非感染性關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

關(guān)于非感染性關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的外科治療SurgicalTreatmentofOsteoarthritis第2頁,共84頁，星期六，2024年，5月社會支出骨與關(guān)節(jié)疾患人口老齡化背

景骨關(guān)節(jié)炎第3頁,共84頁，星期六，2024年，5月人口老齡化2020年老年人為發(fā)達國家人口1/4>65歲一半慢性病為“骨關(guān)節(jié)炎”危害極大第4頁,共84頁，星期六，2024年，5月骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis)退行性關(guān)節(jié)病 退行性關(guān)節(jié)炎 肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎又稱第5頁,共84頁，星期六，2024年，5月

病因不同相似生物學形態(tài)學和臨床特征病變累及關(guān)節(jié)軟骨軟骨下骨關(guān)節(jié)囊及韌帶滑膜周圍肌肉骨關(guān)節(jié)炎？關(guān)節(jié)軟骨纖維化、劈裂、潰瘍、缺失美國骨科學會(AAOS)

1994第6頁,共84頁，星期六，2024年，5月骨關(guān)節(jié)炎

危害嚴重第7頁,共84頁，星期六，2024年，5月

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率

15～44歲 5%>60歲 40%>75歲 80%>60歲者約1.3億人，占總?cè)丝?0%OA患者5200萬人我國第8頁,共84頁，星期六，2024年，5月流行病學（國內(nèi)）北京>60歲有癥狀OA影像學OA男性女性男性女性5.6%15.0%21.5%42.8%YuqinZhang.ComparisonofthePrevalenceofKneeOsteoarthritis.<A&R>2001;Vol44,No.9第9頁,共84頁，星期六，2024年，5月發(fā)病因素遺傳缺陷肥胖年齡（>60歲）性別（女性）第10頁,共84頁，星期六，2024年，5月

創(chuàng)傷重復應力損傷（蹲跪負重>25kg職業(yè)）高對抗運動代謝異常發(fā)病因素第11頁,共84頁，星期六，2024年，5月第12頁,共84頁，星期六，2024年，5月第13頁,共84頁，星期六，2024年，5月

肥胖增加負重關(guān)節(jié)壓力代謝因素損傷關(guān)節(jié)

肥豬油喂養(yǎng)老鼠易產(chǎn)生“OA”

遺傳內(nèi)分泌與代謝第14頁,共84頁，星期六，2024年，5月第15頁,共84頁，星期六，2024年，5月種族國人：髖膝發(fā)病率低指間關(guān)節(jié)高軟骨遺傳優(yōu)良體重低30％手工操作軟骨下骨V充血和成骨失調(diào)

第16頁,共84頁，星期六，2024年，5月膝內(nèi)翻膝外翻

畸形

第17頁,共84頁，星期六，2024年，5月

免疫反應炎癥發(fā)育缺陷等第18頁,共84頁，星期六，2024年，5月病理特征

進行性關(guān)節(jié)軟骨破壞

關(guān)節(jié)邊緣骨反應性增生

軟骨下骨增生硬化、囊性變第19頁,共84頁，星期六，2024年，5月第20頁,共84頁，星期六，2024年，5月第21頁,共84頁，星期六，2024年，5月第22頁,共84頁，星期六，2024年，5月第23頁,共84頁，星期六，2024年，5月骨關(guān)節(jié)炎常見部位肩膀脊椎手肘髖關(guān)節(jié)手腕及手指膝蓋腳踝及腳趾第24頁,共84頁，星期六，2024年，5月

膝41%

負重大、活動多 易受外傷、勞累、風寒刺激髖19%

肘、手的小關(guān)節(jié)30%部位第25頁,共84頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)緩慢進行性反復發(fā)作的疼痛關(guān)節(jié)腫脹、變形關(guān)節(jié)僵硬、活動受限伴繼發(fā)性滑膜炎鈍痛輕 重晨起時疼痛活動后好轉(zhuǎn)與氣候有關(guān)活動時痛 休息痛第26頁,共84頁，星期六，2024年，5月診斷要點第27頁,共84頁，星期六，2024年，5月膝關(guān)節(jié)1）近一個月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛2）X線（站立和負重位）間隙變窄骨贅 軟骨下骨硬化/囊性變3）關(guān)節(jié)液（>2次）清亮黏稠WBC<2000個/ml4）中老年(40歲)5）晨僵

30’6）活動時有摩擦音符合1，2或1，3，5，6或1，4，5，6即可診斷第28頁,共84頁，星期六，2024年，5月F64yrs第29頁,共84頁，星期六，2024年，5月女性64歲第30頁,共84頁，星期六，2024年，5月第31頁,共84頁，星期六，2024年，5月1）近一個月大部分時間髖關(guān)節(jié)疼痛2）活動受限內(nèi)旋

15

屈伸

1153）中老年(40歲)4）晨僵

60’5）X線

間隙變窄骨贅 軟骨下骨硬化/囊性變符合1，5或1，2，3或1，3，4即可診斷髖關(guān)節(jié)第32頁,共84頁，星期六，2024年，5月女性69歲第33頁,共84頁，星期六，2024年，5月治療目的

減輕和消除疼痛矯正畸形恢復和維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量第34頁,共84頁，星期六，2024年，5月治療方法

保守治療非藥物治療藥物治療手術(shù)治療第35頁,共84頁，星期六，2024年，5月非藥物治療

教育理療減少負荷體療矯形鞋墊或支具第36頁,共84頁，星期六，2024年，5月教育

病因分析 （體重職業(yè)運動方式）自然病程及危害治療規(guī)劃與預后社會心理第37頁,共84頁，星期六，2024年，5月

理療

適合中度病變

保持關(guān)節(jié)活動度增強關(guān)節(jié)周圍肌肉張力增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加關(guān)節(jié)生物力學性能減少負荷減輕疼痛與僵硬第38頁,共84頁，星期六，2024年，5月

減少負荷

減少活動頻率時間

減肥手杖

體療

水中運動

支具輔助治療第39頁,共84頁，星期六，2024年，5月藥物治療

口服藥物外用藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射第40頁,共84頁，星期六，2024年，5月藥物選擇原則

病情

炎癥不明顯

鎮(zhèn)痛為主

炎癥明顯

消炎為主

安全性有效性毒性第41頁,共84頁，星期六，2024年，5月金字塔模式（新）手術(shù)改善病情藥物透明質(zhì)酸、類固醇昔布類或NSAIDs+米索前列醇教育減肥鍛練理療對乙酰氨基酚第42頁,共84頁，星期六，2024年，5月藥物分類

控制癥狀類藥物

解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥(NSAIDs)+米索前列醇/質(zhì)子泵抑制劑選擇性COX-2抑制劑皮質(zhì)類固醇類透明質(zhì)酸

改善病情類藥物氨基葡萄糖雙醋瑞因第43頁,共84頁，星期六，2024年，5月

美國風濕病學會推薦

對乙酰氨基酚

是骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛的首選藥物第44頁,共84頁，星期六，2024年，5月非甾體抗炎藥Non-SteroidAnti-InflammationDrug(s)NSAID(S)第45頁,共84頁，星期六，2024年，5月NSAIDs對COX的選擇性和分類

分類藥品COX-1傾向性抑制劑小劑量阿司匹林COX非特異性抑制劑吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬COX-2傾向性抑制劑美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮COX-2特異性抑制劑塞來昔布、羅非昔布

分類藥品COX非特異性抑制劑(傳統(tǒng)NSAID)布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬COX-2抑制劑塞來昔布1997年第一屆國際COX-2研討會VaneJRet.NomenclatureforCOX-2inhibitors.Lancet,2000,356:1373-4第46頁,共84頁，星期六，2024年，5月NSAID的作用機制病因細胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素發(fā)熱、炎癥、疼痛環(huán)氧化酶NSAID抑制第47頁,共84頁，星期六，2024年，5月鎮(zhèn)痛治療的誤區(qū)口服鎮(zhèn)痛藥為主忽視外用鎮(zhèn)痛藥同類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用（NSAIDs聯(lián)用）

增加毒性作用卻不增加療效長期使用鎮(zhèn)痛藥忽視不良反應第48頁,共84頁，星期六，2024年，5月骨關(guān)節(jié)炎止痛治療流程骨關(guān)節(jié)炎輕中度疼痛重度疼痛外用NSAIDs*外用+口服NSAIDs局部組織高濃度血藥濃度低不經(jīng)胃腸道代謝沒有胃腸道，心血管副作用DavidGrace.etal.TheJournalofRheumatology1999,26(12):2659-2663強效安全+*特別是單關(guān)節(jié)，急性發(fā)作期第49頁,共84頁，星期六，2024年，5月

口服改善病情藥物——氨基葡萄糖硫酸軟骨素雙醋瑞因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射——糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸其他藥物治療第50頁,共84頁，星期六，2024年，5月外

科

治

療

關(guān)節(jié)鏡截骨術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)第51頁,共84頁，星期六，2024年，5月手術(shù)治療適應證

正規(guī)保守治療無效癥狀不緩解功能障礙持續(xù)進展第52頁,共84頁，星期六，2024年，5月手

術(shù)

方

式

關(guān)節(jié)鏡發(fā)病短力線正常 軟骨破壞不重

截骨 年輕肥胖內(nèi)/外翻畸形 對側(cè)關(guān)節(jié)間隙正常

置換畸形明確功能障礙

X線關(guān)節(jié)損壞 原發(fā)OA者≧60歲膝第53頁,共84頁，星期六，2024年，5月關(guān)節(jié)鏡

幫助診斷滑膜切除游離體摘除關(guān)節(jié)面清理關(guān)節(jié)腔沖洗第54頁,共84頁，星期六，2024年，5月新探索：軟骨移植

提供完整的軟骨基質(zhì)和軟骨細胞修復軟骨下骨保持關(guān)節(jié)的外形分類自體軟骨移植同種異體軟骨移植第55頁,共84頁，星期六，2024年，5月

第56頁,共84頁，星期六，2024年，5月軟骨移植受區(qū)

軟骨移植供區(qū)第57頁,共84頁，星期六，2024年，5月自體軟骨細胞移植步驟圖第58頁,共84頁，星期六，2024年，5月自體軟骨細胞+

骨膜移植第59頁,共84頁，星期六，2024年，5月自體成熟軟骨細胞構(gòu)建組織工程軟骨修復軟骨缺損第60頁,共84頁，星期六，2024年，5月修復組織內(nèi)有移植細胞存活（熒光雙染技術(shù)）第61頁,共84頁，星期六，2024年，5月軟骨組織工程臨床應用研究——關(guān)節(jié)軟骨退變的研究第62頁,共84頁，星期六，2024年，5月DBM/BMP修復全層關(guān)節(jié)軟骨缺損的實驗研究第63頁,共84頁，星期六，2024年，5月國內(nèi)以幾丁質(zhì)為載體體外構(gòu)造組織工程軟骨塊第64頁,共84頁，星期六，2024年，5月治療趨勢組織移植細胞移植組織工程第65頁,共84頁，星期六，2024年，5月截骨（糾正力線）

內(nèi)翻—高位脛骨截骨（HTO）外翻—股骨髁上截骨第66頁,共84頁，星期六，2024年，5月截骨手術(shù)指征：伴有內(nèi)外翻畸形的單間室骨關(guān)節(jié)炎<55歲ROM：屈曲>90°屈曲畸形<15°膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好第67頁,共84頁，星期六，2024年，5月截骨手術(shù)禁忌證：類風濕關(guān)節(jié)炎等炎性關(guān)節(jié)病變肥胖關(guān)節(jié)活動度差嚴重屈曲畸形嚴重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)第68頁,共84頁，星期六，2024年，5月脛骨高位截骨（HTO）第69頁,共84頁，星期六，2024年，5月長期隨訪結(jié)果Naudie等：85例106個HTO>10年隨訪手術(shù)成功率：5年73%10年51%15年39%20年30%失敗因素：>50歲多間室病變ROM差力線糾正不理想骨愈合不良第70頁,共84頁，星期六，2024年，5月單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第71頁,共84頁，星期六，2024年，5月單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征：單間室骨關(guān)節(jié)炎前后交叉韌帶功能良好ROM：屈曲>90°屈曲畸形≤10°內(nèi)翻<10°外翻<15°且可被動糾正第72頁,共84頁，星期六，2024年，5月單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)禁忌癥：類風濕關(guān)節(jié)炎等累及多間室的炎性關(guān)節(jié)病變肥胖關(guān)節(jié)活動度差屈曲畸形>10°膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定第73頁,共84頁，星期六，2024年，5月長期隨訪結(jié)果第74頁,共84頁，星期六，2024年，5月長期隨訪結(jié)果隨訪時間：10~15年例數(shù)：42~2326例失訪率：0~（49/207）假體存留率：10年70%~98%