醫(yī)療保健代理委托協(xié)議模板

醫(yī)療保健代理委托協(xié)議模板合同編號：__________醫(yī)療保健代理委托協(xié)議名稱：__________地址：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________電子郵箱：__________名稱：__________地址：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________電子郵箱：__________鑒于委托方需要代理方提供醫(yī)療保健相關服務，代理方愿意接受委托方的委托提供此類服務，雙方為明確雙方的權利義務，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、代理內容1.1代理方同意在委托方的指示下，為委托方提供醫(yī)療保健代理服務，包括但不限于：（1）代為處理醫(yī)療保健相關的行政事務；（2）代為安排醫(yī)療保健咨詢和診斷；（3）代為辦理醫(yī)療保險理賠事宜；（4）代為處理與醫(yī)療保健相關的其他事務。1.2委托方應向代理方提供真實、準確、完整的醫(yī)療保健相關信息，以便代理方更好地履行代理職責。二、代理期限2.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為__________年，自生效之日起計算。2.2如果委托方在代理期限內需要延長代理期限，應提前__________天書面通知代理方，雙方另有約定的除外。三、代理費用3.1代理方應按照委托方的指示，向委托方提供醫(yī)療保健代理服務。代理費用為人民幣__________元整（大寫：_______________________元整）。3.2代理費用支付方式為：委托方在協(xié)議生效后__________天內，向代理方支付全部代理費用。四、權利義務4.1委托方的權利義務：（1）向代理方提供真實、準確、完整的醫(yī)療保健相關信息；（2）按照約定支付代理費用；（3）協(xié)助代理方履行代理職責；（4）不得干預代理方的正常工作秩序。4.2代理方的權利義務：（1）按照委托方的指示，為委托方提供醫(yī)療保健代理服務；（2）保密委托方的醫(yī)療保健相關信息；（3）不得利用委托方的醫(yī)療保健相關信息從事與代理無關的活動；（4）如因代理方原因導致委托方遭受損失的，代理方應承擔相應的賠償責任。五、違約責任5.1如果一方違反本協(xié)議的約定，導致協(xié)議無法履行或者造成對方損失的，違約方應承擔違約責任，向守約方支付賠償金，賠償金的標準為損失金額的__________%。六、爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________法定代表人/授權代表：__________法定代表人/授權代表：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.醫(yī)療保健代理服務內容清單2.醫(yī)療保健相關信息提供證明3.代理費用支付憑證4.醫(yī)療保健咨詢和診斷記錄5.醫(yī)療保險理賠文件6.代理工作記錄和報告7.補充協(xié)議二、違約行為及認定：1.委托方未向代理方提供真實、準確、完整的醫(yī)療保健相關信息，導致代理服務無法正常進行。2.委托方未按照約定支付代理費用，延遲支付或部分支付。3.代理方未按照委托方的指示提供醫(yī)療保健代理服務，或服務不符合約定標準。4.代理方泄露或未妥善保管委托方的醫(yī)療保健相關信息。5.雙方未履行友好協(xié)商解決爭議的義務，直接提起訴訟。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療保健代理服務：指代理方在委托方的指示下，代為處理醫(yī)療保健相關的行政事務、咨詢診斷、理賠事宜等。2.真實、準確、完整的醫(yī)療保健相關信息：指與委托方醫(yī)療保健相關的全部信息，包括但不限于病歷、診斷證明、保險資料等。3.代理費用：指代理方為提供醫(yī)療保健代理服務所收取的費用。4.違約金：指違約方按照約定向守約方支付的賠償金。5.爭議解決：指雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，通過協(xié)商或訴訟等方式解決。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.信息提供不完整：及時補充提供缺失的信息，以免影響代理服務的正常進行。2.支付代理費用延遲：按照約定的支付時間及時支付，避免產生額外的違約金。3.服務質量不符合要求：及時與代理方溝通，要求改進服務質量，或根據協(xié)議要求追究違約責任。4.信息泄露或損壞：要求代理方加強信息安全管理，必要時可以要求賠償損失。5.發(fā)生爭議：嘗試友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的可以依法向法院提起訴訟。五、所有應用場景：1.委托方需要代理方代為處理醫(yī)療保健相關行政事務。2.委托方需要