護(hù)理質(zhì)控手冊(cè)

護(hù)理質(zhì)控手冊(cè)

泗陽縣穿城醫(yī)院

（2015年）

護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、

監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。

2、制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

3、制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析及信息反饋、整

改措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長(zhǎng)考核重點(diǎn)，并與科室績(jī)效掛鉤。

4、每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。

5、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄：

(1)、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率290九

(2)、實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)和疑難病人

作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。

(3)、危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率》

90%o

(4)、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100九

(5)、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《江蘇省護(hù)理文件書寫規(guī)范(試

行)》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率＞90%。

(6)、堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基”(基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能)、“三嚴(yán)”

(嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度)培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。

(7)、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

(8)、完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

6、建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告制度、投訴管理制

度等。

7、建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果

評(píng)價(jià)。每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過

程中。

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)

一、護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理合格率》95%

危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率＞95%

病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度三95%

健康教育覆蓋率100%

護(hù)理文書書寫合格率＞95%

一人一針一管執(zhí)行率100%

醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率W0.5%

年壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡例外）

新護(hù)士上崗崗前培訓(xùn)率100%；在職護(hù)士繼續(xù)教育覆蓋率100%

護(hù)理技術(shù)操作合格率295%

護(hù)理人員三基考核合格率295%

急救物品完好率100%

注射器、輸液（血）器等一次性物品用后處置合格率100%

年護(hù)理工作計(jì)劃達(dá)標(biāo)率＞95%

二、醫(yī)院感染

醫(yī)院感染率W5%

醫(yī)院感染現(xiàn)患率W8%

醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率三96%

醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%

醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

治療性抗菌素使用的標(biāo)本送檢率大于30%

醫(yī)療廢物處置率100%

醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告時(shí)間W24h

科室質(zhì)控人員基本信息及分工

崗位

姓名學(xué)歷技術(shù)職稱質(zhì)控分工備注

層級(jí)

2015年護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃

【可粘貼】

01月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

未

基本完

質(zhì)控周安排責(zé)任人完成

完康成

笫一周

第二周

第三周

第四周

月

質(zhì)

控

小

結(jié)

01月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

檢查價(jià)

日期檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)期

者

01月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

價(jià)

檢查檢查項(xiàng)目整改措施效果評(píng)價(jià)期

日期者存在問題原因分析

01月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容:

記錄人：

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

10

02月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完慶成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

質(zhì)

控

小

結(jié)

11

02月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

價(jià)

檢查檢查項(xiàng)目整改措施效果評(píng)價(jià)期

日期者存在問題原因分析

12

02月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

價(jià)

檢查檢查項(xiàng)目整改措施效果評(píng)價(jià)期

日期者存在問題原因分析

13

02月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容:

記錄人：

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

14

03月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

基

本未完

完

質(zhì)控周安排責(zé)任人成成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

質(zhì)

控

小

結(jié)

15

03月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

評(píng)價(jià)日

日期檢查者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期

16

03月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

價(jià)

評(píng)

日期檢查者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)日期

17

03月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容:

記錄人：

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

18

04月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完慶成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

質(zhì)

控

小

結(jié)

19

04月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

20

04月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

21

04月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容:

記錄人：

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

22

05月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完慶成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

質(zhì)

控

小

結(jié)

23

05月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

24

05月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

25

05月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容:

記錄人：

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

26

06月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完慶成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

質(zhì)

控

小

結(jié)

27

06月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

28

06月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

29

06月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容:

記錄人：

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

30

07月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完慶成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

質(zhì)

控

小

結(jié)

31

07月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

32

07月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

33

07月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容:

記錄人：

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

34

08月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完慶成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

質(zhì)

控

小

結(jié)

35

08月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

36

08月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

37

08月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容:

記錄人：

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

38

09月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完慶成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

質(zhì)

控

小

結(jié)

39

09月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

40

09月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

41

09月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容:

記錄人：

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

42

10月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完慶成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

質(zhì)

控

小

結(jié)

43

10月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

44

10月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

45

10月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄

時(shí)間：20年月日時(shí)

地點(diǎn)：

主持：

參加人員簽名：___________________________________________

內(nèi)容:

記錄人：

（注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。）

46

11月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排

月

工

作

重

點(diǎn)

責(zé)任基本未完

質(zhì)控周安排完成

人完慶成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

質(zhì)

控

小

結(jié)

47

11月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期

48

11月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析

日檢查評(píng)價(jià)

檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)

期者日期