表現(xiàn)為從引流口處流出較稀薄的腸內(nèi)容物，浸濕敷料，繼而便有腸內(nèi)食物(如進(jìn)食的果汁，藕粉湯等)流出3、瘺口處的沖洗管應(yīng)停止沖液，加強(qiáng)其它引流管的沖洗在腸外瘺形成的初期，腸瘺口與腹壁間常有一間隙存在，其內(nèi)容常為壞死組織、膿液和腸內(nèi)容物所充填4、瘺口周圍用低壓吸引保持局部敷料干燥清潔重癥胰腺炎(4)加強(qiáng)瘺口護(hù)理1、腸外瘺瘺口的護(hù)理是治療的一個重點(diǎn)。瘺口處腸內(nèi)容物的外流，腸內(nèi)容物因其含多種的酸堿成份，是一種腐蝕性較強(qiáng)的物質(zhì)，損害皮膚2、外漏所侵犯的皮膚需常用溫水洗凈，局部給予甘油軟膏涂擦，3、對引流物少的瘺口采取勤換敷料，對流量較多的瘺口采用一次性腸瘺袋4、定時觀察流出物的質(zhì)和量重癥胰腺炎(4)營養(yǎng)支持護(hù)理

營養(yǎng)支持是重癥胰腺炎并發(fā)腸外瘺必不可少的措施之一，但是長期實(shí)施TPN有并發(fā)癥。如何改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)失腸外瘺患者的治療的中心環(huán)節(jié)腸外瘺分為：高位瘺和低位瘺腸液回輸：經(jīng)濟(jì)、有效簡單的營養(yǎng)支持模式。減少消化液的丟失、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、減少補(bǔ)液負(fù)荷、改善對腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收方法：腸內(nèi)營養(yǎng)+腸液回輸重癥胰腺炎(4)腸液收集回輸?shù)姆椒?、精密引流袋收集和回輸法2、負(fù)壓吸引瓶收集和回輸法3、腸造口袋收集和回輸法隨時引流、即時回輸，保證了腸液的新鮮程度。與EN液同時輸注速度勻速，維持腸道的連續(xù)性和完整性。如果含有棉絮狀雜質(zhì)時，先用無菌紗布過濾，再回輸。如果過于粘稠，須稀釋后再輸用重癥胰腺炎(4)胃腸道功能復(fù)蘇胃腸道與胰腺同屬消化道，在解剖部位上近鄰胰腺，故胃腸道是SAP起病早期首先影響的系統(tǒng)。在SAP早期表現(xiàn)為胃潴留、12指腸排空遲緩及腸麻痹等早期病理過程首先是炎性滲出刺激腸管導(dǎo)致炎性腸梗阻，引起腹脹腹痛等癥狀。起病數(shù)小時，胰腺組織壞死釋放大量有毒物質(zhì)，以及局部缺氧，導(dǎo)致上消化道水腫，平滑肌蠕動消失。大量消化液在腸腔內(nèi)積聚，形成第三間隙液，造成體液迅速大量丟失。重癥胰腺炎(4)腸蠕動恢復(fù)的方法“三步法”1、生大黃胃管灌注：30gbid2、胃腸起搏器起搏：3、生大黃灌腸：30gbid促進(jìn)胃腸道功能復(fù)蘇，強(qiáng)化了治療的序貫性，使胃腸道功能的恢復(fù)從被動性轉(zhuǎn)變成主動性，為盡快實(shí)施營養(yǎng)支持奠定了基礎(chǔ)重癥胰腺炎(4)關(guān)于大黃大黃含有蒽醌類化合物，具有致瀉、抗菌、止血和保護(hù)胃腸道粘膜的作用。大黃內(nèi)含有的番瀉甙具有明顯的導(dǎo)瀉作用，可以促進(jìn)胃腸蠕動。作用部位在小腸的中遠(yuǎn)段，不影響營養(yǎng)物質(zhì)在近段小腸中的吸收大黃含有的大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素可以抑制腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖。促進(jìn)胃腸粘膜的血運(yùn)循環(huán)，減低毛細(xì)血管的通透性，減少自由基的產(chǎn)生，保護(hù)胃粘膜，減少菌群移位，降低毒素吸收大黃酚具有止血的作用重癥胰腺炎(4)腹腔間室綜合征（ACS）的護(hù)理ACS分兩型：1、以腹腔積液為主：濁音2、以腸麻痹、腸道積氣為主：鼓音重癥胰腺炎(4)腹內(nèi)壓（IAP）健康人正常值IAP范圍0—5mmHg腹腔內(nèi)高壓IAH:IAP持續(xù)高于12mmHg

腹腔間室綜合征ACS:IAP持續(xù)高于20mmHg，并伴有一個器官衰竭。重癥胰腺炎(4)IAP超過25mmHg，會引發(fā)臟器功能衰竭。應(yīng)當(dāng)及時采取及時有效的措施緩解腹腔內(nèi)壓腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流、腸道內(nèi)減壓重癥胰腺炎(4)重癥胰腺炎(4)重癥胰腺炎(4)測量方法體位：仰臥位Supine膀胱：排空empty0點(diǎn)：恥骨聯(lián)合鹽水：100ml重癥胰腺炎(4)假性動脈瘤大出血SAP直接所致的急性出血，來勢兇猛，病死率高。表現(xiàn)為反復(fù)多次或持續(xù)出血，或者突發(fā)腹腔出血、休克。胰腺炎癥、壞死感染或含多種胰酶的胰液直接侵蝕胰腺及胰腺周圍血管壁形成小的假性動脈瘤，進(jìn)行性膨脹破裂可引起出血。出血血管為動脈：脾動脈、胃12指腸動脈、胰12指腸動脈等重癥胰腺炎(4)SAP大出血的診斷1、突發(fā)腹痛伴HCT下降、循環(huán)不穩(wěn)定/休克2、無明顯原因的胃腸道出血3、術(shù)后腹腔引流管有大量鮮血流出，CT高度懷疑假性動脈瘤的形成重癥胰腺炎(4)SAP大出血的處理1、選擇性血管造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”。能明確出血部位，能進(jìn)行栓塞治療2、如果栓塞不成功，再及時手術(shù)止血重癥胰腺炎(4)引流管出血普外科、介入科會診決定動脈造影家屬談話、交錢備一臺呼吸機(jī)放置介入科；備一臺轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)路途術(shù)中密切觀察重癥胰腺炎(4)重癥胰腺炎(4)階段性營養(yǎng)支持只根據(jù)SAP不同時期的病理狀態(tài)、代謝特征及胃腸道功能恢復(fù)狀況而采用不同的營養(yǎng)方式，即今盡早由全腸外營養(yǎng)過渡到腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，及全腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理需求，只要腸功能存在，應(yīng)盡可能早期應(yīng)用。促進(jìn)胃腸道功能復(fù)蘇對于預(yù)防腸道細(xì)菌移位、降低毒素吸收、繼發(fā)腹腔感染、縮短病程至關(guān)重要。重癥胰腺炎(4)腸外營養(yǎng)：三升袋、卡文1920卡文1440特殊營養(yǎng)素：尤文、力太腸內(nèi)營養(yǎng)：維沃、百普素、安素、能全力、瑞先、瑞代、瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的三要素：濃度、速度、溫度輸注部位：空腸造瘺重癥胰腺炎(4)嚴(yán)格控制血糖微量泵持續(xù)泵入胰島素測量血糖q2-6h重癥胰腺炎(4)防治深靜脈血栓形成DVT1、高凝狀態(tài)2、腹腔多根沖洗管3、CRRT長期制動重癥胰腺炎(4)心理護(hù)理

由于重癥胰腺炎疾病的嚴(yán)重性，病情容易反復(fù)，高昂醫(yī)療費(fèi)用，滿身管道，限制自由。病人常在痛苦中艱熬，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥如腸外瘺、出血等，患者常產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，甚至產(chǎn)生輕生的念頭。護(hù)士更應(yīng)親近病人，講解此病的大致轉(zhuǎn)歸過程，使病人配合治療。對每項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)耐心細(xì)致，以情感人，用實(shí)際行動使患者感到被愛戴，被尊重，而不是成為別人的負(fù)擔(dān)，打消緊張恐懼焦慮的心情